FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 3 3 16 3 3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : BASO Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 TK
TK AL KHAIRAT
ASUHAN BUNDAKUBANG
KOTO TINGGI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 8 5 62.5% 14 3 21.4% 0.0% 22 8 36.4%
2 TK
PIPIK NAG. KOTO
PERMATA TINGGI
BUNDA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 8 0 0.0% 11 3 27.3% 0.0% 19 3 15.8%
3 TABEK PANJANG
TK MUTIARA BUNDA KT 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 6 2 33.3% 14 3 21.4% 0.0% 20 5 25.0%
4 BARU
PAUD FASTABIQUL 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 6 2 33.3% 13 5 38.5% 0.0% 19 7 36.8%
5 KHAIRAT 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 18 2 11.1% 0.0% 0.0% 18 2 11.1%
6 PAUD NUSA INDAH SALO 0.0% 0.0% 0.0% 2 0 0.0% 15 0 0.0% 6 0 0.0% 0.0% 23 0 0.0%
7 TK PEMBINA BASO 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 56 6 10.7% 33 2 6.1% 0.0% 89 8 9.0%
8 TK KASIH
BASO IBU SUNGAI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 59 8 13.6% 27 2 7.4% 0.0% 86 10 11.6%
9 SARIAK 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 12 5 41.7% 3 2 66.7% 0.0% 15 7 46.7%
10 TK IKAN SAKTI S. JANIAH 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 6 1 16.7% 17 1 5.9% 0.0% 23 2 8.7%
11 SD 02 Koto Baru 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 113 86 76.1% 17 2 11.8% 130 88 67.7%
12 SD 18 Kubang Pipik 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 109 53 48.6% 52 21 40.4% 161 74 46.0%
13 SD 11 KOTO GADANG 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 68 16 23.5% 23 3 13.0% 91 19 20.9%
14 SD 22 KOTO GADANG 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 107 42 39.3% 51 7 13.7% 158 49 31.0%
15 SD 01 Baringin Anam 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 210 74 35.2% 91 7 7.7% 301 81 26.9%
16 SD 20 Tabek Panjang 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 44 7 15.9% 29 4 13.8% 73 11 15.1%
17 SD 08 Tabek Panjang 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 73 29 39.7% 35 4 11.4% 108 33 30.6%
18 SD 17 Sungai Janiah 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 58 39 67.2% 28 8 28.6% 86 47 54.7%
19 SD 10 Kubang Pipik 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 62 25 40.3% 27 17 63.0% 89 42 47.2%
20 SD 27 Ladang Hutan 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 46 27 58.7% 20 5 25.0% 66 32 48.5%
21 SD 13 Sungai Sariak 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 116 71 61.2% 40 18 45.0% 156 89 57.1%
22 SD 09 Sungai Cubadak 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 124 36 29.0% 44 1 2.3% 168 37 22.0%
23 SD 24 Sungai Cubadak 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 107 31 29.0% 21 0 0.0% 128 31 24.2%
24 SD 14 Salo 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 107 19 17.8% 0.0% 107 19 17.8%
25 SD 12 Koto Tinggi 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 117 0.0% 0.0% 117 0 0.0%
26 SMP 1 Baso 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 250 46 18.4% 250 46 18.4%
27 SMP 2 Baso 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 22 19 86.4% 22 19 86.4%
28 SMP 4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 80 65 81.3% 80 65 81.3%
29 MTs Kubang Pipik 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 22 12 54.5% 22 12 54.5%
30 Ponpes 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 316 137 43.4% 316 137 43.4%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 0 0.0% 194 31 16.0% 1599 576 36.0% 1168 376 32.2% 2963 983 33.2%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :25-05-2022
Kabupaten/Kota :

Puskesmas : BASO

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
diimunis Vial IP diimunis Vial IP diimunis Vial IP diimunis Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
digunak digunak digunak digunak ML ML Box Marker
asi asi asi asi
an an an an
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 TK ASUHAN BUNDA KOTO ### ### ### 8 1 8 1 8 1 1
TK AL KHAIRAT KUBANG
2 TINGGI
PIPIK NAG. KOTO TINGGI ### ### ### 3 1 3 1 3 1 1
3 TK PERMATA BUNDA TABEK PANJANG ### ### ### 5 1 5 1 5 1 1
TK MUTIARA BUNDA KT
4 BARU ### ### ### 7 1 7 1 8 1 1
PAUD FASTABIQUL KHAIRAT
5 ### ### ### 2 1 2 1 3 1 1
6 PAUD NUSA INDAH SALO ### ### ### 0 0 ### 0 0 0
7 TK PEMBINA BASO ### ### ### 8 1 8 1 8 1 1
8 TK BASO ### ### ### 10 2 5 2 10 2 1
TK KASIH IBU SUNGAI SARIAK
9 ### ### ### 7 1 7 1 7 1 1
10 TK IKAN SAKTI S. JANIAH ### ### ### 3 1 3 1 3 1 1
11 SD 02 Koto Baru ### ### ### 88 9 9.7778 9 0 88 9 1
12 SD 18 Kubang Pipik ### ### ### 84 9 9.3333 9 0 84 9 1
13 SD 11 KOTO GADANG ### ### ### 19 2 9.5 2 0 19 2 1
14 SD 22 KOTO GADANG ### ### ### 47 5 9.4 5 0 47 5 1
15 SD 01 Baringin Anam ### ### ### 81 9 9 9 0 81 9 2
16 SD 20 Tabek Panjang ### ### ### 11 2 5.5 2 0 11 2 1
17 SD 08 Tabek Panjang ### ### ### 33 4 8.25 4 0 33 4 1
18 SD 17 Sungai Janiah ### ### ### 47 5 9.4 5 0 47 5 1
19 SD 10 Kubang Pipik ### ### ### 42 5 8.4 5 0 42 5 1
20 SD 27 Ladang Hutan ### ### ### 32 4 8 4 0 32 4 1
21 SD 13 Sungai Sariak ### ### ### 89 9 9.8889 9 0 89 9 1
22 SD 09 Sungai Cubadak ### ### ### 37 4 9.25 4 0 37 4 1
23 SD 24 Sungai Cubadak ### ### ### 32 4 8 4 0 32 4 1
24 SD 14 Salo ### ### ### 19 3 6.3333 3 0 19 3 1
25 SD 12 Koto Tinggi ### ### ### ###
26 SMP 1 Baso ### ### ### 46 5 9.2 5 0 46 5 1
27 SMP 2 Baso ### ### ### 19 2 9.5 2 0 19 2 1
28 SMP 4 Baso ### ### ### 65 7 9.2857 7 0 65 7 1
29 MTs Kubang Pipik ### ### ### 15 2 7.5 2 0 15 2 1
30 Ponpes ### ### ### 137 15 9.1333 15 0 137 15 2
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 996 115 8.6609 115 0 998 115 30 0
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan