FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak = 0) Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
(L/P) DPT-HB-
Tidak=0) OPV IPV dimasukkan sebagai cakupan
Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
 48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Total Total
No Posyandu/Pos layanan OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
BIAN lainnya
Campak Campak Cakupan
Jlh Jlh Di Jlh Jlh Di Jlh Jlh Di Jlh Jlh Di Jlh Jlh Di Jlh Jlh Di Jumlah Jumlah diimunisasi Rubella Rubella
% % % % % % %
Sasaran Imunisasi Sasaran Imunisasi Sasaran Imunisasi Sasaran Imunisasi Sasaran Imunisasi Sasaran Imunisasi sasaran
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
11 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
12 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
13 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
14 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
15 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
16 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
17 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Gorontalo Tanggal :
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Puskesmas :
Isilah Kolom yang berwarna kuning!
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jlh Di Jlh Vial Jlh Di Jlh Vial Jlh Di Jlh Vial Jlh Di Jlh Vial ADS 0,5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 5 ML
Imunisasi Digunakan Imunisasi Digunakan Imunisasi Digunakan Imunisasi Digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan