FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : DALAM GEDUNG Nama petugas :

Desa/kelurahan : PUSKESMAS Puskesmas :
Tanggal : MERAL Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 M.masruri 3/20/2020 2 Laki laki Nurfadilla kp Harapan 81270047666 2102052003200000 1 0 0 0
2 M.Naveed 5/19/2021 10 bulan Laki laki Farida Parit benut 83157205422 2102041905210000 1 0 0 0
3 putri nursafira 1/17/2017 5 perempuan nirwati Baran barat 1 0 0 0
4 Hanifa humaira ramadani m 5/3/2021 1 perempuan anisA Sungai raya 81365947188 1 0 0 0
5 Khairunisa azizah 7/29/2021 1 perempuan versia Parit benut 83185291618 1 0 0 0
6 Adira nurazahra 6/2/2018 4 perempuan Rajana Sungai pasir 1 0 0 0
7 Revalina 8/7/2021 1 perempuan Syahdewi Baran 1 1 0 0 0
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 0 0 0 1 1 0 7 1 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : FLAMBOYAN Nama petugas :
Desa/kelurahan : MERAL KOTA Puskesmas :
Tanggal : 18 MEI 2022 Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f h i j k l m n
1 M.Ikhwan al ikram 7/8/2016 6 laki laki Siti Rahmah,ST Meral Kota 1271090807160000 1 0 0 0
2 Hanan al khafi 4/15/2020 2 laki laki Siti Rahmah,ST Meral Kota 127191504200002 1 0 0 0
3 Zafran maliq adha 8/6/2020 2 laki laki Nurdiana jl,R.Osman Kp.Bukit 2171120608200000 1 0 0 0
4 Sekar ramadhan syafitri 8/22/2011 11 Perempuan Tri sumarsih Kp Padi meral 2102046208110000 1 0 0 0
5 qisya tabina fitri 3/20/2016 6 Perempuan Sely marselina,S.pd Kp Padi meral 2102046003180000 1 0 0 0
6 hayfal tritya pradipta 7/31/2019 3 laki laki indung asvita permatasari Kp Padi meral 2102043107190000 1 0 0 0
7 Haykal aditya pratama 7/21/2014 8 laki laki indung asvita permatasari Kp Padi meral 2102042107140000 1 0 0 0
8 jihan silmi azzahra 10/19/2016 6 Perempuan Fitriyanti nazarina Kp Padi meral 2102045910160000 1 0 0 0
9 yahya asari 11/13/2017 5 laki laki rossi Kp Padi meral 2102041311170000 1 0 0 0
10 misya nur kurnia 5/7/2021 1 Perempuan wiwik normaningsih Meral Kota 210204470210004 1 0 0 0
11 raka nugraha rangkuti 4/22/2017 5 laki laki siska miluni Kp Padi meral 2102042204170000 1 0 0 0
12 Abdul aziz faeyza 9/22/2017 5 laki laki Mentari susanti Baran III Meral kota 2102042209170000 1 0 0 0
13 Yazid al mahdi poluan 5/6/2020 2 laki laki Mentari susanti Baran III Meral kota 2102040605200000 1 0 0 0
14 Muhamad alvino alfarezi 10/19/2018 4 laki laki nurita Kp Padi meral 2102041910180000 1 0 0 0
15 Aisyah adelia kanaya putri 4/4/2020 2 Perempuan fitriyani Kampung suka maju 2102104404200000 1 0 0 0
16 Mohd teguh qurniawan 3/21/2014 8 laki laki susanabela sartika Kp Padi meral 2102042103140000 1 0 0 0
17 Syakira Adilah 1/19/2014 8 Perempuan juliyarti Tebing 2102045901140000 1 0 0 0
18 Tesyalonika sandra 3/24/2011 11 Perempuan murniyanty Kampung suka jaya 2102046403110000 1 0 0 0
19 shafaia 11/21/2020 2 Perempuan agil seto aji komp BC 1 0 0 0
20 Hanan al khafi 4/15/2020 2 laki laki Hendrik komp BC 1 0 0 0
21 shanum 8/9/2021 9 bulan laki laki Ade irwansyah Kp Padi meral 1 0 0 0
22 Aisyah aprilia ramadhani 4/24/2021 13 bulan Perempuan sherdia ferdi Kp Padi meral 1 0 0 0
23 mikaila 11/7/2019 3 Perempuan ramadi Kp Padi meral 1 0 0 0
24 M.pramana putra 8/1/2021 9 bln laki laki Andi Meral Kota 1 0 0 0
25 Fahla 9/21/2018 4 laki laki feri Kp Padi meral 1 0 0 0
26 Fareq 6/13/2021 11 bulan laki laki feri Kp Padi meral 1 0 0 0
27 Adam al faris 5/29/2020 2 laki laki anwar.s Meral Kota 1 0 0 0
28 misya nur kurnia 5/7/2021 12 bulan Perempuan Andi kurniawan Meral Kota 1 0 0 0
29 Putri nur syaqila 4/8/2018 4 Perempuan M.Tanzil Kp Padi meral 1 0 0 0
30 Hayfa mikaila 4/10/2021 13 bulan Perempuan hartono Kp Padi meral 1 0 0 0
31 Rapasya 6/22/2021 11 bulan laki laki oki haryadi Kp Padi meral 1 0 0 0
32 M.Fatohrahman 4/30/2020 2 laki laki Abu bakar Kp Padi meral 1 0 0 0
33 M.alif mikail 5/17/2019 3 laki laki Wiyanto Kp Padi meral 1 0 0 0
34 Alwi 12/24/2017 5 laki laki Irma permata hati Kp Padi meral 1 0 0 0
35 Prasta 8-Mar 6 laki laki guntur Kp Padi meral 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 0 0 0 3 3 0 35 3 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :F Nama petugas :
Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
posy Flamboyan 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 29 29 100.0% 0 0 0.0% 6 6 100.0% 0 0 0.0% 35 35 100.0%
Dalam gedung 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7 100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 36 36 100.0% 0 0 0.0% 6 6 ### 0 0 0.0% 42 42 100.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : KEPRI Tanggal :
Kabupaten/Kota :
KARIMUN
Puskesmas : MERAL

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
POSY FLAMBOYAN 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 33 3 11 3 0 33 3 1 0
DALAM GEDUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 1 7 1 0 7.0% 1 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 40 4 10 4 0 33 4 1 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan