FORMAT C 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN: JANUARI 2013

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU KABUPATEN : BREBES

PROPINSI : JAWA TENGAH

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI FINAL
Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK Rubella Bukan
Berapa kali tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+) Epid Klinis lab (+) camp/rubl

NIHIL

Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudradjat

NIP.19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: FEBRUARI 2013

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU KABUPATEN

PROPINSI

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI F
Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
Berapa kali tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl
 FO
LAPORAN
BULAN

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

N
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: MARET 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl
 FO
LAPORAN
Bula

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan April 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
Bula

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan Mei 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
Bula

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan Juni 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
Bula

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan Juli 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
Bulan

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan Agustus 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan September 2013

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU KABUPATEN : BREBES

PROPINSI : JAWA TENGAH

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI FINAL
Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK Rubella Bukan
Berapa kali tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+) Epid Klinis lab (+) camp/rubl

NIHIL

Mengetahui, Pelaksana Program

Kepala Puskesmas Bumiayu

HJ. Nurhatipah, AMK

dr. Atjep Sudrajat NIP. 19790305 201001 2 018
NIP. 19540320 198301 1 003
 FO
LAPORAN
BULAN D

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN DESEMBER 2013

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
BULAN

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN JANUARI 2014

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. Nurhatipah, AM
NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. Nurhatipah, AMK

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
BULAN

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN FEBRUARI 2014

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. NURHATIPAH, S.
NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. NURHATIPAH, S.K EP

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
BULAN

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN MARET 2014

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. NURHATIPAH, S.
NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. NURHATIPAH, S.K EP

NIP. 19790305 201001 2 018
 FO
LAPORAN
BULA

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P SEBELUM SAKIT
Berapa kali

NI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Atjep Sudrajat

NIP. 19540320 198301 1 003
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN APRIL 2014

KABUPATEN
PROPINSI

VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLAS

BELUM SAKIT TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+)

NIHIL

Pelaksana Progra

HJ. NURHATIPAH, S.
NIP. 19790305 201001
KABUPATEN : BREBES
: JAWA TENGAH

KLASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
Epid Klinis lab (+) camp/rubl

Pelaksana Program

HJ. NURHATIPAH, S.K EP

NIP. 19790305 201001 2 018
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN JANUARI 2022

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU KABUPATEN : BREBES

PROPINSI : JAWA TENGAH

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI FINAL
Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P Sebelum Sakit TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK Rubella Bukan
Berapa kali tdk/tidak tahu DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+) Epid Klinis lab (+) camp/rubl

NIHIL

Mengetahui, Bumiayu, 9 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bumiayu Pelaksana Program

dr. H. Ali Budiarto,MM Maftucha,S.Kep

NIP. 19721003 201001 1 005 NIP. 19731111 201409 2 001
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN FEBRUARI 2016

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU KABUPATEN : BREBES

PROPINSI : JAWA TENGAH

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI FINAL
Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P Sebelum Sakit TIMBUL SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK Rubella Bukan
Berapa kalitdk/tidak t DEMAM RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+) Epid Klinis lab (+) camp/rubl

NIHIL
Mengetahui, Bumiayu, 9 Maret 2016
Kepala Puskesmas Bumiayu Pelaksana Program

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso Maftuha,Amk

NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19731111 201409 2 001
 FORMAT C
LAPORAN KASUS
BULAN MARE

PUSKESMAS KEC. BUMIAYU

NO.EPID NAMA NAMA Alamat Lengkap UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK TANGGAL

Kasus/KLB ANAK ORANG TUA (Desa/RT/RW L P Sebelum Sakit TIMBUL
Berapa kalitdk/tidak t DEMAM

NIHI
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso

NIP. 19610923 198901 1 001
 FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN MARET 2016

KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH

TANGGAL TGL DIAMBIL HASIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI FINAL

SPESIMEN SPESIMEN VIT A AKHIR CAMPAK
RUSH DARAH URIN DARAH URIN Y/T (H/M) Lab (+) Epid Klinis

NIHIL
Bumiayu, 9 April 2016
Pelaksana Program

Maftuha,Amk
NIP. 19731111 201409 2 001
 : JAWA TENGAH

ASIFIKASI FINAL
Rubella Bukan
lab (+) camp/rubl

2016
gram

mk
409 2 001