Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp
a b c d e f g h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)
i j k l m n
Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Periode
Nama petugas
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :
a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
Jumlah Logistik yang digunakan
o p q r s t
4 5 4 5 7 3
4 5 4 5 7 3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten/Kota:
a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :
a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3