LIST PENDERITA AFP

LAMPIRAN 11.1
FP-L :
KABUPATEN : LUWU TAHUN :
PUSKESMAS : LAROMPONG BULAN :
TANGGAL TANGGAL
DOSIS
NAMA UMUR PENGAMBILAN IMUNISASI HASIL PEMERIKSAAN
NOMOR EPID PENGIRIMAN PENERIMAAN
PENDERITA LAPORAN SPECIMEN KUNJUNGAN 60 POLIO DI LABORATORIUM
ALAMAT PELACAKAN SPECIMEN KE HASIL DARI
DITERIMA HARI DAPAT LABORATORIUM LABORATORIUM
L P I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui Larompong,
Kepala Puskesmas Larompong Pengelola AFP Puskesmas

REZKI WAHYUDI NUR,S.Kep,Ns Pebrihana Samara,SKM

NIP. 19791225 200701 1 032 NIP.19880220 201903 2 002
 FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN

Kabupaten : Luwu
Provinsi : Sulawesi Selatan

Vaksin campak Tgl Diambil

Umur / sex Tgl Timbul Hasil Specimen Klasifikasi Final
sebelum sakit Specimen
Diberi Keadaan
No.Epid Alamat Lengkap
Nama Anak Nama orang tua Vit.A akhir
Kasus (Desa/RT/RW)
(Y/T) (H/M) Campak Bukan
Brp Tidak / Rubella
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Camp/
kali Tidak tahu Lab Lab (+)
Epid Klinis Rub
(+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl s/d

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Larompong,
Kolom 17 : H= Hidup, M= Mati Kepala Puskesmas Larompong Pengelola Campak Puskesmas
: Klasifikasi Final Diisi oleh kabupaten

REZKI WAHYUDI NUR,S.Kep,Ns Pebrihana Samara,SKM

NIP. 19791225 200701 1 032 NIP.19880220 201903 2 002
 LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI DIPTHERI

BULAN :
PUSKESMAS : LAROMPONG TAHUN : 2022
KABUPATEN : LUWU
JUMLAH KASUS DIPTHERI
< 1 TH 1-4 TH 10 - 14 TH > 15 TH TOTAL

Meninggal
No DESA / PUSTU

Vaksinasi
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi
Total Kasus

Total Kasus

Total Kasus

Total Kasus

Total
TOTAL

Mengetahui Larompong,
Kepala Puskesmas Larompong Pengelola Surv. Integrasi Diptheri Puskesmas

REZKI WAHYUDI NUR,S.Kep,Ns Pebrihana Samara,SKM

NIP. 19791225 200701 1 032 NIP.19880220 201903 2 002