Anda di halaman 1dari 72

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU TAMAN JAYA Nama petugas ; RAHMI, DIANA, ADE DODI
Desa/kelurahan ; DUSUN NANGA TAMAN (NANGA YEN) Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal ; 11-JULI-2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
Campak mendapatkan dosis
Rubela kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka
Tidak=0) tetap dicatat namun tidak
OPV IPV DPT-HB- dimasukkan sebagai cakupan
Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
TN.ASOY GUNAWAN NY.EVA
1 WINDA ASEPTA PUTRI 12/4/2016 6 P SUMARNI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106084412160001 0
TN.ABANG BAKRI NY.SYARIFAH
2 JUMADI 16/092016 6 L AINI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081609160001 1
3 SIFANI 10/13/2016 6 P TN.HERI YANTO NY.SUMARNI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106085310160001 1
4 ZEN ERLANGGA 2/28/2016 6 L TN.URIT USMAN NY.YULIANA DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106084911160001 1
TN.MIRHAMSYAH NY.EMI
5 KAIFA 3/11/2016 6 P SARTIKA DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106085103160001 1
6 SALSABILA 3/22/2016 6 L NY.SAFEAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081610150001 0
7 M.AKAM 9/5/2016 5.10 L TN.AHMAD NY.HAMISAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106080509610001 1
8 ASITA 8/12/2017 5 P TN.SUPARDI NY.PERA WATI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106085208170001 1
9 JOSY FEBRIANTI 2/14/2017 5 P TN.JUMADI NY.SANTI NOVITA DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106085402170001 0
10 ALFIS AIRUL AZAM 4/12/2017 5 L TN.ROMI NY.MERI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081204170001 1
11 ANGGIA AKILA 8/3/2017 5 P TN.MUKHLIS NY. RABEYAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106084308170001 0
TN.HENDRI GUNAWAN.S
12 HERMANSYAH.S 9/23/2017 5 L NY.JUMINI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106212309170001 0
13 AULIA WATI MUKNI SAFITRI 2/5/2017 5 P TN. ISKANDAR NY.MARDIANA DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106084507170001 0
14 NOVITA ANGGRAINI 8/4/2017 5 P TN.JAMIL NY.JAMEYAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106082802160001 1
TN.ABAI SAHRI NY.NORA MILA
15 RAZAN M.IKHSAN 1/14/2017 5 L WATI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081401170001 1
16 LAILA SYAFITRI 11/13/2017 4.8 P TN.SAHARUL NY.SEPIAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106086203160001 1
17 ALYA SHAKILA 12/11/2017 4.5 P TN.ISKANDAR NY.KARMILA DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106085112170001 1
TN.SARDIKAS NY.RENI MULYA
18 DESKA REINHART ARMAGAN 12/3/2017 4.5 L SARI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106080312170002 0
19 ARYA PUTRA 9/12/2018 4 L TN.ADAN SUAPRDI NY.VERA WATI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 610608120980001 1
TN.SOFYAN HADI NY.TRI ASNI
20 MUHAMMAD AUZAN OKTARIAN 10/19/2018 4 L MUYATI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081910180001 1
21 AHMAD SABBELI 7/3/2018 4 L TN.YUSMAN NY.MASTINI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106080307160003 0
22 MUHAMMAD RAFA 1/31/2018 4 L TN.HALIDAT NY.SAFARIAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106083101180001 1
23 NOUREEN MIKAYLA 1/1/2020 2.5 P TN.HERMANSYAH NY.YUNI .S DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106084101200001 1
TN.AAN RISMA NY.ELA PERMATA
24 M.AKHTAR ALFARISQI 7/15/2020 2 L SARI DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081507200001 1
25 ANJANI 1/14/2021 1.5 P TN.ANJASMARA NY.RAHMAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 610608540121000 1
26 ADILA AFIFA 9/21/2021 10 P TN.MARKAN YANI NY.JAMALIAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106086109210001 1
27 ZAHIR IMRAN 5/21/2021 1.2 L TN.GUSMEN NY.UMI KALSUM DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106086105210001 0
28 SYAFIRA 3/23/2016 6 P TN. SAHADI NY. HAPSAH DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106086303160001 1
29 AGETA WINAJA 5/16/2019 3 P NY. RUSTINA DUSUN TAMAN JAYA 85346174212 6106081605190002 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 2 2 20 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU KARYA BAKTI Nama petugas M,Ridwan
Desa/kelurahan KELAKAR Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 15 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 RIKA EKA KARTIKA 06-09-2017 4 P SUBIAN KELAKAR 0821 5821 3312 6106082346170001 1
2 NUR AMALIA RAMADANI 09-06-2017 5 P JAMIL KELAKAR 085752523170 6106084906170002 1
3 M. REZA 07-09-2017 4 L AMIR MAHWAR KELAKAR 081350038217 6106087091700001 1
4 ARFAN AWWAB 01-08-2017 4 L DARUL RAHMAN KELAKAR 082150528430 6106080108170001 0
5 ALISA SALSABILA 30-10-2017 4 P SUHAIDI KELAKAR 082250715595 6106087010170001 1
6 M. AZRIEL FAHREZA 03-12-2017 5 L LAMBAS IHWAN KELAKAR 0
7 M. IDRIS 26-08-2017 4 L ADI USAMAN SAM KELAKAR 081257913883 6106082908170001 0
8 M. AKBAR 19-04-2018 4 L BAHARI KELAKAR 082148102702 6106081904180001 1
9 AL - FAHRI PUTRA 04-07-2018 4 L JULIADI KELAKAR 081256058741 6106080407180001 1
10 NUR YUMNA ARIFIN 09-03-2018 4 P ARIFIN KELAKAR 6106081519180001 0
11 BAQIATUS SOLIHAT 22-08-2018 4 P IBNU HAJAD KELAKAR 081296779090 0
12 RAFA FADILAH 07-09-2018 4 L REZA JANUARDI KELAKAR 082195431032 6106080505120001 1
13 M. KHAIRUL PRATAMA 23-01-2018 4 L YANTO HARDI KELAKAR 082253308407 6106080106130001 1
14 M. ZAKI 07-01-2020 3 L JALIL KELAKAR 081255838073 6106085701130001 1
15 ZIANISA BAHIRA 24-01-2020 3 P SAIFUDIN KELAKAR 085650898017 6106084207130001 1
16 FITRI SALWA 03-06-2020 3 P LIO KELAKAR 081257914392 6106086203140003 1
17 NAURA SEFTIANA 01-09-2020 1 P SUHAIDI KELAKAR 082250715595 6106084608140001 1
18 AMRULLAH. S 02-08-2020 1 L TARMIZI KELAKAR 082251808857 1
19 AFIFAH FITIA 06-03-2021 1 P KUSNADI KELAKAR 081528631477 1
20 MOA METANO AL MECAUMIL 23-05- 2021 1 L TOPAN BIMO KELAKAR 085822019541 1
21 MEZALUNA ATAYA 27-04-2019 4 P TOPAN BIMO KELAKAR 085822019541 610608670490001 1
22 WILDAN AL QODIR 02-10-2016 5 L M. SUNARJO KELAKAR 085750000646 6106082110160001 1
23 ISIANA EDITIAWATI 23-11-2015 6 P EDI KELAKAR 085752321915 6106086311150001 1
24 M. ADAM ZULFIKAR 13-11-2015 5 L LIO KELAKAR 081257914391 6106081308160001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 19 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu Permata Hati Nama petugas : Mardiati,reni,Agussalim
Desa/kelurahan : BUGANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 12 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 M.DHEFIN 9/10/2021 10 BLN P YULIANA Jujuk Permai 6106081009210001 1
2 JULI SAFATRI 7/10/2021 12 BLN L JAMILAH Jujuk Permai 6106085007210001 1
3 RAQI ZULHANAN 6/27/2021 13 BLN P NURINI Jujuk Permai 6106082706210001 1
4 FERLI PERMATA B 1/25/2021 18 BLN P BAYU FRILIZA Jujuk Permai 6106086501210001 1
5 EZAR FARUQ KHATTAB 1/15/2021 18 BLN P SITI AISYAH Jujuk Permai 6106081501210001 1
6 DAFA ALFARIZI 9/17/2020 22 BLN L TRI JULIANTI Jujuk Permai 6106081709200001 1
7 RADHIKA FAHLEVI 9/7/2020 22 BLN L MASNAH Jujuk Permai 6106080709200001 1
8 JUNIARDIN 6/14/2020 25 BLN L LINDA Jujuk Permai 6106081406200001 1
9 HAFIZ HERYANTO 6/13/2020 25 BLN L YANTI OLTA VIANI Jujuk Permai 6106081306200001 1
10 M.AL BAKRI 6/12/2020 25 BLN P NIA Jujuk Permai 6106081206200001 1
11 RAFFA QOWWY RABBANI 11/1/2019 32 BLN L RITA HARUSTIARTI Jujuk Permai 6106080111190001 1
12 NEYMA ALMAIRA 8/25/2019 35 BLN P UCI LESTARI Jujuk Permai 6106086508190001 1
13 ALFA REZEL NAQI RAFAN 6/3/2019 37 BLN P JAMILAH Jujuk Permai 6106080306190001 1
14 FARAS RAUFA 11/26/2019 32 BLN P ZULIASTUTI Jujuk Permai 6106082611190001 1
15 ARISHA ZAINA 1/9/2019 38 BLN L NILA KURNIAWATI Jujuk Permai 6106084901190001 1
16 ARKA PRADITYA A 6/19/2018 49 BLN L RITA HARUSTIARTI Jujuk Permai 6106081906180001 1
17 ASYRAF RAMADHAN 5/25/2018 50 BLN L SULI PARLINDA Jujuk Permai 6106082505180001 1
18 RIZKI MAULANA ALFATIH 8/11/2017 47 BLN L HAMISAH Jujuk Permai 6106081108170001 1
19 AHMAD AJI JULIANSYAH 7/10/2017 48 BLN P AISNAWATI Jujuk Permai 6106081007170001 1
20 YASMIN ARSILA AKBAR 7/3/2017 48 BLN L LUSIANA Jujuk Permai 6106084307170001 1
21 M.HAZAR 6/8/2017 49 BLN L SUSI SUSANTI Jujuk Permai 6106080806170001 1
22 AGAM PARSA 2/26/2017 55 BLN P YENI PURWANTI Jujuk Permai 6106082602170001 1
23 SITI ZAHRA 1/29/2017 56 BLN L KASMAWATI Jujuk Permai 6106086901170000 1
24 QUINEERA FARZANA 11/22/2016 68BLN P NURINI Jujuk Permai 6106086211160001 1
25 HUMAIRI JUMIYADI 4/6/2016 75 BLN L HENNY CEMPAKA Jujuk Permai 6106080604160001 1
26 FERNANDA DUTRA 4/2/2016 75 BLN P FERAWATI Jujuk Permai 6106084204160001 1
27 AULIA RAHMA DITA 2/26/2016 77 BLN P JAHARA Jujuk Permai 6106086602160001 1
28 RIANI MUTIA AZZAHRA 12/28/2015 79 BLN L ERNAWATI Jujuk Permai 6106086812150001 1
29 AQILA AISI MODESTY 11/28/2015 80 BLN L BAYU FRILIZA Jujuk Permai 6106086811150001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 3 3 29 3 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu BUDI MULYA Nama petugas : RENI,KHAIRIAH
Desa/kelurahan : BUGANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 12 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 NAZRA HILYA 8/12/2021 11 BLN P HELMUS SINAR MENGKATAU 6106080310210001 1
2 ABIZAR ALFARIZKI 7/26/2021 12 BLN L AHYAN SINAR MENGKATAU 6106085609210001 1
3 ALESYA ALIFA HIBATILLAH 5/16/2021 14 BLN P ARDIANSYAH SINAR MENGKATAU 6106085509210001 1
4 VIRA RAMADHANI 4/27/2021 15 BLN P RAMUDI SINAR MENGKATAU 6106082306210001 1
5 ADILA BAHIRA 4/6/2021 15 BLN P SYAHYADI SINAR MENGKATAU 6106080806210001 1
6 ABDULLAH PASYA 4/13/2021 15 BLN L M.BAKRI SINAR MENGKATAU 6106215305210001 1
7 M.HAZZA RADITYA 3/8/2021 16 BLN L SAMSUDIN SINAR MENGKATAU 6106082503210001 1
8 HARSIL 1/18/2021 18 BLN L YASIRUN SINAR MENGKATAU 6106082103210001 1
9 AZAM RABIL KHALIF 10/26/2020 21 BLN L M.TAUFIK SINAR MENGKATAU 6106086003210002 1
10 KIARA ISNARI 12/29/2019 31 BLN P SUGIONO SINAR MENGKATAU 6106085903210001 1
11 M.FARHAN 9/18/2019 34 BLN L KAMALDIN SINAR MENGKATAU 6106081612200001 1
12 TAZKIA HUMAIRAH 9/17/2019 34 BLN P JUMADI SINAR MENGKATAU 6106084211200001 1
13 VANIA KEISYA 9/16/2019 34 BLN P ISMAIL SINAR MENGKATAU 6106082511200001 1
14 CAHAYA FITRI 6/5/2019 37 BLN P YUSUP SINAR MENGKATAU 6106086206200001 1
15 MUHAMMAD NURRAHMAN 6/2/2019 37 BLN L SYARKAWI SINAR MENGKATAU 6106082412190001 1
16 KHOIRUL FAJAR SHODIQ 3/30/2019 40 BLN L RUBIANTO SINAR MENGKATAU 6106085304190001 1
17 M.KENZI HAMIZAN 11/15/2018 44 BLN L DEDI HARYANTO SINAR MENGKATAU 6106086512180001 1
18 AHMAD ALFANDI 9/1/2018 47 BLN L M.IDRIS YUHDI SINAR MENGKATAU 6106085608180001 1
19 ZAINA WULANDARI 3/25/2018 53 BLN P AZIS SINAR MENGKATAU 6106084805180001 1
20 NAZRIL 12/8/2017 55 BLN L ROBI HANDOKO SINAR MENGKATAU 6106086204180001 1
21 MIFTAKHUL KHOIR 9/11/2017 58 BLN L KHAIRUL AMRI SINAR MENGKATAU 6106086701180001 0 STK TGL 12/08/2022
22 SHOFI SALSABILA 12/14/2017 55 BLN P KAMISO SINAR MENGKATAU 6106085211170001 1
23 OKY ALEXANDER 11/26/2017 54 BLN L RAMUDI SINAR MENGKATAU 6106085810170001 1
24 ABILA ASKADINA 9/4/2017 58 BLN P MULYADI SINAR MENGKATAU 6106080310210003 1
25 RIZKI MAHEPAL 5/18/2017 62 BLN L YURI MAHEPAL SINAR MENGKATAU 6106086608170001 1
26 AQILA LULU ISNAINI 3/16/2017 64 BLN P FREDI SAPUTRA SINAR MENGKATAU 6106085506170002 0 STK TGL 12/08/2022
27 BELVIANA 3/15/2017 64 BLN P ABDUL HADI SINAR MENGKATAU 6106084505170001 1
28 M.IBNU AMAR 8/7/2016 71 BLN L SUJARNO SINAR MENGKATAU 6106085202170001 0 STK TGL 12/08/2022
29 PUTRI KARINA 7/23/2016 72 BLN P ABU BAKAR SINAR MENGKATAU 6106080601170001 1
30 M.FEBRIAN 6/26/2016 73 BLN L M.BOBY SALMAN SINAR MENGKATAU 6106084201170001 1
31 MUHAMMAD REZA 4/26/2016 75 BLN L JAMIAN SINAR MENGKATAU 610608060911160001 1
32 SITI ASIAH 3/12/2016 76 BLN P ABDUL HAMID SINAR MENGKATAU 6106083010160001 1
33 NURSIHA ZIKIR 2/20/2016 77 BLN P YASIRUN SINAR MENGKATAU 6106084409160001 1
34 KHAIRAN FADALI 12/14/2015 79 BLN L ALEX SINAR MENGKATAU 6106086707160001 1
35 M.ALFA RAZKA 12/7/2015 79 BLN L M.TAUFIK SINAR MENGKATAU 6106084207160001 1
36 RASEL MARYAM 9/2/2015 82 BLN P HERMAN SINAR MENGKATAU 6106086203210001 1
37 JULIA 1/12/2016 79 BLN P UMI MUSLIMAH SINAR MENGKATAU 6106085201160002 1
38 BILQIS NUR'AINI 11/29/2018 44 BLN P RAHMAD MISLAHUDDIN SINAR MENGKATAU 6106086911180002 1
39 MIKAILA YASIRA 8/15/2017 59 BLN P MUNIRA DSN BEMBAN,NT 6106085508170001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 4 4 36 4 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu Mahakam Jaya Nama petugas : Mardiati,Reni,Agussalim
Desa/kelurahan : Bugang Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 12 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 SALMA 11/22/2020 20 BLN L RINAWATI Dsn Pengulu 6106086211200001 1
2 AMEERA NORA S 11/7/2020 20 BLN P AGUS S Dsn Pengulu 6106084711200001 1
3 M.AZRI QOWWY 8/3/2020 23 BLN P EVI ZULPA R Dsn Pengulu 6106080308200001 1
4 ANDRA ALFANI 6/25/2020 25 BLN L KARINA P Dsn Pengulu 6106082506200001 1
5 ANDINI SAPUTRI 8/23/2019 35 BLN L JAMILAH Dsn Pengulu 6106086308190001 1
6 SILMI MARZIA NUHA 8/13/2019 35 BLN P DAHLIA P.A Dsn Pengulu 6106085308190001 1
7 MUZAKI MUHAIMIN 5/1/2019 38 BLN L JULEHA Dsn Pengulu 6106080105190001 1
8 M.FIKRI 3/20/2019 40 BLN L MARDIATI Dsn Pengulu 6106082003190001 1
9 AFKA HAFIZ 9/25/2018 46 BLN P SAPUTRI D Dsn Pengulu 6106082509180001 1
10 RIZIQ ASHABI 8/16/2017 61 BLN P NURLAINI Dsn Pengulu 6106081608170001 1
11 BILQIS HUMAIROH 7/30/2017 60 BLN L KARTINI Dsn Pengulu 6106087007170001 1
12 NAILA 12/29/2016 67 BLN P EKA PUJI A Dsn Pengulu 6106086912160001 1
13 ADIRA AZZAHRA 9/18/2016 70 BLN L ASMAWATI Dsn Pengulu 6106085809160001 1
14 RANIA 7/11/2016 72 BLN P SALIASNI Dsn Pengulu 6106085107160001 1
15 MONDI SAPUTRA 7/8/2016 72 BLN L SAREPAH Dsn Pengulu 6106080807160001 1
16 SALMAN 5/16/2017 62 BLN L SURYANI Dsn Pengulu 6106081605170002 1
17 AISYAH RISKINA 7/3/2015 60 BLN L MARDIATI Dsn Pengulu 6106084803150001 1
18 ALEH ARYANTO 6/30/2016 71 BLN L SURTINAH Dsn Pengulu 6106083006160001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 18 2 1
Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu ADUNG JAYA Nama petugas : H.M.RIDWAN,RENI,JAMRES SILAWATI
Desa/kelurahan : Simpang Senara Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 11 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 MUHAMMAD ZAHFAHRI 6/6/2021 13 BLN L SAPRI ADUNG BARU 6106080606210001 1
2 SULTAN ALFAHRI 4/25/2021 15 BLN L ACHMAD ADUNG BARU 6106082504210001 1
3 BAIM AKBAR 7/8/2020 24 BLN L BAHTIAR ADUNG BARU 6106080807200002 1
4 M.ARSYA FATAHILLAH 6/18/2020 25 BLN L BAIDURI ADUNG BARU 6106081806200001 0 STK TGL 11/08/2022
5 NAUFAL ASPANDI 11/6/2020 20 BLN L SAHDAN ADUNG BARU 6106080611200001 0 STK TGL 11/08/2022
6 ASTI SEPTI 9/18/2020 22 BLN P TARMIZI ADUNG BARU 6106085809200001 1
7 MUHAMMAD ZAKI 6/17/2019 37 BLN L SAPRI ADUNG BARU 6106081706190001 1
8 JOVANKA VIONA 12/28/2018 28 BLN P MARWANSYAH ADUNG BARU 6106086812180001 1
9 FATIH ALFAREZI 12/12/2018 28 BLN L MAHYUDIN ADUNG BARU 6106081212180001 1
10 ASFA PUTRA 7/26/2018 48 BLN L PURWANTO HADI ADUNG BARU 6106082607180001 1
11 ZIAN RAMDHANI 5/7/2018 50 BLN P JOJON JUMADI ADUNG BARU 6106084705180001 0 STK TGL 11/08/2022
12 TANIA WINARNI 3/8/2018 52 BLN P M.JUMARI ADUNG BARU 6106084803180001 1
13 M.YUSRIL 9/16/2017 58 BLN L SULAIMAN ADUNG BARU 6106081609170001 1
14 ZAFIQ AKBAR 8/7/2017 59 BLN L RONI CHANDRA ADUNG BARU 6106080708170001 1
15 KHAIRUL IKHSAN 7/24/2017 60 BLN L SAIFUL BAHRI ADUNG BARU 6106082407170001 1
16 ZIDAN 11/22/2016 68 BLN L JUBAI ADUNG BARU 6106082211160001 1
17 WILDAN ABID ABIYYU 9/10/2016 72 BLN L DEDI WARDOYO ADUNG BARU 6106081009160001 1
18 BAKRI FADJRI ASHAR 5/23/2017 62 BLN L BAHTIAR ADUNG BARU 6106082305170001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 15 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu Salang Permai Nama petugas : H.M.RIDWAN,RENI JAMRESSILAWATI
Desa/kelurahan : Simpang Senara Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 11 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 M.ANDRA SYAPUTRA 10/3/2021 9 BULAN L ASPANDI IRAWAN MENSASAK UTARA 6106080310210001 1
2 AIZA HILYA 9/16/2021 10 BLN P HERI MENSASAK UTARA 6106085609210001 1
3 JOVANKA PUTRY FIRDAUS 9/15/2021 10 BLN P JONI MENSASAK UTARA 6106085509210001 1
4 JERIKO SAPUTRA 6/23/2021 13 BLN L JEKKI EFENDI MENSASAK UTARA 6106082306210001 1
5 SYAHRIAN HDAYAT 6/8/2021 13 BLN L SABARUDIN MENSASAK UTARA 6106080806210001 1
6 RESMA FIITRI ZAINA 5/13/2021 14 BLN P M.LUPI MENSASAK UTARA 6106215305210001 1
7 DHEFIN FIRDAUS 3/25/2021 16 BLN L DIMAS FIRDAUS MENSASAK SELATAN 6106082503210001 1
8 M.ADAM ALFATIH 3/21/2021 16 BLN L SAMSUL BAHARI MENSASAK UTARA 6106082103210001 1
9 SYAKILA ADRA RIFAYA 3/20/2021 16 BLN P DHIKI CHANDRA MENSASAK SELATAN 6106086003210002 1
10 ZORA ADELIA PUTRI 3/19/2021 16 BLN P HUSNIMANTO MENSASAK UTARA 6106085903210001 1
11 M.AIMAN ZAFRAN 12/16/2020 19 BLN L SAHRONI INDRA MENSASAK UTARA 6106081612200001 1
12 RAISA PUTRI 11/2/2020 20 BLN P ASKARIYADI MENSASAK UTARA 6106084211200001 1
13 AZFAR 11/25/2020 20 BLN L M.JUDIN MENSASAK UTARA 6106082511200001 1
14 NALA SALSABILA 6/22/2020 25 BLN P HERU MENSASAK UTARA 6106086206200001 1
15 ADIP AMINULLAH 12/24/2019 31 BLN L WALIDAD MENSASAK SELATAN 6106082412190001 1
16 AULIA RAHMA YUNIZA 4/13/2019 39 BLN P MUSTARI ABDULLAH MENSASAK UTARA 6106085304190001 1
17 DESTI MURNIA SARI 12/25/2018 43 BLN P SULAIMAN MENSASAK UTARA 6106086512180001 1
18 SYUHADA DZAKIA TALITA 8/16/2018 47 BLN P SUHAILI MENSASAK SELATAN 6106085608180001 1
19 NABILA SAPUTRI 5/8/2018 50 BLN P IBI HARYANTO MENSASAK SELATAN 6106084805180001 1
20 ADIFA KEISYA ZAHRA 4/22/2018 51 BLN P SAHARI MENSASAK UTARA 6106086204180001 1
21 RATIH HIDAYATI 1/27/2018 54 BLN P ASKARIYADI MENSASAK UTARA 6106086701180001 1
22 ABILA RESFAN ASKADINA 11/12/2017 56 BLN P UTIN SILPA NADIA.P MENSASAK SELATAN 6106085211170001 1
23 ARSY ALIPA 10/18/2017 57 BLN P ALIYUS MENSASAK SELATAN 6106085810170001 1
24 YASMIN NATASHA 10/18/2017 57 BLN P ALEXANDER MENSASAK UTARA 6106080310210003 1
25 DISYA 8/26/2017 59 BLN P AHMADIN MENSASAK SELATAN 6106086608170001 1
26 AQIRA AZZAHRA 6/15/2017 61 BLN P SUKARDI MENSASAK SELATAN 6106085506170002 1
27 DINDA AZELIA 5/5/2017 62 BLN P DEDI HARYANTO MENSASAK UTARA 6106084505170001 1
28 ZIYA PARTIKA 12/02/2017 65 BLN P IRAWAN SUTRA MENSASAK SELATAN 6106085202170001 1
29 MUHAMMAD ARSYAD 1/6/2017 66 BLN L DEWI RIA KUSTIA MENSASAK SELATAN 6106080601170001 1
30 NAZILA SYAIDATUL NAFISAH 1/2/2017 66 BLN P DAHLIA MENSASAK SELATAN 6106084201170001 1
31 DAFA ADZRIEL 11/9/2016 68 BLN L HENDRI MENSASAK UTARA 610608060911160001 1
32 M.ATHARIZ ALFA RIZQI 10/30/2016 69 BLN L SAMSUL BAHARI MENSASAK UTARA 6106083010160001 1
33 GHINA PUSPASARI 9/4/2016 70 BLN P SUSI FATMAWATI MENSASAK SELATAN 6106084409160001 1
34 ULFA LESTARI 8/27/2016 71 BLN P NURUL AISYAH MENSASAK UTARA 6106086707160001 1
35 AMARA KAILA MAHREEN 7/2/2016 72 BLN P M.DAFID MENSASAK UTARA 6106084207160001 1
36 ZAILA DEVINA 3/22/2021 16 BLN P NELL WAHYUNIY MENSASAK UTARA 6106086203210001 1
37 JASMADINA PUTRI 1/12/2018 54 BLN P WINDA LESTARI MENSASAK UTARA 6106085201180001 1
38 ADELIA SHAKILA AZAHRA 6/9/2021 13 BLN P KURNADI MENSASAK SELATAN 6106084906210001 1
39 AHMAD WIRATAMA 12/1/2016 73 BLN L HERNI ASTUTIK MENSASAK SELATAN 6106060112160001 1
40 M.DAFA 3/30/2016 82 BLN L GUSTI RANDA MENSASAK UTARA 6106083003160001 1
41 AHMAD DESKY RAULA 12/14/2015 85 BLN L COSSY SETIAWAN MENSASAK UTARA 6106081212150001 1
42 M.FAIZAL 12/12/2015 85 BLN L SOFIA,Sag MENSASAK SELATAN 6106081212150001 1
43 ARETHA ZAYIBA ALMIRA 5/20/2021 14 BLN P RIKKI PANGGABEAN MENSASAK SELATAN 6106080601170001 0 AKAN DISUNTIK BLN DEPAN
44 AUREL 1/16/2021 18 BLN P SALMA MENSASAK SELATAN 6106080601170001 0 DIKEG.POYD RUTIN.
45 AKBAR HANANSYAH 12/21/2020 19 BLN L DIANA MENSASAK UTARA 6106082112200001 1
46 VINNY GAZELA 8/22/2019 35 BLN P ENDANG HARYATI MENSASAK SELATAN 6106086208190001 1
47 FARAS ARSENO AKBAR 8/19/2019 35 BLN L NUNUNG MARYATI MENSASAK UTARA 6106081908190001 1
48 ERICK 8/16/2018 47 BLN L LINDA ERLINA MENSASAK SELATAN 6106081608180001 1
49 PUTRI 6/30/2018 49 BLN P NURLENA MENSASAK UTARA 6106087006180001 1
50 VANDI RAMDHAN 5/30/2018 50 BLN L EKA ESTINA MENSASAK UTARA 6106083005180001 1
51 ANANSYA ADRENA SYAILA 3/16/2018 52 BLN P LILIS SURYANI MENSASAK UTARA 6106085603180001 1
52 NAFISAH ANGGESTI 12/10/2017 55 BLN P RESTI RAHMAWATI MENSASAK SELATAN '6106085012170002 1
53 M.ZAKI AZZIKRA 9/26/2017 58 BLN L SURIYAH MENSASAK UTARA 6106082609170001 1
54 M.KEVIN 5/9/2017 62 BLN L SALMIYATI MENSASAK SELATAN 6106080905170001 1
55 NUR ZULFA 6/30/2017 61 BLN P PAIS SAMSUDIN MENSASAK UTARA 6106087006170001 1
56 CHERIA HARDILA ANANDA 3/23/2017 64 BLN P COSSY SETIAWAN MENSASAK SELATAN 6106086303170002 1
57 NAILA 12/8/2016 67 BLN P TIANAWATI MENSASAK SELATAN 6106084812160001 1
58 DENIS ABDUL RAHMAN 9/26/2016 70 BLN L ISON SILAWATI MENSASAK SELATAN 6106082609160001 1
59 WINATA PRATAMA 8/2/2016 71 BLN L YATI MENSASAK UTARA 6106080208160001 1
60 NAURA SYASA AMAROH 11/14/2015 80 BLN P RENI MULYANI MENSASAK SELATAN 6106085411150001 1
61 ANGGITA 10/30/2015 81 BLN P ERMAWATI MENSASAK SELATAN 6106087010150001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 6 6 59 6 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU KEMBANG SARI Nama petugas : H.M.RIDWAN,S.KEP,NS,IBU NUNINGIBU NANI AMD, KEP.
Desa/kelurahan : Tani Makmur Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 7 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AMAR .R.S 26-08-2021 13 L SRI LESTARI PARANG 26-08-2021 1
2 RAFKA 10-09-2020 19 L RADIAH KELIBANG 10-09-2020 1
3 ABDULLAH KHAIRUL AZAM 14-05-2021 1.1 L EKA FIRMANSYAH SENAI SELATAN 6106081405210001 1
4 EHLAS HABIANSAH 29-03-2021 1.3 L JALALUDIN SENAI UTARA 6106082903210001 1
5 ABDUL RAHMAN 04-02-2021 1.5 L ELPINGKI SENAI SELATAN 6106080402210001 1
6 RAIYAN 27-04-2019 39 L TOMI PUTUSSIBAU 27-04-2019 1
7 ALZA 8/6/2020 1.11 L M.IMRAN RAWI SENAI SELATAN 6106080608200001 1
8 M.RAMADAN 21-05-2020 2.1 L MULIADI SENAI SELATAN 6106081808190001 1
9 M.ZHYIDAN ALKAHFI 18-08-2019 1.11 L DIDIN SUPRIADI SENAI SELATAN 6106081808190001 1
10 BIMA 11-07-2019 2.11 L SENADI SENAI UTARA 6106081808180001 1
11 IHSANUL MUKTI 17-12-2018 3.7 L WAHYU SENAI UTARA 6106081712180002 1
12 FITRA OKTO GINTING 30-10-2018 3 ,7 L DULRANI SENAI SELATAN 6106083010180001 1
13 KASMAN 18-10-2018 3.9 L SUPAR YANTO SENAI SELATAN 6106080604180001 1
14 ABI ZINNURAIN 06-04-2018 4.3 L SAHRUL SENAI UTARA 6106080604180001 1
15 ALDY FIRMANSYAH 06-03-2018 4.4 L HERMAN SENAI SELATAN 6106081408250002 1
16 WANDRA SAPUTRA 27-12-2017 4.7 L SALEHAN SENAI SELATAN 085705576115 6106082712170001 1
17 FAUZAN AKMAL 21-07-2017 5 L ADI SUSANTO SENAI UTARA 085750335773 6106082107170001 1
18 MIRZA RAIZ AFHAM 02-05-2017 5.2 L IWAN SENAI UTARA 6106080205170001 1
19 ARBANI YAZIZ 26-03-2017 5.4 L HABIBI SENAI SELATAN 6106082603170001 1
20 ADIWA ZAHRATUL MAULA 05-08-2021 11 P HERU SENAI SELATAN 6106084508210001 1
21 KAYRA HASNA 09-05-2020 2 P TARMIZI SENAI UTARA 6106084905200001 1
22 AZIMA RANIA 15-04-2020 2.4 P JONI SENAI UTARA 15-04-2020 1
23 ADELIA PARANISA 01-04-2020 2.3 P EDI WINARDI SENAI SELATAN 6106084104200001 1
24 MEYSYA KHALIDA ORLIN 26-03-2020 2.3 P PELASMA SENDARJI SENAI SELATAN 26-03-2020 1
25 AURA DEWINA MARYAM 25-08-2018 3,10 P SUPANDI SENAI SELATAN 6106086508180001 1
26 AISAH PAINI 04-08-2018 3.11 P BAHTIAR SENAI UTARA 6106084408180001 1
27 TRIMUS AMANDA 27-08-2017 5.11 P MUS MULYADI SENAI SELATAN 27-08-2017 1
28 YULISKA KARTINA 30-07-2017 5 P HADARI SENAI SELATAN 6106087007170001 1
29 RAISA 19-06-2017 5.1 P USMAN SENAI UTARA 6106085906170001 1
30 FAHMI AL ZABIR 25-09-2016 5,10 L JAILANI SENAI UTARA 6106082509160001 1
31 LIDIYA FITRIAH 06-07-2016 6 P JUNAIDI SENAI SELATAN 6106084607160001 1
32 TORIK AL RAZAK 28-08-2016 5.9 L MAHIDIN SENAI UTARA 6106082808160001 1
33 NADYA SHOFWAH 31-07-2015 6.11 P JOKMANSAH SENAI SELATAN 6106087107150001 1
34 KHAIRUN NAJMI 12-04-2016 6.3 P SULAIMAN SENAI SELATAN 6106081204160001 1
35 ALESHA ZAHRA 06-10-2015 6.9 P ELFINKI SENAI SELATAN 6106084610150001 1
36 KHAIRURRAZIQIN TAMAM 28-09-2015 6.1 L TOMY RIFALDI SENAI SELATAN 6106012809150001 1
37 IRLANGGA SAPUTRA 11-05-2016 6.1 L M.IMRAN RAWI SENAI SELATAN 6106211105160001 1
38 HANIFA SHAKIRA 22-12-2015 6.6 P JELIYUS SENAI UTARA 6106086212150001 1
39 FAHRUL RAHMAN 03-03-2016 6.4 L SAMSUL BAHARI SENAI UTARA 6106083003160001 1
40 AMELIA ADISTI 18-02-2016 6.4 P JULIANTO SENAI SELATAN 6106085802160001 1
41 AYUNINDYA WIGI PUTRIA 14-01-2016 6.5 P SUGITO SENAI SELATAN 081545959844 6408045401160001 1
42 ABANG AHLAM ZULFADLI 17-09-2015 6,9 L ABANG SYAHRONI SENAI SELATAN 6106081709150001 1
43 SHAKILA RAHIMAH 12-08-2015 6.1 P JUMADI SENAI UTARA 6106085208150002 1 AKAN DISUNTIK BLN DEPAN
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 5 5 43 5 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu Agung Permai Nama petugas : Imelda, Dedi Ahmad, Elsi Jumarna
Desa/kelurahan : Desa Mentawit Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 08 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 M. AFFAN 8/10/2015 6,09 L ABDUL RAHMAN MENTAWIT 081253129251 6106081008150001 1
2 NURULMI PUJI ARIANI 18/10/2015 6,09 P HARMOKO MENTAWIT 081253129251 6106085810150001 1
3 KIARA CAHYANI PUTRI 10/11/2015 6,08 P BAHTIAR MENTAWIT 081253129251 6106085110150001 1
4 BAIHAQI 15/10/2015 6,09 L SURYALI MENTAWIT 081253129251 6106081510150001 0
5 M. FATTA 2/2/2016 6,07 L BAHARUN MENTAWIT 081253129251 6106080202160001 0
6 APRILIA PUTRI 21/04/2016 6,05 P HARTONO MENTAWIT 081253129251 6106086104160001 1
7 M. AL HABSI RAMADHAN 4/7/2016 6,00 L MARDIONO MENTAWIT 081253129251 6106080704160001 1
8 ADIBA HUMAIRA 4/8/2016 5,11 P HERMAN MENTAWIT 081253129251 6106084808160001 1
9 M. ARFIAN RIZKI 27/08/2016 5,11 L ARDIANSYAH MENTAWIT 081253129251 6106082708160001 0
10 ABDUL MUHAJIR 10/9/2016 5,10 L HAMIDI MENTAWIT 085651190871 6106009101680001 1
11 DEDI KURNIAWAN 27/12/2016 5,07 L RAMLI MENTAWIT 085651190871 6106082712160001 0
12 PUTRI NAJWA 13/03/2017 5,04 P MAIZIR ANWAR MENTAWIT 085651190871 6106085303170001 1
13 JUMAIL AKBAR 17/03/2017 5,04 L SAFARUDIN MENTAWIT 085651190871 6106081703170001 1
14 DZAKIYA ADIFA 20/03/2017 5,04 P RUDINI MENTAWIT 085651190871 6106082403170001 1
15 NAZWA RIZKI 9/29/2018 4, 10 P NARJIMAN MENTAWIT 085751525106 6106086909180001 1
16 ARKAN SHAKO 12/21/2019 2, 07 L M. SATRIA. M BUGANG 085751525106 6106082112190001 1
17 ZAHRA FAZIRA 30/06/2017 5,01 P SALEHAN MENTAWIT 085651190871 6106087006170001 1
18 HARIS ABDULLAH 20/08/2017 4,11 L DAINI MENTAWIT 085651190871 6106082008170001 1
19 ANINDITA KEISA ZAHRA 22/08/2017 4,11 P SURYADI MENTAWIT 085651190871 6106086208170001 0
20 AVAKUM FITRIANI 23/08/2017 4,11 P YAHYA MENTAWIT 085882716538 6106085308170001 1
21 NAZRIL AL FAREZI 14/09/2017 410 L HERMANSYAH MENTAWIT 085882716538 6106081409170001 1
22 M. ROZALI 23/09/2016 5,10 L A. SANI MENTAWIT 085882716538 6106082309160001 0
23 M. DENDI 12/10/2017 4,09 L NURHANI MENTAWIT 085882716538 6106081012170001 0
24 NAURA 17/11/2017 4,08 P TABRI MENTAWIT 085882716538 6106085711170001 1
25 SAFRIA ARENDRA PILI 14/12/2017 4,07 L SAFRIL MENTAWIT 085882716538 6106081412170001 1
26 AKIFA NAILA ZAKIYA 27/12/2017 4,07 P DARUSMAN MENTAWIT 085752853371 6106086712170001 0
27 ARIQ NADI MAHAWIRA 24/01/2018 4,06 L ROMI.P MENTAWIT 085752853371 6106082401180001 1
28 RAISA 13/02/2018 4,05 P YANTO MENTAWIT 085752853371 6106085302180001 1
29 ASQIYA ZAHRA 18/03/2018 4,04 P ABU BAKAR MENTAWIT 085752853371 6106085803180001 1
30 FARIZ NAUFAL RABBANI 3/5/2018 4,02 L MUJIRAN MENTAWIT 085752853371 6106080503180001 1
31 SITI NURMYESHA 5/5/2018 4,02 L M. YAMIN MENTAWIT 085752853371 6106084505180001 1
32 DEA NANDINI. S 24/10/2018 3,09 P SUHAINI MENTAWIT 085752853371 6106086410180001 1
33 M. RONI 3/11/2018 3,08 L MELISA MENTAWIT 085752853371 6106081103180001 1
34 MILKA ARZETI 16/11/2018 3,08 P RAHMAN MENTAWIT 081525781407 6106085611180001 1
35 MALAIQA MIKAILA 4/12/2018 3,07 P JAMALI MENTAWIT 081525781407 6106085204180001 1
36 FAUZAN AZMI RAMADHAN 1/6/2019 3,01 L SABRI MENTAWIT 081525781407 6106080601190001 1
37 M. RAFI 6/17/2019 3,01 L HARMOKO MENTAWIT 081525781407 6106081706190001 1
38 PUTRI MOZA.S 7/18/2019 3,00 P SUHERLAN MENTAWIT 081525781407 6106085804190001 1
39 M. AFKARI 11/4/2019 2,08 L JIMMY IDHAM .K MENTAWIT 081525781407 6106080411190001 0
40 M. MAHESA 6/28/2018 3,01 L ASNAWI MENTAWIT 081525781407 6106082806180001 0
41 M. WILDAN PUTRA 3/18/2020 2,04 L JAYADI MENTAWIT 081525781407 6106081803200001 1
42 NAZIHA ADIBA KHANZA 4/28/2020 2,03 P SUSANTO MENTAWIT 082149954505 6106086804200001 1
43 RIZQI ABDULLAH 11/6/2020 2,01 L DAINI MENTAWIT 082149954505 6106080611200001 1
44 YADYA AZKAYATUL HUMAIRA 6/12/2020 2,01 P WAHYUDDIN MENTAWIT 082149954505 6106085206200001 1
45 M. FIRDAUS 6/15/2020 2,01 L RUSLAN HAMIZI MENTAWIT 082149954505 6106081506200001 1
46 OZIL ATHAR ALFARIZKI 6/6/2021 1,01 L ABDUL KARIM MENTAWIT 082149954505 6106080606210001 1
47 DAFFA ELVINA NAINA 12/28/2020 1.07 L ARI KURNIAWAN MENTAWIT 085751525106 6106086812200001 1
48 M. ARFAN AL HUSAYN 5/30/2021 1,02 L ARDIANSYAH BATU BUIN 082149954505 6106083005210001 1
49 M. ALIF IMAM 5/8/2018 4.02 L M. SATRIA. M BUGANG 085751525106 6106080805210001 1
50 M. ARRAFIQ 10/13/2015 6.09 L ILDIONO JONGKONG PASAR 085751525106 6106071310150001 1
51 QIERA SABIRA 4/12/2017 5.03 P SAHRUL GUNAWAN MENTAWIT 085751525106 6106085204170001 0
52 AHZA DANISH 5/5/2017 5.02 L HERIANTO MENTAWIT 085751525106 6106080505170001 0
53 SYAZANI NUR ALBIRRU 7/24/2021 1 P M. YAMIN MENTAWIT 085751525106 6106086407210001 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan Dropper
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 4 4 40 40 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU RIAM MARA Nama petugas : MUSTAPA, RATNA CITRA KASIH, NITA JAMRA WILI
Desa/kelurahan : MENTAWIT Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 08 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 CERIA RAMADANI 2/8/2015 6,11 P BAHARI N. LIDI 085691730304 6106084802150001 1
2 M. AL FATHIR 30/08/2015 6,11 L ASMAWI KIRAMA N. LIDI 085691730304 6106083008150001 1
3 AKMA SAYYIDINA 25/11/2015 6,08 L IVANDI N. LIDI 085691730304 6106082511150001 1
4 HUSNA KHAIRUNNISA 12/12/2015 6.07 P AMRI AMERA N. LIDI 085691730304 6106085212150001 1
5 KIRANA HUMAIROH 3/2/2016 6,05 P BUDI HARTONO N. LIDI 085691730304 6106084203160001 1
6 AZKA VIRENDRA ZIKRI 19/02/2016 6,05 L AGUS WAHYUDI N. LIDI 085691730304 6106081902160001 1
7 MEISYA AMIRA 18/03/2016 6.04 P M. YAMIN N. LIDI 085691730304 6106081902160001 1
8 ALIF . S 28/03/2016 6,04 L NURHADIS N. LIDI 085691730304 6106082803160001 1
9 M. ZAKI IHWAN 27/07/2016 6,00 L AHMAD BAIHAKI N. LIDI 085691730304 6106082707160001 1
10 WIA WAHYU PRATAMA 19/09/2016 5,10 L ANGGUN DEKA. M N. LIDI 085849190328 6106081909160001 1
11 YUMNA ANZA 13/02/2017 5,05 P ISMAIL N. LIDI 085849190328 6106085302170001 1
12 ZUBY AZAHRA 12/7/2017 5,00 P SAIDINA JAPARI N. LIDI 085849190328 6106084712170001 1
13 SEFTI KHOFIFAH AINI 15/08/2017 5,11 P BUJANG JUNAIDI N. LIDI 085849190328 6106085508170002 1
14 MARSHA ASHILAH ZAHRA 22/09/2017 4,10 P MAMAN N. LIDI 085849190328 6106082906160003 1
15 JIGAR KURNIAWAN ALDO 24/10/2017 4,09 L SYUAL BUHENDRA N. LIDI 085849190328 6106082410170002 1
16 RESYA SAPRIA 30/10/2017 4.09 L HENDRA N. LIDI 085849190328 6106083010170002 1
17 AURELIA ARTA 11/1/2017 4.08 P ANDRE N. LIDI 085849190328 6106084111170001 1
18 ALZIKRI 14/11/2017 4,08 L HENDRA GUNAWAN N. LIDI 085849190328 6106081411170001 1
19 ARSYLA ARSY 13/12/2017 4,07 P HENDRA YULYAN N. LIDI 082250948416 6106085312170001 1
20 MILSA AULIA SASFA 1/1/2018 4,06 P SAIPUL BAHARI N. LIDI 082250948416 6106084101180001 1
21 KEVIN PRATAMA 24/02/2018 4,05 L HERMANTO N. LIDI 082250948416 6106082402180001 1
22 M. RISKY 24/06/2018 3,11 L AHMAD BAKRI N. LIDI 082250948416 6106082406180001 1
23 EGY SAPUTRA 25/06/2018 3,11 L ELPIS N. LIDI 082250948416 6106082506180001 1
24 MEKA AMIRA 6/9/2018 3,09 P M. YAMIN N. LIDI 082250948416 6106084906180001 1
25 M. ARBANI AZMI 6/11/2018 3,07 P M. SAIDIN N. LIDI 082250948416 6106081106180001 1
26 REGITA ESYAYANA 1/1/2019 3,05 P INGGIT. S N. LIDI 082250948416 6106084101190001 1
27 AQIL NIZAM 14/05/2019 3,01 L SYARIPAH N. LIDI 082250948416 6106081405190001 1
28 ADELIA RAFANIA SYAZANI 28/05/2019 3,01 P JAMALLULWAHDI N. LIDI 081574822090 6106086805190001 1
29 ALETA QUENBY 23/09/2019 2,10 P ANDRI N. LIDI 081574822090 6106086309190001 1
30 RAFAIS ARRAHMAN 19/04/2020 2,03 L M. SYAHBANDI N. LIDI 081574822090 6106081904200001 1
31 MUTIARA RAHMADANI 17/05/2020 2,02 P IWAN N. LIDI 081574822090 6106081503100007 1
32 ILHAM 10/6/2020 2,01 L M. ANSYARDI N. LIDI 081574822090 6106080610200001 1
33 IZZ ZAYANA SYAKIRA 4/12/2017 4,07 P M. SYAHBANDI N. LIDI 081574822090 1105014412170002 1
34 ZEA MALAYEKA 13/1/2018 4,06 P JALIMIN REPUN 081574822090 6106215301180002 1
35 KHALIL AZAM 9/3/2019 3,04 L MUSLIM N. LIDI 081574822090 1
36 ZARKI HERNANDES 4/6/2019 3,01 L RIKI SAMANTRI N. LIDI 081574822090 6106081904200001 1
37 ARSYLA PUTRI 31/7/2019 3,00 P HAMDAH N. LIDI 082151969740 6106085107200001 1
38 AULIA NISA KAMILA 11/7/2020 2,00 P ITA SARMILA N. LIDI 082151969740 6106217107190001 1
39 AYRA SALWA 1/9/2020 1,10 P JEMAAN SHOLEH N. LIDI 082151969740 6106084109200002 1
40 ZENIA ASYFA MECCA 10/1/2020 1,09 P SUPRIANTO N. LIDI 082151969740 6106084110200001 1
41 M. RIKSAN DEVANO 6/10/2020 1,09 L INA HARDIANTI N. LIDI 082151969740 6106081006200001 1
42 ALFAREZQI HAFIZ SATRIA 1/12/2020 1, 07 L YANI SATRIA TEMUYUK 082151969740 6106080112200001 1
43 IRSAD MECA EVANO 19/11/2020 1,08 L HERIANTO NANGA LAKI 082151969740 6106081911200001 1
44 FARZANA NAINA SANDRA 12/5/2021 1,02 P EDI SANDRA N. LIDI 082151969740 6106080910200001 1
45 ARUMI NASHA ARZETA 25/5/2021 1,01 P NODI N. LIDI 082151969740 6106081409210001 1
46 CEISYA ANELLA HARYADI 16/9/2021 10 P DEDE HARYADI N. LIDI 082151969740 6106085609210002 1
47 ARKA REGA A. R 5/30/2016 6.02 L ARI FATURRAHMAN N. LIDI 082151969740 1
48 C. R. SEVEN 10/14/2016 6.09 L BAIDURI BONTAI 082151969740 6106071410160001 1
49 ARZETTY. K 11/3/2015 6.08 P JALIMIN REPUN 082151969740 6106214311150001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan Dropper
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 5 5 49 5 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU BINA USAHA Nama petug : ANTONIA SARINAH, AMD.Keb,NUNING KAMILASARI,
A.MD.Kep,NITA JAMRA WILLI,A.MD.Kep
Desa/kelurahan : LUBUK ANTUK Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 13 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Kamarol mahfud 10/15/2015 7 L YUDI IRWANTO Dusun berasau 6106081510150001 1
2 M.Safta kurniawan 10/8/2015 7 L BAMBANG KURNIAWAN Dusun berasau 6106080111150001 1
3 Adiba sabiya 2/10/2016 6 P HERU WAHYUDI Dusun beluan 6106085003160001 1
4 Putra bungsu 3/25/2016 6 L JUNAIDI Dusun piyabung 6106082503160001 0
5 M.Fajar al ambawi 3/11/2016 6 L HERRY KURNAWAN Dusun beluan 6106081103160001 1
6 Achmad azam fathurrahman 5/8/2016 6 L ACHMAD FAHROLROZY Dusun beluan 6106080805160001 1
7 Nurhayati 7/18/2016 6 P ABANG JAFRI Dusun piyabung 6106081807160001 1
8 Rafasya hibra irawan 8/22/2016 6 L HANAFI IRAWAN Dusub berasau 6106082208160001 1
9 Keinan haziq windri 8/21/2016 6 L HENDRI Dusun berasau 6106082108160001 0
10 M.Abid aqilla 8/27/2016 6 L APRIANSYAH Dusun piyabung 6106082708160001 0
11 Arthania hermawansyah 9/4/2016 6 P HERMANSYAH Dusun beluan 6106084409160002 1
12 Zulaikha amanah 10/12/2016 6 P SEMOKO Dusun piyabung 6106085210160001 1
13 Zulva maharani 11/8/2016 6 P ISKANDAR Dusun beluan 6106084811160001 0
14 Alina oktaviani 10/3/2016 6 P JONI Dusun beluan 6106084310160001 1
15 Selfi alesha 11/18/2016 6 P SALEHAN Dusun berasau 6106085811160002 0
16 Muhammad febri 2/4/2017 5 L SYAHDANA Dusun beluan 6106080402170001 1
17 Faeza al fatih 3/17/2017 5 L SURYADINATA Dusun berasau 6106081703170001 0
18 Arsyifa maeda 5/2/2017 5 P MERI HARFAN Dusun beluan 6106084205170001 1
19 Qaireen arsyilla azalea 5/10/2017 5 P JIMMY CANARA Dusun piyabung 6106085005170001 1
20 Yumna taqi saputro 5/28/2018 4 P TEGUH SAPUTRO Dusun piyabung 6106086805180001 0
21 Fajar ramadhan 5/31/2017 5 L FAUZI Dusun piyabung 6106173105170002 1
22 Arif putra alfatir 6/5/2017 5 L THAMRIN Dusun beluan 6106080506170001 1
23 Khairina almahyra 6/5/2017 5 P SUHAIRI Dusun beluan 6106084506170001 1
24 Amanah rahmadani 6/12/2017 5 P JUMAAN Dusun piyabung 6106085506170001 1
25 Dea alisya 6/27/2017 5 P VERI VEBRIADI Dusun berasau 6106086606170001 1
26 Ilma nafia 6/25/2017 5 P RAHADI Dusun berasau 6106086506170001 1
27 Sophi piani 7/19/2017 5 P SANDI OKTAPIANDI Dusun beluan 6106085907170002 1
28 Aini azura 7/28/2017 5 P SUPARMAN Dusun berasau 6106086807170001 1
29 Etriana 8/4/2017 5 P AHMAD YUNUS Dusun piyabung 6106084408170001 1
30 Fathan dwi nugraha 8/28/2017 5 L MULYADI Dusun berasau 6106082808170001 1
31 Adira azzahra 9/13/2017 5 P JOJON MUJITO Dusun beluan 6106085309170001 1
32 Jelita nasafa 10/7/2017 5 P IBRAHIM Dusun beluan 6106084710170001 1
33 Rama saputra 10/24/2017 5 L IWAN ALI Dusun piyabung 6106082410170001 0
34 Aqilla shakira 1/10/2018 4 P FATURAHMAN Dusun piyabung 6106085001180001 1
35 Ozan febrian malik 2/16/2018 4 L ASWIN WIDIANTO Dusun piyabung 6106081602180001 1
36 Abang farel 3/10/2018 4 L ABANG JAFRI Dusun piyabung 6106080903180001 1
37 Arsyilla 3/21/2018 4 P ALWARID Dusun berasau 6106086103180001 1
38 Muhammad refandi 3/7/2018 4 L MAHIYAN Dusun piyabung 6106080703180001 1
39 Danis yafiq hamizan 3/13/2018 4 L WELLY HIDAYAT Dusun piyabung 6106081303180001 1
40 Raffi ahmad 3/30/2018 4 L RAHMAD SYAMSU Dusun piyabung 6106083003180003 1
41 Azka zuhairi hisyam 4/4/2018 4 L SUKARNO Dusun piyabung 6106080404180001 1
42 Muhammad hizam al fatih 4/18/2018 4 L M.FERRI KISMAN Dusun piyabung 6106081804180001 1
43 Muhammad alfarizki 7/11/2018 4 L SURYA DHARMA Dusun piyabung 6106081107180001 1
44 Muhammad razik alzikri 7/16/2018 4 L ISBUL BAHRI Dusun beluan 6106081607180001 1
45 Wiza khalifah 8/15/2018 4 P BUDI HARYONO Dusun beluan 6106085508180001 1
46 Awfaliza kirana 8/17/2018 4 P IRWAN WIRA .H Dusun beluan 6106085708180002 1
47 Muhammad hafizul ikram 9/8/2018 4 L HARMOKO Dusun beluan 6106080809180001 1
48 Aska misdaq 8/28/2018 4 L SAWI Dusun piyabung 6106082808180001 1
49 Akhtar farid najwan 12/30/2018 4 L SABRI Dusun berasau 6106083012180002 1
50 Beryl hamizan rabbani 12/11/2018 4 L SAMSAMIRI Dusun beluan 6106081112180001 1
51 Hasna nurfatimah 1/14/2019 3 P SURYADIANTO Dusun beluan 6106085401190001 1
52 Nazra atilla 1/29/2019 3 P ADEP SOLAHUDIN Dusun beluan 6106086901190001 1
53 M.raffa hidayat 2/4/2019 3 L ISNAINI INDRA.G Dusun beluan 6106080402190001 1
54 Audiya humaira 2/7/2019 3 P DONNY Dusun beluan 6106084702190001 1
55 Usman al ausi 3/1/2019 3 L RUSMANDI Dusun berasau 6106080103190001 1
56 Muhammad al fatih 4/19/2019 3 L SYAMSUL Dusun beluan 6106081904190001 1
57 Almahira qirani 4/26/2019 3 P YAYAN FIRMANSYAH Dusun berasau 6106086604190001 1
58 Muhammad gusti ramadan 5/22/2019 3 L HARDIANTO Dusun piyabung 6106082205190001 1
59 Feisya humaira umam 6/7/2019 3 P CHATIBUL UMAM Dusun beluan 6106084706190001 0
60 Nanda khalisa 6/30/2019 3 P IBRAHIM Dusun beluan 6106087006190001 1
61 Zain gibran 8/1/2019 3 L TRI SUMARTO Dusun piyabung 6106080108190001 1
62 Vania keysa 8/8/2019 3 P JONI PRAKOSA Dusun piyabung 6106084808190001 1
63 Yasmin nazua lubina 9/22/2019 3 P AGUS LUBIS Dusun beluan 6106086209190001 1
64 Rusnania auliya maulida 11/22/2018 4 P Rustam efendi Dusun berasau 6106086211180001 1
65 Flo raudhatul jannah 4/6/2020 2 P YUDI IRWANTO Dusun berasau 6106084604200001 0
66 Gifara fareza biantoro 9/9/2020 2 L SIGIT BIANTORO Dusun piyabung 6106080909200001 1
67 Nania andriana 9/21/2020 2 P ANDRI MURTOPO Dusun beluan 6106086109200001 1
68 Zahira 9/23/2020 2 P SUTARNO Dusun beluan 6106086309200001 1
69 Muhammad alif 10/3/2020 2 L ARIFIN Dusun beluan 6106080310200001 1
70 Ayra fatimatuzzahra 11/3/2020 2 P ARIE WIDIANTO Dusun beluan 6110024311200001 1
71 Nara atilla 11/6/2020 2 P HENDRIANTO Dusun piyabung 6106084611200001 1
72 Dzaka asfer rafeyfa 11/8/2020 2 L AHMAD IRAWAN Dusun beluan 3374050811200001 1
73 Fitriwati 11/13/2020 2 P MAHDIONO Dusun piyabung 6106085311200001 1
74 Aira nabila thanisa 1/1/2021 1 P M.KURNIAWAN Dusun berasau 6106084101210002 1
75 Mouzha zhafira 2/12/2021 1 P JUMIADI FIRMANSYAH Dusun beluan 6106085202210001 1
76 Muhammad riduan 3/9/2021 1 L SUMARNO Dusun beluan 6106080903210001 1
77 Hana khairunisa 4/8/2021 1 P JUANDA Dusun berasau 6106080804210001 1
78 Gibran al kahfi 4/9/2021 1 L ABDUL RORBI Dusun berasau 6106080904210001 1
79 Miqaila sahfitri 4/14/2021 1 P JAPARI Dusun piyabung 6106085404210001 1
80 Apri samtani 4/15/2021 1 L SYAMSU BAHRI Dusun piyabung 6106081504210001 1
81 Kahfi zain mustaqim 4/16/2021 1 L JIMMY CANARA Dusun piyabung 6106081604210001 1
82 Alaya khairunisa 6/2/2021 1 P RAJIMANTO Dusun piyabung 6106084206210001 1
83 Ghazia juniralia 6/6/2021 1 P SURYADINATA Dusun berasau 6106084606210001 0
84 Malika nufa aziza 6/16/2021 1 P RUSLI Dusun berasau 6106085606210001 1
85 Rayyan alfarizli 7/22/2021 1 L ERFANDI Dusun piyabung 6106082207210001 1
86 Armyda cahya nafisha 7/30/2021 1 P MERI HARFAN Dusun beluan 6106087107210001 1
87 Yusuf zulkarnaen 8/7/2021 11 L JAPARI Dusun berasau 6106080708210001 1
88 Kyo dirgham alghaishan 8/17/2021 11 L WIDODO SUMARTONO Dusun berasau 6106081708210001 1
89 Arzan septa ravindra 9/13/2021 10 L ASWIN WIDIANTO Dusun piyabung 6106081309210001 1
90 Faiza anggun adrena 9/27/2021 10 P SUDIONO Dusun beluan 6106086709210001 1
91 Khairil afdar 10/4/2021 9 L IRWANDA Dusun beluan 6106080410210001 1
92 Hana keysa 10/8/2021 9 P JONI PRAKOSA Dusun piyabung 6106084810210001 0
93 Hani keysa 10/8/2021 9 P JONI PRAKOSA Dusun piyabung 6106080810210002 1
94 Salma ghania fahrin 10/9/2021 9 P HENDRA ABDUL MUIZ Dusun berasau 6106084910210001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan Dropper
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 9 9 83 9 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU HARAPAN KITA Nama petugas : ANTONIA, NUNIG, ALAN
Desa/kelurahan : MUBUNG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 13 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 M. ARISKI PRATAMA 12/31/2020 2 L DIKI CANDRA / WINDA MUBUNG 085845434371 6106083112200001 1
2 ZIKRI FAHREZA 7/10/2021 1 L JURAIDA MUBUNG 085845434371 6106081007210001 1
3 NAUFAL ARIFIN 11/19/2018 4 L MUKTI ARIFIN MUBUNG 085845434371 6106081911180001 1
4 KABIB AKRAM. F 4/26/2018 4 L INDRA / FARIDAH MUBUNG 085845434371 6106082604180001 1
5 FAUZAN FIRDAUS 3/21/2019 3 L MULYADI / DESI MUBUNG 085845434371 6106082103190001 1
6 M. GIBRAN 4/2/2020 2 L ISTIADI / LENI MUBUNG 085845434371 6106080204200001 1
7 ARRAHMAN 6/4/2019 3 L SUPARNI / AYU SARTIKA MUBUNG 085845434371 6106080406190001 1
8 AHMAD GOFAR 11/21/2020 2 L BUDI HARIONO / SINDI MUBUNG 085845434371 6106082111200001 1
9 GUSTI REHAN AFANDI 12/28/2018 4 L BUDIONO / HETTI MUBUNG 085845434371 6106081812180001 1
10 ERINA FAIHA 11/27/2019 3 P RUSLIADI / JAMILAH MUBUNG 085845434371 6106086711190001 1
11 NAILA 6/23/2019 3 P RUDI / FITRIANTI MUBUNG 085845434371 6106087306190001 1
12 ALEIZZA FAZZA 11/27/2019 3 P TEJO / JUMIATI MUBUNG 085845434371 6106086711190001 1
13 NAQI AHMAD 7/29/2021 1 L ACHMAD / MEGA MUBUNG 085845434371 6106082907190001 1
14 MUTIA 7/24/2021 1 P SAPARUDIN / MARIANA MUBUNG 085845434371 6106086407210001 1
15 AHMAD ALI ASSIDIQ 10/8/2018 4 L M. KHAIRIL / JULIANI MUBUNG 085845434371 6106080810180001 1
16 HAYFA LUTHFIA 9/25/2020 2 P MUHAIMIN / MASRA MUBUNG 085845434371 6106086509200001 1
17 M. JEPRI 3/12/2017 5 L MAHARUS / DESI MUBUNG 085845434371 6106081203170001 1
18 AL-GHIFARI 4/4/2020 2 L GUSTINAWAWI / SUWAINI MUBUNG 085845434371 6106080404200001 1
19 M. AQSHA 10/3/2019 3 L ABDURRAHMAN / AYU FATILA MUBUNG 085845434371 6106080310190001 1
20 AZIZAH 12/16/2020 2 P BADWI / YESI SARIPAH MUBUNG 085845434371 6106081612200001 1
21 UZRI 12/8/2016 6 L BADWI / YESI SARIPAH MUBUNG 085845434371 6106080812160001 1
22 KHAIRIB RAMDHAN 6/13/2018 4 L JUNAIDI / NURUL HIDAYAH MUBUNG 085845434371 6106081306180001 1
23 ADILA 4/16/2020 2 P AHYAN / DEVI MUBUNG 085845434371 6106085604200001 1
24 CANTIKA. A. A 3/23/2020 2 P JUANDA / SEBIAH MUBUNG 085845434371 6106086303200001 1
25 AHMAD NANDO 8/24/2019 3 L AHMAD RIZKI / KARTINA MUBUNG 085845434371 6106082408190001 1
26 AILA RIZQIANA HARA 8/24/2019 3 P ASLAN / HENNYRA MUBUNG 085845434371 6106086408190001 1
27 DAFA AL-FAWWAZ 10/24/2020 2 L HAIDIR / WIDATUN MUBUNG 085845434371 6106082410200001 1
28 M. FIRAZ 1/29/2016 6 L NASRIADI / UMMU AIMAR MUBUNG 085845434371 6106082901160001 1
29 M. RAIHAN RAMADHAN 6/4/2019 3 L MULYADI / SUSILAWATI MUBUNG 085845434371 6106080406190001 1
30 MUFIA AQILA 9/12/2019 3 P SASMONO /DIANA MUBUNG 085845434371 6106081209190001 1
31 MEDINA NAYYARA 4/2/2016 6 P A. MUHAJIR / PATMAWATI MUBUNG 085845434371 6106080204160001 1
32 AHMAD YUSUF 8/24/2016 6 L SURYA / MASNUN MUBUNG 085845434371 6106082408160001 1
33 M. AL-HAKIM 3/27/2018 4 L ABDUL HAMID / NAIMAH MUBUNG 085845434371 6106082703180001 1
34 NUR AQILLA FARZANA 1/26/2019 3 P MOHTAR / DINA MARIANA MUBUNG 085845434371 6106082601190001 1
35 ARSHILA DUMA AULIA 6/22/2017 5 P JUMAAN / EMA MUBUNG 085845434371 6106086206170001 1
36 AZKA APRILIANA 4/29/2017 5 L ERIK ARI / JULIANA MUBUNG 085845434371 6106082904170001 1
37 ZALAURA AZURA 8/19/2016 6 P ARI WAHYUDI / TRI YANTI MUBUNG 085845434371 6106081908160001 1
38 ARSYILA 9/7/2019 3 P AHMADIN / LIZA MUBUNG 085845434371 6106084709190001 1
39 FAUZAN 3/22/2019 3 L MULYADI / DESI MUBUNG 085845434371 6106082203190001 1
40 YUMNA FARIHAR 10/15/2019 3 P FIRDAUS / LORENSIA MUBUNG 085845434371 6106085510190001 1
41 BEN ARFAN 5/29/2017 5 L DEDI SUSANTO / YULIANI MUBUNG 085845434371 6106082905170001 1
42 AKIFA NAILA 9/12/2015 7 P DEDI KURNIAWAN / YANTI MUBUNG 085845434371 6106081209150001 1
43 IMAM MALIK 10/23/2018 4 L DEDI SUSANTO / YULIANI MUBUNG 085845434371 6106082310180001 1
44 AISYAH NAZWA PUTRI 3/10/2021 1 P AHMAD YUSUF / YUNI SARA MUBUNG 085845434371 6106081003210001 1
45 SALSABILA HUMAIRA 3/28/2020 2 L ANDI IZHAM / LILITASARI MUBUNG 085845434371 6106082803200001 1
46 M. HAMIZAN 1/6/2016 7 L YUSUF / RAFITA SARI MUBUNG 085845434371 6106080601160001 1
47 SYAFA HILYANA KHAIRA 7/12/2021 1 P SAIPUL KHAIRI / PUTRI MUBUNG 085845434371 6106081207210001 1
48 SALWA HILYANI PUTRI 7/12/2021 1 P SAIPUL KHAIRI / PUTRI MUBUNG 085845434371 6106081207210001 1
49 ZAINA AZKAIRA 4/22/2017 5 P EKO / ERMA WATI MUBUNG 085845434371 6106082204170001 1
50 FAYRA ZIKRA 10/9/2020 2 P EKO / ERMA WATI MUBUNG 085845434371 6106084910200001 1
51 M. AGUSTIAN 8/18/2021 1 L LESTARI MUBUNG 085845434371 6106081808210001 1
52 DIWAN HILMANSYAH 6/27/2018 4 L PERI IRAWAN / INDRI CAHYATI MUBUNG 085845434371 6106082706180001 1
53 DZAKI ARVINO NAZRIL 12/10/2018 4 L INDRA HADI / MILDAWATI MUBUNG 085845434371 6106081012180001 1
54 ARSYILA MAZZURA 12/10/2017 5 P HENDRI / LIZA WATI MUBUNG 085845434371 6106081012170001 1
55 ABDURRAHIM 2/10/2016 6 L SENIAN / NURUL HUDA MUBUNG 085845434371 6106081002160001 1
56 AHMAD SUBHI AL-FATTAH 1/29/2019 3 L MUSLIMIN / MULYANI MUBUNG 085845434371 6106082901190001 1
57 ALFA ALPARIZ 1/28/2017 5 L ROBIN DAMIR / MUTIAH MUBUNG 085845434371 6106082801170001 1
58 GUSTI RAZQA ABISATYA 7/5/2020 2 L ABDUL SATAR / TATIK AULIA MUBUNG 085845434371 6106080507200001 1
59 ARKA SAPUTRA 6/22/2016 6 L MATNUH / ELY PERTIKASAN MUBUNG 085845434371 6106082206160001 1
60 ABIZARD ATHA FARIS 12/25/2017 5 L ARI WAHYUDI / TRI YANTI MUBUNG 085845434371 6106082512170001 1
61 CAHAYA MIKHAILA SURYANI 11/6/2016 6 P SURYADI / NURBANI MUBUNG 085845434371 6106084611160001 1
62 SANDI SAPUTRA 12/18/2016 6 L YUDI. S / MARDIAH MUBUNG 085845434371 6106081812160001 1
63 AZIZAM FIRDAUS 11/28/2016 6 L BAHARI / HAIRUNNISA MUBUNG 085845434371 6106082811160001 1
64 DANIS AKRAM 8/28/2019 3 L HASRI / SRI INDRIYANI MUBUNG 085845434371 6106082808190001 1
65 AZIZAH KHUMAIRAH 8/23/2019 3 P RISKI / NENENGSIH MUBUNG 085845434371 6106087308190001 1
66 KEISYA AZIZA 11/7/2019 3 P SAPRI / MIRAWATI MUBUNG 085845434371 6106084711190001 1
67 TARISA 6/9/2018 4 P IMARULLAH / MARDIANA MUBUNG 085845434371 6106084906180001 1
68 M. FIRZA 9/12/2019 3 L NASRIADI / UMMU AIMAR MUBUNG 085845434371 6106081209190001 0
69 AHMAD QAIDAR FAIS 9/17/2015 7 L NURDIN / YUNISA MUBUNG 085845434371 6106081709150001 0
70 ANGGITA JOICE MAHDALENA 8/17/2015 7 P M. JONI / SARINI MUBUNG 085845434371 6106081708150001 0
71 M. NASRIL AKBAR 10/9/2015 7 L ARDIANSYAH / ANES MUBUNG 085845434371 6106080910150001 0
72 MUHALI TAUFIK 11/22/2015 7 L KHAIRUL / ERRA MUBUNG 085845434371 6106080910150001 0
73 K. HAMIZAN. Y 1/6/2016 7 L YUSUF / RAFITA MUBUNG 085845434371 6106080601160001 0
74 GHANIA 2/1/2016 6 P ESAN / SALEHA MUBUNG 085845434371 6106084102160001 0
75 M. ABIB FAHROZI 3/26/2016 6 L SOPIANDI / SALIANI MUBUNG 085845434371 6106082603160001 0
76 PUTRI JINAN ALIQA 6/6/2016 6 P ABDUL SATAR / TATIK AULIA MUBUNG 085845434371 6106080606160001 0
77 ZAHARA 6/6/2016 6 P HUSNAN / SA'ADIAH MUBUNG 085845434371 6106084606160001 0
78 RANIA FITRI 8/14/2016 6 P HENDRI / YUNI MUBUNG 085845434371 6106085408160001 0
79 MEDINA NAYYARA 8/24/2016 6 P MUHAJIR / FATMAWATI MUBUNG 085845434371 6106086408160001 0
80 AL-KHALIFI ZIKRI 9/1/2016 6 L ASWANDI / KURNIA MUBUNG 085845434371 6106080109160001 0
81 M. RIZA SAPUTRA 10/18/2016 6 L SAPTA JUANDI / RIKA WATI MUBUNG 085845434371 6106081810160000 0
82 M. UZRI 12/8/2016 6 L BADWI / YESI SARIPAH MUBUNG 085845434371 6106080812160000 0
83 ZAHWA QAILA 3/30/2017 5 P RASID / SAPARIAH MUBUNG 085845434371 6106087003170001 0
84 FADLAN NOOR RAHMAN 3/23/2017 5 L ISNAINI / SUSILAWATI MUBUNG 085845434371 6106082303170001 0
85 AFWA NUR AZRINA 4/26/2017 5 P JAILANI / ELISNAWATI MUBUNG 085845434371 6106086604170001 0
86 LUTFI YANTO 5/7/2017 5 L MOGI SUSANTO / YANTI MUBUNG 085845434371 6106080705170000 0
87 M. ALFA 7/22/2017 5 L AGUS / NORMA MUBUNG 085845434371 6106082207170001 0
88 M. ZIAN AL-FASANI 7/23/2017 5 L SIRAJUDIN / SEJUN AMINAH MUBUNG 085845434371 6106082307170000 0
89 SAQILA AL-MAIDA 8/6/2017 5 P JAMIAN / SENIAH MUBUNG 085845434371 6106084608170001 0
90 HAKIM RANULLAH 10/9/2017 5 L RANU / ASMARANI MUBUNG 085845434371 6106080910170001 0
91 M. KHAIRUL HANAPI 1/18/2018 4 L EKO WAHYUDI / RABAYAH MUBUNG 085845434371 6106081801180000 0
92 M. ALVIN PRADIKA 5/7/2017 5 L SURYA / JAMIAH MUBUNG 085845434371 6106080705170000 0
93 NURA SAFITRI 7/1/2018 4 P ABDULLAH / WINDA MUBUNG 085845434371 6106084107180001 0
94 WIDIA 2/4/2018 4 P SUHAR / SOPIANA MUBUNG 085845434371 6106084402180001 0
95 DAFIAN RAFISQI 2/15/2018 4 L AWANG ALDI / KARTINA MUBUNG 085845434371 6106081502180000 0
96 ARSILA 3/20/2018 4 P ARIF / PUTRI MUBUNG 085845434371 6106086003180001 0
97 ABDUL HAKIM 3/27/2018 4 L ABDUL HAMID / NAIMAH MUBUNG 085845434371 6106082703180000 0
98 AHSIN SA'ABAN MUBAROQ 4/30/2018 4 L ABDUL MAJID / RIA ELISA MUBUNG 085845434371 6106083004180000 0
99 HAFIS AKRAM 4/26/2018 4 L INDRA / FARIDAH MUBUNG 085845434371 6106082604180001 0
100 YUWANDI 6/18/2018 4 L YANI / SRI WAHYUNI MUBUNG 085845434371 6106081806180000 0
101 RAFAN 10/8/2018 4 L JULIARNI MUBUNG 085845434371 6106080810180000 0
102 NOA DZAKIANDRA 10/23/2018 4 L YULIANA MUBUNG 085845434371 6106082310180000 0
103 A. YUSUF 11/14/2018 4 L MASNUN MUBUNG 085845434371 6106081411180000 0
104 RENAN AFANDI 12/28/2018 4 L BUDIONO / HETTI MUBUNG 085845434371 6106082812180001 0
105 SITI NUR AQILA 1/26/2019 3 L DINA MUBUNG 085845434371 6106082601190000 0
106 KIRANTI 2/13/2019 3 P KASMAWATI MUBUNG 085845434371 6106081302190000 0
107 BALQIS ZAHRA 4/6/2019 3 P SALIANI MUBUNG 085845434371 6106080604190000 0

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 7 7 67 7 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU MAWAR Nama petugas M,Ridwan
Desa/kelurahan LANDAU KUMPANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 16/07/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 MUHAMMAD FILIO G 12/16/2016 5 L MUJIBBURAHMAN LANDAU KUMPANG 6106080612160001 1
2 MUHAMMAD ARFAN 6/2/2020 2 L BAHARI LANDAU KUMPANG 6106080206200001 1
3 ANISA PETISYA PUTRI 2/25/2016 6 P M. SYAPARUDIN LANDAU KUMPANG 6106088502160002 1
4 RISKI AHMAD MUHLIS 10/10/2019 2 L JULIANDI LANDAU KUMPANG 6106061010190001 1
5 MIKAILA ARSILA 10/19/2017 5 P AHYAT LANDAU KUMPANG 6106086910170001 1
6 PANI LESTARI 2/18/2017 5 P DENI GUNAWAN LANDAU KUMPANG 6106085802170001 1
7 RISKA TALITA HASNA 10/4/2017 5 P M.KHAIRIL ANWAR LANDAU KUMPANG 6106084410170001 1
8 ZIA ADELIA PUTRI 6/27/2021 1 P ALHAMIDI LANDAU KUMPANG 6106086706210001 1
9 MUHAMMAD AL KADRI 6/25/2021 1 L MULIADI LANDAU KUMPANG 6106082506210001 1
10 M. RISQI RAFASSYA 5/21/2021 1 L SYAHBUDIN LANDAU KUMPANG 6106082105210002 1
11 KAYLA AMELIA 5/20/2020 2 P SAFRAN LUBIS LANDAU KUMPANG 6106086005200001 1
12 M.BUHARI AL GAZALI 5/11/2016 6 L DARMUDIN LANDAU KUMPANG 6106081105160001 1
13 M.MUSLIM AL KAHFI 2/18/2021 1 L DARMUDIN LANDAU KUMPANG 6106081802210001 1
14 ARKA AZMI SAPTA 9/19/2016 6 L ANWAR LANDAU KUMPANG 6106081909160001 1
15 ABRIZAM SYARIF ILHAM 8/28/2020 2 L BETI YUSPIRA LANDAU KUMPANG 6106082808200001 1
16 KIANO ILHAM 7/7/2020 2 L WIWIN HARDIONO LANDAU KUMPANG 6106080707200001 1
17 ABIZARO MUTTAQI 8/23/2017 5 L ABDUL GANI LANDAU KUMPANG 6106082308170002 1
18 MUHAMAD HAFIS 5/10/2019 3 L IWAN LANDAU KUMPANG 6106081005190001 1
19 DANIA AZALIA 2/13/2019 3 P AHMAD YANI LANDAU KUMPANG 1
20 M.RAZIK IBNU RAYAH 9/2/2020 2 L RIYAN LANDAU KUMPANG 1
21 ABILA MAHESA PUTRI 6/1/2021 1 P HENDRI LANDAU KUMPANG 1
22 RITA 3/3/2022 4 P HERMANTO LANDAU KUMPANG 1
23 ATTAR AL DZIKRI 9/4/2021 10 L SOBIANTO LANDAU KUMPANG 1
24 NANA RISKINI 9/21/2016 6 P TAIB MAHMUD LANDAU KUMPANG 6106086109160001 1
25 ZAINA AZKAARA 4/22/2017 5 P EKO NORMAN LANDAU KUMPANG 6106086204170001 1
26 FAYRA ZIKRA 10/9/2020 2 P EKO NORMAN LANDAU KUMPANG 6106084910200001 1
27 AIZA ROFIFAH 11/30/2015 6 P ANDI FIRMANDI LANDAU KUMPANG 6106087011150001 1
28 ZAKWAN RAMADAN 5/5/2020 2 L ANDI FIRMANDI LANDAU KUMPANG 6106080505200002 1
29 KANZIA FAZILLA 9/30/2020 2 P KARMILI LANDAU KUMPANG 6106087009200001 1
30 RAISA LAVENIA 1/19/2017 5 P DODI CANDRA LANDAU KUMPANG 6106085901170001 1
31 RIDWAN SAPUTRA 10/27/2019 3 L JAILAN LANDAU KUMPANG 6106082710190001 1
32 AZMI MUHAMMAD KHAFFI 3/6/2016 6 L SOBARUDIN LANDAU KUMPANG 6106080803160001 1
33 NAYLA AYUNANDIA 12/28/2016 6 P SAPRI LANDAU KUMPANG 6106086812160001 1
34 RAHMI RAMANDANI 5/10/2019 3 P RENO KURNIAWAN LANDAU KUMPANG 6106085005190001 1
35 AGUNG ALFARO 11/21/2016 6 L RISMAN LANDAU KUMPANG 6106082111160001 1
36 HAFIZHAH AZKADINA F. 12/23/2020 2 P KIKIN JUNADI LANDAU KUMPANG 6106086312200001 1
37 AIYA AZZAHRA 9/28/2021 1 P TRISNO LANDAU KUMPANG 6106086809210001 1
38 JIBRIL MAULANA HARDI 2/11/2018 4 L KIKI HARDI LANDAU KUMPANG 6106081102180001 1
39 AL FADIL ABDILLAH 8/20/2015 7 L ABDUL RAHMAN LANDAU KUMPANG 6106082008150001 1
40 LIANDA NADIRA 3/11/2017 5 P UUN SADIKIN LANDAU KUMPANG 6106085103170002 1
41 DEA YULIANDA LESTARI 2/15/2016 6 P IBNU KHOLID LANDAU KUMPANG 6106085502160001 1
42 QIANA FILMI 6/21/2020 2 P HELMI WAHYUDI LANDAU KUMPANG 6106086105200001 1
43 AQUINA ADREA RAIHANA 11/29/2019 3 P ABANG SUHARDIANSYAH LANDAU KUMPANG 6106086911190001 1
44 GLADIS APRILIA 4/2/2017 5 P AGUS LANDAU KUMPANG 6106086204170002 1
45 AFIFA AISYA FAKILA 3/21/2019 3 P SALMIATI LANDAU KUMPANG 6106086103190001 1
46 M.TAUPIQUL HADI 4/14/2017 5 L GUS SURYA RAHMAN LANDAU KUMPANG 6106081404170001 1
47 AUSIL ALKAUFI ARDANA 7/5/2016 6 L SAPRI LANDAU KUMPANG 6106080507160001 1
48 OKTAVIANI ANUGRAH 10/18/2018 4 P JEMAIN LANDAU KUMPANG 6106085810180001 1
49 JIVA CLARA PUTRI 7/29/2017 5 P ZULRIANDI LANDAU KUMPANG 6106086907170001 1
50 AKANAL ALFATIR 10/11/2018 4 L HAMDAN LANDAU KUMPANG 6106081110180001 1
51 SILVIA NURPUTRI 3/14/2018 4 P ADE PUTRI LANDAU KUMPANG 6106085403180001 1
52 ALIYA NAILA PUTRI 6/6/2016 6 P DWI WAHYU K. LANDAU KUMPANG 6106084606160003 1
53 ZAIMA 8/20/2016 6 P MUSMULYADI LANDAU KUMPANG 6106086008160001 1
54 TAMARA BUNGA 8/26/2017 5 P ABU BAKAR SIDIK LANDAU KUMPANG 6106086608170001 1
55 AULIA ZIVANA ANASTASYA 8/28/2017 5 P JEKI SIMA LANDAU KUMPANG 6106086808170003 1
56 KHALID AL FATIH 9/8/2021 1 L HENDRI AL AMUDI LANDAU KUMPANG 6106080809210001 1
57 RAPISKI AHMAD SAHBAN 4/23/2020 2 L SUDIRO HUSODO LANDAU KUMPANG 6106082304200001 1
58 ADELA SAPITRI 1/25/2016 6 P SUDIRO HUSODO LANDAU KUMPANG 6106086501160001 1
59 M. AL RASID 7/17/2017 7 L ANTONI LANDAU KUMPANG 6106081707170002 1
60 ADIRA AZAHRA 8/8/2019 3 P DEVI LANDAU KUMPANG 1
61 AFIZA GRANIA 11/28/2020 2 P IWAN LANDAU KUMPANG 1
62 AKILA RAFANIA AKBAR 1/5/2019 3 P YUDHA AKBAR LANDAU KUMPANG 1
63 SENJA AURUM 9/9/2020 2 P HASRON LANDAU KUMPANG 1
64 AFIF AHWAN PURNAMA 6/12/2021 1 L ANDIKA LANDAU KUMPANG 1
65 AIRA NAFESA 12/13/2021 1 P ANWAR TABAH LANDAU KUMPANG 1
66 GEA FEBRIANTI 8/26/2020 2 P PARIDAWATI LANDAU KUMPANG 1
67 IRZA PUSTIANA 11/18/2018 3 P A. KADIR LANDAU KUMPANG 6106085811180001 1
68 ARSIVA 11/1/2018 3 P ULAI MUDIN LANDAU KUMPANG 6106084111180002 1
69 SILVA MARYANA 3/14/2017 5 P MEDI IRAWAN LANDAU KUMPANG 6106085403170001 1
70 AHMAD PASHA IMANI 5/30/2021 1 L SUKARMAN LANDAU KUMPANG 6106083005210001 1
71 MUHAMMAD ALFI PRATAMA 4/2/2017 5 L JUMADI LANDAU KUMPANG 6106080204170001 1
72 AL HADI 4/10/2017 5 L AKHMADDIN LANDAU KUMPANG 6106081004170001 1
73 RAISA APRILIA 4/2/2020 2 P ZAINUDIN LANDAU KUMPANG 6106084204200001 1
74 FEBRIANA 2/3/2017 5 P ADE HENDRA LANDAU KUMPANG 6106084302170001 1
75 DILAN RAMADAN 5/2/2018 4 L HENDI LANDAU KUMPANG 6106080205180001 1
76 ROSA AMELIA 6/1/2021 1 P HENDI LANDAU KUMPANG 6106084106210001 1
77 FURQAN 7/9/2016 6 L RAHMAN LANDAU KUMPANG 6106080907160001 1
78 RAYSA 7/18/2018 4 P JAPRI LANDAU KUMPANG 6106085807180001 1
79 AFIFAH 1 P JAPRI LANDAU KUMPANG 1
80 AFRA NAILA ARKARNA 12/2/2017 4 P SULISYAH LANDAU KUMPANG 6106084212170001 1
81 FANDU RAMADAN 6/8/2017 5 L SABRI LANDAU KUMPANG 6106080806170002 1
82 KHOIRUR ROHIM 3/11/2017 5 L ABU BAKAR LANDAU KUMPANG 6106081103170001 1
83 M. RISKI RAPASHA 5/21/2021 1 L HAIRUNITA LANDAU KUMPANG 1
84 HABIB 6/25/2021 1 L MULIADI LANDAU KUMPANG 1
85 SYAKIRA KHAIRUNNISA 12/10/2015 6 P NUSRIYANTO LANDAU KUMPANG 6106085012150002 1
86 MAUTIA KHAIRUNNISA 12/10/2015 6 P NUSRIYANTO LANDAU KUMPANG 6106085012150001 1
87 TISHA ALIMATUS ZAHIRA 9/5/2021 10 P HENDRA PRIATNA LANDAU KUMPANG 6106084509210001 1
88 BILQIS LESTARI 2/21/2017 5 P SELI SURYANI LANDAU KUMPANG 6106086102170001 1
89 ABHIZAR EL GIFARI 10/25/2020 2 L DEBI IRWANDI LANDAU KUMPANG 6106082510200001 1
90 AZKA AL BAHRUN 5/8/2017 5 L BAHRUN LANDAU KUMPANG 6106080805170001 1
91 RIZUAN AFDIAS 8/5/2020 2 L YUSUP LANDAU KUMPANG 6106080508200001 1
92 MUHAMMAD FIKRAN 7/4/2018 4 L BEHAN LANDAU KUMPANG 6106080407180001 1
93 MUHAMMAD AL HABIR 12/9/2016 6 L HABIBI LANDAU KUMPANG 6106080912160001 1
94 SALSABILA AZZAHRA 12/23/2020 1 P DIKY RAHMAN IKHSAN LANDAU KUMPANG 6106086312200002 1
95 AKSARIL BARZEM 7/20/2017 5 L ABU BAKAR LANDAU KUMPANG 6106080802180001 1
96 RAFANI AZZAHRA 3/17/2019 3 P DARMANSYAH LANDAU KUMPANG 6106085703190001 1
97 CANDRA KIRANA 6/26/2017 5 L ELIAS PADER LANDAU KUMPANG 6106082606170001 1
98 USMAN ALI 12/5/2019 2 L M.CALVIN ANDRIAN LANDAU KUMPANG 6106080512190001 1
99 ZHYO 7/2/2016 6 L JOJON LANDAU KUMPANG 6106080207160001 1
100 AKBAR CAESAR NURDAFFA 5/16/2016 6 L A. SYAIFULLAH LANDAU KUMPANG 1
101 MUHAMMAD RAZIQ 9/2/2020 2 L HAIRUNISA LANDAU KUMPANG 6106080209200001 1
102 NAZAFARIN 15/03/2020 5 L NINA LANDAU KUMPANG 6109015503200002 1

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 10 10 102 10 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU SINAR PELANGI Nama petugas ,NURHAYATI,AMK, NADYA VENNY VIRGIANY
Desa/kelurahan Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 01-07-2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b d f h j k l m n
1 FAIQ MUSYAFFA.N 10/16/2015 7 L NY.NOVI SAPUTRI Na Yen 085346174212 6106081610150001 1
2 MUSTOFA BISRI 12/17/2015 7 L TN.ZARKASI Na Yen 085346174212 6106081712150001 1
3 FATURRAHMAN 12/14/2015 7 L TN.AHMAD YADI NY.FAUZIAH Na Yen 085346174212 6106081412151001 1
4 ZIAT MAULANA 9/2/2015 7 L TN,MASHUR NY.FITRI YULIANTI Na Yen 085346174212 6106080209150001 1
TN,MANSURUDIN NY.TUTI
5 MAHERA 8/12/2015 7 P
ARDIANTI Na Yen 085346174212 6106081208150003 1
6 CIKHATUL HUSNA 1/9/2016 6.6 P TN.NGATIMIN NY.NURMIKIA Na Yen 085346174212 6106084901160001 1
7 GALIH 04/08/20116 6 L IWAN BUDIANTO Na Yen 085346174212 6106080408160001
1
8 RAYANI SYABANI 5/18/2016 6 P M.FIRDAUS Na Yen 085346174212 6106085805510001 1
9 ALIANDO AL ASWAT 2/25/2016 6 L NY.YULIANA Na Yen 085346174212 6106082502160001 1
10 RABIL 12/16/2016 6 L JUMARI Na Yen 085346174212 6106081612160001 1
11 PANJI 2/2/2017 6 L AHMAD JIMI Na Yen 085346174212 6106081712150001
1
12 KAHAIRA WIRDATI 2/3/2017 6 P NASIR Na Yen 085346174212 6106084302170002 1
13 FAZRIEL ALMUSAWA 8/1/2017 6 L ERWIN Na Yen 085346174212 6106080108170001 1
14 ARSYILA ROMESA FARZANA 1/12/2017 6 P SYAMSU RAJIMAN Na Yen 085346174212 6106085201170001 1
15 ZAID ZAHID RAMADAN 6/8/2017 5.5 L MARDIANSYAH Na Yen 085346174212 6106080806170001 1
16 KAHALIFATUL SABRI 5/8/2017 5 L MARJIRIN A Na Yen 085346174212 6106080805170003 1
17 MILKA 5/28/2017 5 P FAHMI Na Yen 085346174212 6106086805170001 1
18 HALIF SOFYAN 12/26/2017 5 L AHMAD SOFYAN NY.HAMDAH Na Yen 082256210913 6106082612170001 1
19 TN.AAN KARDIANTO NY.DEVI 082256210913
MUHAMAD AFGAN MAULANA 12/17/2017 5 L
SUSANTIKASIM Na Yen 6106081212170001 1
TN.NANANG
20 AYLA PUTRI KASIM 1/5/2017 5.5 P Na Yen 082256210913 6106084501180001 1
NY.RUSNITA
TN.OKTAVIANUS SAKA PUTRA
21 FAIRA KHAIRINA 6/7/2017 5 P Na Yen 082256210913 6106085706170003 1
NY.EVA PRIDA RIANA
22 MIFTAHUDIN 2/10/2017 5 L RAHMAT Na Yen 082256210913 6106081002170001 1
23 LATIFAH 5 L Na Yen 082256210913 tdk ad nik 0 TDK DI TEMPAT
24 DAFFA RADJA PRATAMA 10/16/2016 5 L RIZAL Na Yen 082256210913 6106081910160001 1
25 ADAM AMIRULLAH RAMADHAN 5/23/2018 4 L RIZA HIDAYAT Na Yen 082256210913 6106102305180001 1
26 MAYKA ARISKI 12/5/2018 4 P RUSMANA Na Yen 082256210913 6106084512180002 1
27 ZALFA HUSNA 6/12/2018 4 P NY.SAPTIAH Na Yen 082256210913 6106085206180001 1
28 NAUFAL AL-HAKIM 1/1/2018 4 L IWAN SETIAWAN Na Yen 082256210913 6106080101180001 1
29 GILANG 3/19/2018 4 L IWAN BUDIANTO Na Yen 082256210913 6106081903180003 1
30 ANGELISTA ZEVANYA 7/21/2018 4 P EKO SETIAWAN Na Yen 082256210913 6106086107180001 1
31 MUHAMMAD SIDIK 8/26/2018 4 L MARJIRIN Na Yen 082256210913 6106082608180001 1
32 FADHIL PRATAMA 11/14/2018 4 L AMIT .H Na Yen 082256210913 6106081411180002 1
33 SETIA APRILIANDY 4/24/2018 4 L SAPUANDI Na Yen 082256210913 6106082404180001 1
34 ZIA ZAFIRAH 8/17/2018 4 P SAYMSU RAJIMAN Na Yen 082256210913 6106085708180001
1
35 HIFZA ALINA 9/11/2018 3.9 P MARDIANSYAH Na Yen 082256210913 6106085109180001 1
36 SALMAN 12/7/2018 3.6 L YAKUB Na Yen 082256210913 6106080712180001 1
36 ADIVA YASNA UMAIZA 7/4/2019 3 P JUMALI Na Yen 082256210913 6106080407190001 1
37 DENIS AKBAR 6/29/2019 3 L SUKRI Na Yen 082256210913 6106082906190001 1
38 SUKILA AL HANA 12/26/2019 2.6 P SYADAN Na Yen 082256210913 61060866122190001
1
39 AZRI 6/5/2019 3 L AHMAD JIMI Na Yen 082256210913 6106080506190001 1
40 FIKRAN 6/30/2019 3 L ABANG SUKARJO Na Yen 082256210913 6106083006190001 1
41 RASIDAN AHNAF 11/6/2019 2.8 L TABRI KUSUMA Na Yen 082256210913 6106080611190002 1
42 GHAFUR 10/26/2020 1.9 L SYAIFULLAH Na Yen 082256210913 6106082610200001 1
43 SALSABILA APRILIA 4/5/2020 2.2 P ALPA TONI Na Yen 082256210913 610608450400001 1
44 RIDHO ALFA FATHAN 3/7/2020 2.3 L KADRI Na Yen 082256210913 TDK ADA KK 0 TDK DI TMPAT
45 MUHAMAD KEENAN ALFARIZQI 6/19/2020 2 L MELLY SYAHRIO Na Yen 082256210913 6106081906200001
1
46 NAZIHA ULYA 6/26/2020 2 P HENDI .H Na Yen 082256210913 6106086806200001
1

47 ALESHA NAYYARA 2/5/2020 2.4 P OKTAVIANUS 082256210913 6106084508200001


Na Yen 1
48 JIHAN TALITA 1/3/2021 1.6 P RUSDIANTO 082256210913 6106084301210001
Na Yen 1
49 ALINA WAHID RIFAI 14/11//2020 1.8 P TN.RIZAL FANSURI Na Yen 082256210913 6106085411200001
1

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 5 ML ADS 0,5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 5 47 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU KEMBANG MELATI Nama petugas M,Ridwan
Desa/kelurahan Karya Mandiri Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 16/07/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Azwaajun Mutahharoh 8/16/2016 4 P Kamarudin Nanga Serawak 6106085608160001 1
2 M. Firman Nurisky 12/13/2015 6 L Bambang. S. Nanga Serawak 6106081312150001 1
3 Meyza Marhabani 5/22/2016 6 P Jamian Nanga Serawak - 1
4 M. Hafizar Akbar 9/29/2017 5 L Yusup Nanga Serawak 6106082909170001 1
5 Heriza 8/23/2018 4 L Didi Nanga Serawak 6106082308180001 1
6 M. Zul Pahmi 8/23/2017 5 L Pani Nanga Serawak 6106082308170001 1
7 Rafi Shaki Ahmad 9/4/2017 5 L Toni Rofisa Nanga Serawak 6106080409170001 1
8 Taib Nur 5/28/2017 5 L Nurdin Nanga Serawak 6106082808170001 1
9 Ayunda Wulandari 5/18/2017 5 P Masturi Nanga Serawak 6106081805170001 1
10 Nazla Lidya Qolbi 7/12/2017 5 P Adi Mahmun Nanga Serawak 6106085207170002 1
11 Fathir 10/4/2018 4 L Sukardi Nanga Serawak 6106080410180001 1
12 Salman 10/2/2018 4 L Rudi Hartono Nanga Serawak 6106080201180001 0
13 Haura Husen 11/13/2018 4 P Muhsin Nanga Serawak 6106085511180001 1
14 Tazila Azizirrahim 7/9/2018 4 P Hardison Nanga Serawak 6106084907180001 1
15 M. Dafa 12/13/2018 3 L Sahadi Nanga Serawak 6106080312180001 1
16 Salwa 3/5/2019 3 P Sahdian Nanga Serawak 6106084503190001 1
17 Rifki Aditya H 6/4/2019 3 L Mahyudi Nanga Serawak 6106080406190002 0
18 Fahza Aditya 6/12/2019 3 L Aditya Nanga Serawak 6106081206190001 1
19 Aulia Sari 10/29/2019 3 P Supirni Nanga Serawak 6106086910190002 1
20 Keyla N 11/20/2019 3 P Abdullah Nanga Serawak - 1
21 Alim Ibadurrahman 3/27/2020 2 L Syamsuardi Nanga Serawak 6106082703200001 1
22 Hannan Alfazri 7/8/2020 2 L Sulaiman Nanga Serawak 6106080807200001 1
23 Adam Al Auza'i 7/24/2020 2 L kamarudin Nanga Serawak 6106082407200001 1
24 Azra Dei Sharafat 8/21/2020 2 L Daison Nanga Serawak 6106082108200001 1
25 Cut Hanifa. S 8/6/2020 2 P Andi Nanga Serawak 6106084608200001 1
26 Riyanti Sabrina 9/1/2020 2 P Sabirin Nanga Serawak 6106083012200001 1
27 Miran Alfarizi 12/30/2020 1 L Abdul Naim Nanga Serawak 6106083012200001 1
28 Adam Khalil. A 2/4/2021 1 L Abang Ferry Arjuna Nanga Serawak 6106080402210002 1
29 Arroyan Dilan A 11/23/2020 2 L Hariyono Nanga Serawak 6106082311200001 1
30 M. Khalid 5/2/2021 1 L Jumadi Nanga Serawak 6106080205210001 0
31 Annisa 9/22/2021 1 P Dwi Purwanto Nanga Serawak 6106086209210001 1
32 Gibran A.J 9/16/2021 1 L Irfan A.J Nanga Serawak 6106081609210001 1
33 Jibran 8/20/2021 1 L Jihim Nanga Serawak - 0
34 Rakha Yusuf A 10/31/2021 1 L Aditya Nanga Serawak 6106083110210001 1
35 M. Dafi Fernando 10/8/2021 1 L Andre Wiranata Nanga Serawak 6106080810210001 1
36 Rifa Alinsky 10/22/2021 1 L Bambang. S. Nanga Serawak 6106082210210001 1
37 Dito 7/7/2021 1 L Sadiki Nanga Serawak 6106080707210001 1
38 Ahmad Azzam 9/8/2021 1 L Supriadi Nanga Serawak - 0
39 Ditra Saputra 10/12/2017 5 L Sadiki Nanga Serawak 6106081210170003 1

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 34 3 17 17 1

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU SINAR HARAPAN Nama petugas :
Desa/kelurahan PARANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 15 JULI 2022 7/18/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 ALFIANDO 19/03/2018 4.2 L IFANDU GUNAWAN TJ.BESAR 085752993066 6106081903180001 1

2 EKY SAHPUTRA 18/08/2015 #VALUE! L SUDIRMAN TJ.BESAR 085709120578 6106080808150002 1

3 NAKESYA ZAHRA .A 07/04/2018 3.9 P ABDUL GANI RIAM KENYALAU 085750095089 6106084407180001 1

4 ALFATA SAKAEL WINATA 20/04/2019 #VALUE! L HARDIWINATA TANJUNG BESAR 085752041477 6106082004190001 1

5 DAVI ALSRI 05/03/2017 5.1 L ABDUL HADI TANJUNG BESAR 085849160042 6106080305170001 1

6 GIBRAN RAZIQ HAMIZAN 16/06/2020 #VALUE! L INDRA RIAM KENYALAU 085849160042 61060816062000001 1

7 NINO ARDIYATNO 17/07/2017 #VALUE! L M.YATNO RIAM KENYALAU 082149719911 6106081707170001 1

8 MUHAMMAD MALIKI 25/02/2018 #VALUE! L AHMAD YANI TANJUNG BESAR 085849160042 6106082502180001 1

9 KHALID 14/12/2020 #VALUE! L JURHENDRA RIAM KENYALAU 085849160042 6106081412200001 1

10 LULU PUTRI 14/08/2016 #VALUE! P SAMSUL KAMARUDIN TANJUNG BESAR 085849160042 6106085408160001 1

11 DILAN PRATAMA 07/08/2018 3.9 L SISWANTO RIAM KENYALAU 85705488840 6106080807180001 1

12 ABIZAR FARAZ RAUFA 28/07/2018 #VALUE! L RONIAKBAR TANJUNG BESAR 085705579322 6106082707180002 1

13 MUHAMMAD IQBAL HABIBI 11/12/2018 3.5 L DANU DIRJA TANJUNG BESAR 085849160042 610608121180001 1

14 ZAHIRA AZAHRA AHMAD 19/12/2019 #VALUE! P AHMAD SUKRIADI TANJUNG BESAR 085849160042 6106085912190001 1

15 ZIYAN ALKHAWARIZMI 02/08/2019 3.3 L ILHAM PRAMONO NANGA TEPUAI 082351378484 6106080802190001 1

16 ARIZA AZAHRA 12/04/2020 1.5 P MARJON RIAM KENYALAU 082351378484 6106084412200001 1

17 PUTRI MILEA 17/07/2018 #VALUE! P AHMADIN TANJUNG BESAR 085849160042 6106085707180001 1

18 SAFARIDAH ZAHIRA PUTRI 10/11/2019 2.6 P ALFONLISANDO RIAM KENYALAU 085849160042 6106085110190001 1

19 MUHAMMAD GIRANG SAMUDRA 18/08/2018 #VALUE! L INDRA GUNAWAN RIAM KENYALAU 085750326454 6106081808180001 1

20 RAKILA 04/06/2016 6.1 P ALKAWI PUTRA TANJUNG BESAR 0820849160042 6106084604160001 1

21 ANJANI SURYATI 18/10/2017 #VALUE! P ABANG DEDI RIAM KENYALAU 085705676908 6106085810170002 1

22 ARDA FADILAH 25/11/2020 #VALUE! L SUPRAPTO TANJUNG BESAR 082351378484 610608251120001 1

23 PUTRI VIOLA 09/03/2017 4.7 P HAMZAH TANJUNG BESAR 085849160042 6106084309170001 1

24 RAISYA ALTRI RAMADANI 06/09/2018 4.0 P ALEX PUTRA MULSANDO RIAM KENYALAU 085849160042 6106084906180002 1

25 AIRUM IZATUN NISA 03/01/2016 6.2 P SAMSUDIN TANJUNG BESAR 081254983323 6106084103160001 1

26 MUHAMMAD ADAM 11/10/2017 4.6 L YUSUF TANJUNG BESAR 085752041477 6106081011170002 1

27 AIRA IZATUN NISA 28/12/2018 #VALUE! P MUSTAPA TANJUNG BESAR 0827849160042 6106086812180003 1

28 ATIFA KURNIAWAN 19/03/2020 #VALUE! P JENI KURNIAWAN TANJUNG BESAR 082351378484 6106085903200001 1

29 MUHAMMAD FARZAN 28/11/2017 #VALUE! L JAMRI RIAM KENYALAU 085750289396 6106082811170001 1

30 ASSAWWAHA INTAN ALMI 08/03/2017 4.8 P AL MASTHOLUL A'LA RIAM KENYALAU 085752041477 6106074308170002 1

31 RAHEL 08/03/2021 0.8 P SAHDI TANJUNG BESAR 085752041477 6106084803210001 1

32 ANINDYA FAUZIAH 09/11/2015 6.7 P YANTO RIAM KENYALAU 085752041477 6106084911150001 1

33 GAZA MUBAROK 08/12/2017 4.8 L DEDI DORES RIAM KENYALAU 085346299149 6106082708170001 1

34 SIDIQ ALI 11/07/2017 4.6 L SUHELMI RIAM KENYALAU 085752041477 6106080711170001 1

35 KENZI 20/08/2021 #VALUE! L BUNG HAMZAH RIAM KENYALAU 085752041477 6106082008210001 1

36 NAILA 21/02/2019 #VALUE! P ATONG RIAM KENYALAU 085787768391 6106082110190002 1

37 MUHAMMAD RISKI HABIB 23/02/2018 #VALUE! L BULHARI TANJUNG BESAR 085845289446 6106080808180001 1

38 AZKARULLAH 08/09/2019 2.8 L ABANG RIAM KENYALAU 085752041477 6106080908190002 1

39 ARFA RISKI 14/03/2021 #VALUE! L MUSLIADI RIAM KENYALAU 085787768391 6106081403210001 1

40 FAIHA ZAHRA ALMI 22/07/2020 #VALUE! P AL MASTHOLUL A'LA RIAM KENYALAU 082252132889 6106086207200001 1

41 ADAM FAIS AL-ARKHAN 28/03/2017 #VALUE! L WAWAN RIAM KENYALAU 0841849160042 6106212803170001 1

42 ANASYA 20/05/2021 #VALUE! P RONI ANDIKA TANJUNG BESAR 085849160042 6106082005210001 1

43 PUTRI MONIKA 16/02/2016 #VALUE! P ASIM BASROH RIAM KENYALAU 082351378484 6106085602160001 1

44 DZKIYA RIZQIANA PUTRI 06/04/2020 2.0 P DIMAS DERRO PRANATA RIAM KENYALAU 85705488840 6106084406200001 1

45 WAHYUDI 26/01/2017 #VALUE! L WILTAMIJOYO TANJUNG BESAR 082351378484 6106082601170001 0

46 SYAKIRA AMANDA 28/08/2018 #VALUE! P BAYU WIJAKSONO TANJUNG BESAR 085750326454 6106082808180002 0

47 AL FATIR JUSMANDI 07/08/2016 5.9 L JUSMANDI.A RIAM KENYALAU 081528623827 6106070807160001 0


48 FATHIR NAZRIL 02/02/2016 6.3 L JONI SETIO BUDI TANJUNG BESAR 085849160042 6106080202160001 0

49 BUNGA ASIMA 26/11/2016 #VALUE! P TAMCRUS RIAM KENYALAU 085752361259 6106086611160001 0

50 SYARIFAH EPRILDA 24/04/2016 #VALUE! P SUSANI,S.Pd RIAM KENYALAU '085752041477 6106056204160001 0

51 RAHMANIA 23/03/2017 #VALUE! P MULYADI RIAM KENYALAU 085752041477 6106082301170002 0

52 RAHMAN AL KHAZALI 18/09/2016 #VALUE! L M.IWAN RIAM KENYALAU 085750737058 6106081809160003 0

53 WAN MUHAMMAD 19/02/2019 #VALUE! L SUSANI,S.Pd RIAM KENYALAU 085752041477 6106081902190001 0

54 AHMAD BRILIAN 02/02/2021 1.3 L M.YATNO RIAM KENYALAU 082149719911 6106080202210001 1

55 RAFINDRA DAFA ALARDO 29/04/2020 #VALUE! L DANDI GUSTIAWAN TANJUNG BESAR 085787768391 6106082904200001 0

56 REVA SARTIKA 12/01/2015 6.5 P AHMADIN RIAM KENYALAU 085787768391 61060841121150001 0

57 MUHAMMAD AKBAR 13/11/2019 #VALUE! L JAMARI TANJUNG BESAR 082351378484 6106081311190001 0

58 MUHAMMAD FUZAN 122.2 L YOGA PRATAMA RIAM KENYALAU 0858849160042 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 46 5 1

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU BIRU PERMAI Nama Petugas : LENI MARLINA, A.Md.Keb
Desa/Kelurahan : TUNAS MUDA Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 16 JULI 2022 7/18/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 Zahwa Aqila 1/9/2015 7.4 P Rahmah Dusun Bukit Biru 081280104597 6106084901150001 1

2 Rendra Al Syahkib 5/14/2015 7.0 L Saparinda Dusun Bukit Biru 085347331231 6106081405150001 0

3 Dava Abdillah 4/29/2015 7.1 L Nuraini Dusun Bukit Biru 082152943437 6106082904150002 0

4 Muhammad Fathir Assiqi 9/7/2015 6.7 L Ita Permatasari Dusun Batu Buin 082252351960 6106080709150001 1

5 Wibi Alfatrio 12/17/2015 6.4 L Mira Sutryani Dusun Bukit Biru 082252351960 6106081712150002 1

6 Muhammad Akbar Maulana 12/24/2015 6.4 L Nursiah Dusun Batu Buin 082252351960 6106082412150001 0

7 Fatia Az zahra 5/19/2016 6.0 P Eti Sunarti Dusun Bukit Biru 082252351960 6106085905160001 0

8 M. Jimli As Shidqi 5/17/2016 6.0 L Muafiqoh Dusun Batu Buin 082252351960 6106081705160001 1

9 Raziq Hafuza Madani 6/23/2016 5.9 L Rida Selpiani Dusun Batu Buin 085346351255 6106082306160001 1

10 Fatah Abdurasyid 7/14/2016 5.9 L Sa'adah Dusun Bukit Biru 082252351960 6106081407160001 1

11 Usnida Ara Winda Mubarokah 7/3/2016 5.9 P Jamilah Dusun Batu Buin 085650805383 6106154307160001 1

12 Ahmad Fuad Alkhobiiru 7/19/2016 5.9 L Kartini Dusun Batu Buin 082252351960 6106061907160001 1

13 M. Alfarabi 9/6/2016 5.7 L Sunarti Dusun Bukit Biru 081256968015 6106080609160001 1

14 Saripa 9/11/2016 5.7 P Ida Lena Dusun Bukit Biru 082252351960 6106085109160001 1

15 Latipah Khairunisa 9/14/2016 5.7 P Suriani Dusun Batu Buin 082252351960 6106085409160001 1

16 Siti Azalia 9/16/2016 5.7 P Mirna Idora Dusun Batu Buin 082252351960 6106081011160001 0

17 Rizky 11/10/2016 5.5 L Ratnawati Dusun Bukit Biru 082252351960 6106085609160001 0

18 Muhammad Anwar Khutip 3/20/2017 5.2 L Siti Rohana Dusun Batu Buin 082252351960 6106082003170001 1

19 Afwa Nur Azrina 4/26/2017 5.1 P Elisnawati Dusun Batu Buin 082252351960 6106086604170001 1

20 Melda Tri Utami 5/19/2017 5.0 P Beti Sulastri Dusun Batu Buin 082252351960 6106085905170001 1

21 Alfarizi Zahrani 5/23/2017 5.0 L Dina Mardiana Dusun Bukit Biru 082252351960 6106082305170002 1

22 Olivia Padila 7/26/2017 4.8 P Dewi Sinta Dusun Bukit Biru 082252351960 6106066607170001 1

23 Ibrahim Pasya 8/16/2017 4.8 L Zulaiha Dusun Bukit Biru 082252351960 6106081708170001 1

24 Qonita Aurellia 10/15/2017 4.6 P Ratna Sumirat Dusun Batu Buin 081348106185 6106085510170001 0

25 Aqilla Mashel Yuza 10/28/2017 4.6 P Yulianti Sara Dusun Batu Buin 082256624082 6106086810170001 1

26 Rendi Saputra 11/27/2017 4.5 L Rahmi Dusun Batu Buin 082252351960 6106082711170001 1

27 Zaskia Zayn 11/30/2017 4.5 P Denopiantri Dusun Bukit Biru 081254458784 6106087011170001 1

28 M. Yazid Al-Ayyubi 5/2/2018 4.1 L Halimatussa'diah Dusun Batu Buin 082252351960 6106080205180003 1

29 Ilham Al Aziz 6/6/2018 4.0 L Lindawati Dusun Batu Buin 082252351960 6106080606180001 1

30 Raya Kity 7/9/2018 3.9 P Lisnawati Dusun Bukit Biru 082252351960 6106084907180001 1

31 M. Malik Wafi 8/24/2018 3.8 L Marina Dusun Batu Buin 082252351960 6106082408180001 1

32 Rafa 10/5/2018 3.7 L Ratnawati Dusun Bukit Biru 082252351960 6106080510180001 0

33 Milkhaila Anggraini 12/4/2018 3.5 P Tuti Suharti Dusun Batu Buin 082252351960 6106084412180002 0

34 Khairul Nizar 12/12/2018 3.5 L Yuni Sara Dusun Bukit Biru 082149082890 6106081212180002 0

35 Anisa 2/13/2019 3.3 P Kamarni Dusun Bukit Biru 082252351960 6106085302190001 0

36 Fakhrudin Attar 2/23/2019 3.3 L Rusmiati Dusun Batu Buin 082252351960 6106082302190001 1

37 Shafiyah Fanafizah 3/6/2019 3.2 P Laila Tunnazah Mulya Ningsih Dusun Bukit Biru 082252351960 6106084603190001 1

38 Muhammad Hazmi Azri 5/1/2019 3.1 L Ramuna Dusun Batu Buin 085348240321 6106080105190001 0

39 Wahid Rizki 6/10/2019 3.0 L Kiki Fatmawati Dusun Bukit Biru 082252351960 6106091006190001 0

40 Ayra Shirly Alnaira 9/3/2019 2.7 P Wiwik Windayani Dusun Bukit Biru 082397137653 6106084309190001 1

41 Zabir Zaen 11/26/2019 2.5 L Etri Dian Cahaya Ningsih Dusun Bukit Biru 085348046133 6106082611190001 1

42 Khalisa Putri 11/27/2019 2.5 P Eli Sapitri Dusun Bukit Biru 082251057864 6106086711190001 0

43 Dela Saputri 12/22/2019 2.4 P Ida Lena Dusun Bukit Biru 082252351960 6106086212190001 1

44 Vania Atabina Senali 1/8/2020 2.4 P Ratna Dusun Bukit Biru 082252351960 6106084801200001 1

45 Mayra Salsabila 1/18/2020 2.4 P Salanati Dusun Bukit Biru 082252351960 6106085801200001 0

46 Riqi Aditya Nurrahman 2/17/2020 2.3 L Rustika Dusun Batu Buin 082252351960 6106081702200001 1

47 Mirza Qalfala 2/23/2020 2.3 L Miswatun Hasanah Dusun Batu Buin 082252351960 6106082302200001 1
48 Alikha Gafaputri Yuza 3/10/2020 2.2 P Yulianti Sarah Dusun Batu Buin 082256624082 6106084103200001 1

49 M. Zidan 3/21/2020 2.2 L Evi Assalami Dusun Batu Buin 082252351960 6106082103200001 1

50 Sakila Devi Rahma 4/26/2020 2.1 P Ina Dusun Bukit Biru 082252351960 6106086604200001 1

51 Adiba Daniya 6/19/2020 2.0 P Jamilah Dusun Batu Buin 082351035373 6106085906200001 1

52 Azka Abdilah 6/28/2020 1.9 L Nuraini Dusun Bukit Biru 082152943437 6106082806200001 0

53 Hanif Husaini 7/26/2020 1.8 L Rahmah Dusun Bukit Biru 081280104597 6106082607200001 1

54 Zaina Azhara 7/27/2020 1.8 P Leni Wati Dusun Batu Buin 082252351960 6106086707200001 0

55 Nur Fatimah 10/11/2020 1.6 P Nurul Hidayati Dusun Batu Buin 082252351960 6106085110200001 1

56 Muhammad Almahdi 12/28/2020 1.4 L Enggella Dusun Bukit Biru 082252351960 6106082812200001 1

57 Rania 1/23/2021 1.4 P Sira Salda Dusun Batu Buin 082158773119 6106086301210001 1

58 Khaidir Ahmad 1/24/2021 1.4 L Husapriana Dusun Bukit Biru 082252351960 6106082401210002 1

59 M. Aldi Gibran 1/24/2021 1.4 L Hasanah Dusun Batu Buin 082252351960 6106082401210001 1

60 M. Arfan Alhusayn 5/30/2021 1.0 L Susi Susanti Dusun Batu Buin 085750150060 6106083005210001 1

61 Nadine Aysha Zara 9/8/2021 0.7 P Yeni Fariza Dusun Bukit Biru 082255857331 6106084809210001 1

62 Dirla Ramadhani Putri 10/10/2017 4.6 P Miza Dusun Bukit Biru 082251154272 6106065010170001 1

63 Dirga Ramadhan Putra 14/08/2016 #VALUE! L Miza Dusun Bukit Biru 082251154272 6106061408160001 1

64 Shaqueena Rafa Alsyazami 08/02/2017 4.8 p Dayang Batu Buin 082346201876 6171034802170002 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 50 5 1

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU PERMATA BIRU Nama petugas :
Desa/kelurahan TUNAS MUDA Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 16/07/2022 7/18/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 MUHAMMAD KELVIN 25-07-2017 4.8 L NURMIATI ENTURIN 082149121945 6106082507170001 1

2 PUTRA NIRWANDA 30-08-2017 #VALUE! L NURAIDA ENTURIN 082149121945 6106083008170001 1

3 MILAN BRAMASTA 15-01-2018 #VALUE! P SILAWATI ENTURIN 082149121945 6106081501180001 1

4 MUHAMMAD SAPUTRA 23-03-2018 #VALUE! L MARIANI ENTURIN 082149121945 6106082303180001 0

5 AQILA SAFIRA 01-04-2018 #VALUE! p YANTI ENTURIN 082149121945 6106080104180001 1

6 ANDRA JULIAN 28-09-2018 #VALUE! L HASANAH ENTURIN 082149121945 6106212809180002 1

7 ANDRE JULIAN AKBAR 21-09-2018 #VALUE! L HASANAH ENTURIN 082149121945 6106212809180001 1

8 NADIRA SAFA 15-01-2018 #VALUE! p YANTI ENTURIN 082149121945 6106085510180001 1

9 RAFARDHAN 08-05-2020 #VALUE! L NURHALIMAH ENTURIN 082149121945 6106080805200001 1

10 SATRIA PHATLANI 24-08-2020 #VALUE! L NURMA HAYATI ENTURIN 082149121945 6106082408200001 1

11 KEYLA NAJWA 03-09-2020 #VALUE! p NANDA OKTAVIA ENTURIN 081257839698 6106084309200001 1

12 HAIRIN ANASTASYA 21-03-2021 #VALUE! p RINA MARIANA ENTURIN 081257839698 6106086003210001 1

13 M.ADZRIL 19-08-2021 #VALUE! L SINDI ENTURIN 081257839698 6106081908210001 1

14 M. ALFARIZA 23-09-2021 #VALUE! L SITI ENTURIN 081257839698 6106082309210001 1

15 M. HAMZA ZARANI 23-02-2021 #VALUE! L SANTI ENTURIN 081257839698 6106082302210001 0

16 ZAKI FIRMANSYAH 18-08-2016 #VALUE! L ASMAWATI ENTURIN 081257839698 6106081809160001 1

17 ATHA MUHAMMAD 12-01-2017 #VALUE! L SARIPAH AINI ENTURIN 081257839698 6106081201170001 1

18 SELVI 7/2/2013 8.9 P MASJELINA ENTURIN 081257839698 6106084207130001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 16 2 1

Catatan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU KAMBOJA Nama petugas : Lilik Kusmawati, A.Md.Keb, Normawati, A.Md.Keb
Desa/kelurahan : Sejahtera mandiri Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 06-07-2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 NURMA AQILLA TALITA 9/26/2018 4 P NONA MARYANA SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106086609180001 1
2 AHMAD AZZAM IBRAHIM 7/27/2018 4 L SUPRIYADI SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106082707180001 1
3 AQILLA FARIZA 1/9/2018 5 P MAHYUDIN SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106084901180001 1
4 QAILA SYAHIRA 10/4/2018 4 P SYAHRIL SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106084410180001 1
5 RAZIQ WAFI HAFUZA 10/30/2017 5 L IDRIS SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106083010170003 1
6 RABI'ATUL AISYAH SILMI AFIQA 11/9/2018 4 P ROYANI SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106084911180001 1
7 SAYYADAH KASYIFATIL MAZAYA 7/7/2019 3 P JUPRIANSYAH SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106084707190001 1
8 NADZIIRA MINHAJIL IZZATI 8/7/2020 2 P DADANG SOFARI, S.Pd SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106084708200001 1
9 MUHAMMAD AHDA SABILAN 3/31/2021 1 L RIDWAN SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106083103210001 1
10 ARVINO ALZIKRI 12/30/2015 7 L RIZKA IBADURRAHMI SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106083012150002 1
11 ARSYILA ANNASSYA 7/2/2018 4 P HERMAN SASENO SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106084207180001 1
12 AHMAD ALFAREZI 9/5/2017 5 L AHMAD RAFIKI SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106080509170002 1
13 ALESHA ZAHRA 7/14/2017 5 P AHMAD ZULMI SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106085407170001 1
14 RAHMAD DARMAWAN 12/6/2018 4 L DONA FITRIA SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106080612180001 1
15 FATHAN MUBINA 2/26/2018 4 L RUSNIATI NINGSIH SEJAHTERA MANDIRI 082158698830 6106082602180001 1
16 MAYLA QUINSHA AQUILLA 2/27/2019 3 P EKI RAHMADI SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106086702190001 1
17 ARVINO NAZRIL FIRMANSYAH 5/1/2018 4 L HARRY FIRMANSYAH SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106080105180001 1
18 AHMAD GHIBRAN MA'RUF 6/25/2020 2 L CUN CUN SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106082506200001 1
19 MAYSARA RAMADHANI 5/6/2020 2 P YUSMANTO SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106084605200001 1
20 NUR ALMIRA AUNI 3/28/2018 4 P MULYADI SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106086803180001 1
21 ALI RAHMAN 7/15/2016 6 L HERMAN SASENO SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106081507160001 1
22 SHAKEIL SAHLMOEZ DZUHAIRI 12/28/2018 4 L MUL'AM HAIRI SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106082812180001 1
23 FENITA PUTRI 2/28/2019 3 P AHMAD RAFIKI SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106086802190001 1
24 ATHABINA IZZATUL 8/29/2021 9 bulan P ARY AGUSTIAN SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106086908210001 1
25 KAYLA NADHIFA ALMAIRA 5/2/2021 1 P HASAN, S.Pd SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106084205210001 1
26 ZELINE ZAKAISA HENDRIADI 5/30/2019 3 P Nurma Aspiana SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106087005190001 1
27 NAYLA PUTRI ASMI 11/3/2015 7 P AGUS SALIM SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106084311150001 1
28 AHMAD KURNIA 9/6/2017 5 L BAHARUDIN SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106080609170001 0
29 LAILATUSSYIFA KHUMAIRAH 1/30/2017 5 P MUJAHID SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106087001170001 0
30 AYRA WAFA AZKADINA 4/8/2017 5 L MANSUR SEJAHTERA MANDIRI 085753232572 6106084804170001 0
31 HUMAIRA' BAHIRAH 10/30/2017 5 P TURIMAN, S.Pd.I SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106087010170001 0
32 GUSTI ARZIKI KURNIAWAN 3/14/2017 5 L GUSTI AGUS KURNIAWAN, S.Pd. SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106081403170001 0
33 AURORA ALESHA AZZAHRA 9/15/2017 5 P GALIH FEBRIONO SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106085509170001 0
34 FAZIA FARZANA 11/27/2017 5 P HERMAN SASTRA SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106086711170002 0
35 ANNASYA ADREENA SAILA 7/22/2019 3 P GALIH FEBRIONO SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106086207190001 0
36 AQILLA FARIZA 1/9/2018 5 P MUKHLIS SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106084901180001 0
37 AZELA KHALIQA DZAHIN 3/26/2016 6 P ZULFAKAR SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106086603160001 0
38 NAYARA PUTRI 1/11/2016 6 P RUSTAMI SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106085101160001 0
39 FAUZAN ASSYU HADA 8/8/2016 6 L JAINAL ABIDIN SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106080808160001 0
40 HAFIZH AL ARKHAN 1/23/2016 6 L NOVITA SARI JUWITAMI SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106082301160001 0
41 AZMI ARBA'IN 4/8/2015 7 L H. SUPARMAN SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106080804150001 0
42 NADHIRA TAFANA FAIZA 3/24/2015 7 P MANSUR SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106086403150001 1
43 FAJRIYATI HAMDAH 5/16/2015 7 P SUKIMAN SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106085605150001 1
44 ABIYU ABDU MUBARAK 5/20/2015 7 L SUPRIADI SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106082005150001 1
45 ARYA DIKA PRATAMA 3/30/2015 7 L ANDI. K. SEJAHTERA MANDIRI 081258259514 6106083003150001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan


Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 3 3 27 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU SINAR BUKIT BIRU Nama petugas : WAHYUNI DAN LILIK KUSMAWATI
Desa/kelurahan : PARANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 15/07/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Davira 7/3/2020 2 P Muhali Na. Keduai 081347732494 6106084307200001 1
2 Iqbal Ramadhan 4/19/2018 4 L M. Abdul Wahid Na. Keduai 6112080901960001 1
3 M. Haris Syatir 4/16/2021 1 L Dominikus Na. Keduai 6106080803130001 1
4 Rifki Harmono 9/5/2017 5 L Riadi Na. Keduai 6106081109120002 1
5 Shaud Shamel 8/10/2017 5 L Toto Na. Keduai 6106081008170001 1
6 Padlan. F 10/22/2018 4 L Rustandi Na. Keduai 6106082210180001 1
7 M. Hasbi 9/18/2018 4 L Masparno Na. Keduai 6106081809190001 1
8 Yasmin 9/22/2020 2 P Sujarto Na. Keduai 6106082604110075 1
9 Putri Rhamadhani 5/5/2019 3 P Satar Na. Keduai 6106082505190001 1
10 Nabil 5/29/2018 4 L Aswandi Na. Keduai 6106072904180001 1
11 Rahmi Kafilah 12/5/2017 4 P Bobi Na. Keduai 6106084512170001 1
12 Febriana Putri 2/20/2020 2 P Suparman Na. Keduai 08225378727 6106086002200001 1
13 Naina 12/17/2018 3 P Anjas A Na. Keduai 6106086001190001 1
14 Rahmad F.A 7/24/2018 4 L Pipi P Na. Keduai 6106082407180001 1
15 Nayla P 10/8/2016 6 P Suryadi Na. Keduai 6106084810160001 1
16 Syaiq Al Mubarok 8/13/2016 6 L Fitris Na. Keduai 6106081308160002 1
17 Adel 8/13/2016 6 P Bahtiar Na. Keduai 6106085707160001 1
18 Rosela Sabrina 11/3/2018 4 P Caries Na. Keduai 6106084311180001 1
19 Khadijah 1/24/2019 3 P Adi Ismanto Na. Keduai 6106086001190003 1
20 Adeffa Husna K 5/6/2020 2 P Jijin Na. Keduai 6106214605200001 1
21 Zikri Hamizah 10/18/2015 7 L Seksi Na. Keduai 6106081810150001 1
22 Azelea Azla A 4/2/2017 5 P M. Japari Na. Keduai 6106084204170001 1
23 Raziq Hafuza M 6/23/2016 6 L M. Albaiki Na. Keduai 6106082306160001 1
24 Akbar Eza S 4/11/2017 5 L Padil Na. Keduai 6106080501170001 1
25 Reza Amelia 5/25/2016 6 P Roni Irawan Na. Keduai 6106086505160001 1
26 M. Firzan Jumratan 6/4/2021 1 L Roni Irawan Na. Keduai 6106080406210001 1
27 Haidar 2/27/2018 4 L Taufik Faisal Na. Keduai 6106088272160001 1
28 M. Faris 2/20/2020 2 L Aspan Na. Keduai 6106086002200001 1
29 Ahmad 1/19/2018 4 L Agus Nadi Na. Keduai 6106081901180001 1
30 M. Alfaridzi 6/17/2021 1 L Syaiful Na. Keduai 6106081706210001 1
31 Afifa K.S 1/1/2018 4 P Adis Susanto Na. Keduai 6106084101190001 1
32 1
33 1
34 1
35 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU MELATI Nama petugas : H.M.RIDWAN,S.KeP.Ns,IBU NUNING DAN IBU NANI,Amd.kep
Desa/kelurahan :TANI MAKMUR,SUNGAI MEDANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 07 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN,
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0) OPV IPV DPT-HB- maka tetap dicatat namun
Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 SAPUTRA 11/11/2016 6 L ADIANI SUNGAI MEDANG 6106081111160001 1
2 MUHAMMAD IBRAHIM 1/15/2018 4 L SAHRUL USMAN SUNGAI MEDANG 6106081501180001 1
3 NIZWAN ISMAIL 11/10/2018 4 L RUSTIADI SUNGAI MEDANG 085787316492 6106081011180001 1
4 ZAYDAN YODI ALFARESE 10/26/2018 4 L BAGUS PRAYOGI SUNGAI MEDANG 6106082610180001 1
5 ADIRA RAPENA 7/20/2016 6 P BUDIMAN SUNGAI MEDANG 6106082007160001 1
6 ANISA PUTRI 3/24/2018 4 P MAWARDI SUNGAI MEDANG 6106082403180001 1
7 ALIFA NAUPALIN PITRIA 3/19/2016 6 P ABU BAKAR SUNGAI MEDANG 6106085903160001 1
8 BAREB 10/28/2015 7 L JUSMIN SUNGAI MEDANG 081521549995 6106082810150001 1
9 ZUAN ZAPRAN ASLAM 12/1/2016 6 L TINO SUNGAI MEDANG 081549429356 6106080112160001 1
10 FAEZA PUTRA 10/5/2018 4 L NASRUN SUNGAI MEDANG 6106080112160001 1
11 AZALEA ZAHRAN 2/6/2017 5 P HANDI IRWANTO SUNGAI MEDANG 6106084602170001 1
12 NATASYA APRIANI 4/14/2016 6 P JUMARI SUNGAI MEDANG 6106085404160001 1
13 ZAHRA RAMADHANI 5/18/2018 4 P JUMARI SUNGAI MEDANG 6106085805180001 1
14 MUHAMAD PADIL 9/15/2016 6 L MASIUS SUNGAI MEDANG 6106081509160001 0
15 ARIP 10/18/2017 5 L AMRAN SUNGAI MEDANG 6106081810170001 1
16 RIRIN ASHALINA 5/15/2016 6 P HERIADI SUNGAI MEDANG 6106085505160001 1
17 MUHAMAD AKBAR 9/15/2016 6 L JAMLI SUNGAI MEDANG 85705574807 6106081509160001 1
18 ECHA AULIA 11/18/2017 5 P JUNAIDI SUNGAI MEDANG 08575080950 6106085811170001 1
19 PATYYA TURRAHMA 3/31/2016 6 P KURNIAWAN SUNGAI MEDANG 6106087103160001 1
20 AL PAJAR 11/12/2015 7 L SEMBANDI SUNGAI MEDANG 6106081211150001 1
21 AL BASIR 11/13/2015 4 L SEMBANDI SUNGAI MEDANG 6106083003180001 1
22 PADLAN 11/13/2017 5 L DEDI IRWANTO SUNGAI MEDANG 6106081311170001 1
23 ZEYSAN YODI AL MALIK 10/29/2020 2 L BAGUS PRAYOGI SUNGAI MEDANG 6106082910200001 1
24 AZRIL FAUZAN RASYA 6/25/2019 3 L MURJANI SUNGAI MEDANG 085752550980 6106082806200001 1
25 PATAN 5/5/2020 2 L JIMIN SUNGAI MEDANG 6106080505200001 1
26 FAHIS SAPUTRA 4/6/2019 3 L DARMUDIN SUNGAI MEDANG 6106080604190001 1
27 AZKIYA PUTRI 10/27/2020 2 P AHMAD DANI SUNGAI MEDANG 6106086704200001 1
28 JIHAN 8/31/2020 2 P BUKHARI SUNGAI MEDANG 6106087108200001 1
29 NAZUA ANINDA 03-052019 3 P RUDI HARTONO SUNGAI MEDANG 085787321449 6106084305190001 1
30 HILDA DWI OKTAVIA 10/25/2018 4 P SAHARUN SUNGAI MEDANG 6106086502180001 1
31 ALDO 2/12/2020 2 L MASIUS SUNGAI MEDANG 6106083012200001 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela DROPPER ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU MABANG INDAH Nama petugas M,Ridwan
Desa/kelurahan KELAKAR Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 15 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ARINA KANAYA 09-07-2016 6 P ARI SUNARTO KELAKAR 0858 28953401 6106174907160002 1
2 IZORA ADIFA 17-11-2017 4 P YUDIONO KELAKAR 0858 2178 8478 6106085711170001 1
3 KAYLA AZZAHRA 11-02-2021 1 P SUKARNI KELAKAR 0857 8718 4547 6106085103210001 1
4 HAFIZUL FURQON 12-07-2019 3 L IBRAHIM KELAKAR 0853 4882 4557 6106081207190001 1
5 ALFARO 21-04-2018 4 L YANI KELAKAR 081528675139 6106082104800001 1
6 ZIA MEI RAMADHANI 11-05-2020 2 P SUDIRMAN KELAKAR 0858491922911 610608510520001 1
7 ATTHAR ATHALAH. C 21-03-2018 4 L TARMIZI KELAKAR 081352655404 1303092103180002 1
8 ATIKAH MAHARANI MAHDI 22-03-2018 4 P MAHDI KELAKAR 082150388199 6106086203180001 1
9 AHMAD FAKHRUL. R 13-01-2016 6 L SAHIBI KELAKAR 082148187628 6106081301160001 1
10 NAURA ARASHYA 21-06-2019 3 P M. MAHADIR KELAKAR 0815 2867 5139 6106086106190001 1
11 ATIR HAIKAL. H 25-05-2020 2 L RAHMAYADI KELAKAR 0857 5323 2215 610608250520001 1
12 PANDU WIRAWIJAYA 01-10-2021 9 BULAN L RAHMAYADI KELAKAR 0858 5323 2215 6106080110210001 1
13 QIANA ZAMIRA 05-05-2021 1 P RIDWAN KELAKAR 0857 5208 9904 6106084505210001 1
14 AFIFA NAHDA. A 11-01-2018 3 P AHMAD WAHYUDI KELAKAR 0822 5289 8001 6106085101180001 1
15 FAEYZA GAFFI. M 26-07-2021 1 L AHMAD WAHYUDI KELAKAR 0823 5289 8001 6106082607210001 1
16 ALIFHA AZKA. R 04-05-2018 4 P SLAMET RIYADI KELAKAR 082350470223 6106084405180000 1
17 NUR HURIYAH 01-02-2018 4 P BAHTIAR KELAKAR 0822 1376 3354 6106084102180001 0
18 WAFA ALINA 10-07-2019 3 P SULIYO KELAKAR 0812 5686 7375 6106085007190001 1
19 HALID FATANI 04-11-2015 6 L JEFRI KELAKAR 0813 4781 5803 6106080411150001 1
20 M. HABSYI AL BUKHORI 18-09-2016 5 L BENNY WAHYUDI KELAKAR 085751743461 6106081809160001 1
21 AUFI AFRIANI 27-04-2019 4 P SYAHRIEL KELAKAR 0821 5251 8897 6106085101180002 1
22 JEFRI ARDIAN 09-09-2017 4 L RUSLI ANWAR KELAKAR 0822 5586 5207 6106080909170001 0
23 ALFAYSI RAMADHAN 09-06-2018 4 L ALKANI KELAKAR 6106080906180001 0
24 ATIRA SAFARINA 29-10-2018 3 L HASAN BASRI KELAKAR 0
25 M. ARSAKHA 12-01-2019 3 L M. IRUFAN KELAKAR 082225321132 6106081201190001 1
26 M. HAMZI SYAHMI 11-05-2019 3 L ASRAFITUL AKBAR KELAKAR 081528442973 6106081105190001 0
27
28
29
30 122
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 17 17 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU MATAHARI Nama petugas : Nuning Kamila Sari, A.Md.Kep & Trisna Wahyuni, A.Md.Far
Desa/kelurahan : Beringin Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 18 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Sarip Wijaya Tullah 3/30/2018 4 L Mastika Wati Dusun Nanga Rantau 082159752696 6106083003180000 1
2 Joushua Al Hapis 10/23/2016 5 L Ayang Saini Dusun Nanga Rantau 6106202310160001 1
3 Alsya Jauhara 9/17/2017 5 P Muliana Dusun Nanga Rantau 6106085706170001 1
4 Zahra Jauhara 6/28/2017 4 P Devi Kurnia Rahman Dusun Nanga Rantau 6106086809180003 1
5 Riski Jlham 7/23/2017 5 L Lili Suriani Dusun Nanga Rantau 6106082307170001 1
6 Gibran 6/30/2020 2 L Haini Dusun Nanga Rantau 6106083006200001 1
7 Yasmin 5/4/2018 4 P Randu Gunawan Dusun Nanga Rantau 6106084405180002 1
8 Erlangga Pratama 1/21/2017 5 L Sutriani Dusun Nanga Rantau 6106082101170001 1
9 Ridho Febriansyah 1/15/2017 5 L Lindawati Dusun Nanga Rantau 6106081501170001 1
10 Qaila Salsabila Anandhi 5/26/2017 5 P Riana Dusun Nanga Rantau 6106216605170001 1
11 M. Adam Rahardian 2/5/2020 2 L Fitriani Dusun Nanga Rantau 6106080502210002 1
12 Putra Muhtaram 8/20/2018 4 L Puspitasari Dusun Nanga Rantau 6106082008170002 1
13 Indra M Yamin 6/9/2019 3 L Puspitasari Dusun Nanga Rantau 6106080906190001 1
14 Najwa Almahyra 6/9/2020 2 P Kustinawati Dusun Nanga Rantau 6106084906200001 1
15 Haura Salsabila 8/1/2016 6 P Siti Aisyah Dusun Nanga Rantau 6106084108160001 1
16 Fara Aprilia 4/1/2019 3 P Farida Dusun Nanga Rantau 6106084104190001 1
17 Sintia Putri Rani 4/14/2018 4 P Nurakimin Dusun Nanga Rantau 6106085404180001 1
18 Nadira Zahira Kirana 2/24/2021 2 P Mimi Arisandi Dusun Nanga Rantau 6106086402210001 1
19 Aisy Izzatunnisa 1/28/2018 4 P Hasisah Dusun Nanga Rantau 6106086801180001 1
21 Aim Zul Fatakram 7/20/2020 2 L Fairuzi Dusun Nanga Rantau 082150900909 6106082207200001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 21 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU MUTIARA INDAH Nama petugas : Wahyuni, A.Md.Kep & Dedi Ahmad, S.Kep.,Ns
Desa/kelurahan : Beringin Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 18 Juli 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Al Fatih 1/1/2018 3 L Jawini Dusun Tempiau 6106080101180002 1
2 Zainam Azzahra 2/26/2020 2 P Susi Susanti Dusun Tempiau 6106086602200001 1
3 Fikram Farezi Saputra 5/25/2016 6 L Asmawati Dusun Tempiau 6106085505160001 1
4 Marwa Ramadhani 6/21/2017 5 P Hasri diana Dusun Tempiau 6106081606170001 1
5 Devano Adrian 6/23/2019 3 L Fatimah Dusun Tempiau 6106082306190002 1
6 Tasya Nadira 7/22/2017 4 P Fatimah Dusun Tempiau 6106086207170001 1
7 Firanda Arizki 5/2/2018 4 P Yustina Dusun Tempiau 6106080205100001 1
8 Bilkis Humairah 11/16/2017 4 P Zubaidah Dusun Tempiau 6106085611170001 1
9 M Al Gani 7/9/2019 3 L Dernawati Dusun Tempiau 6106080907190002 0
10 Rizky Ardiansyah 11/21/2017 4 L Jurika Dusun Tempiau 6106082111170001 1
11 M Fauzan Ramadan 4/27/2020 2 L Fatimah Tusaadiah Dusun Tempiau 6106087704200001 1
12 Arif Firdaus 1/16/2016 6 L Mardiati Dusun Tempiau 6106191601160001 1
13 Aisyila Agtianingrum 8/8/2017 4 P Nova Dusun Sapit 6106084808170001 1
14 Zidan AlFarizki 7/19/2016 5 L Mira Suhana Dusun Sapit 6106081907160001 1
15 Liona Rafanda 6/12/2018 4 P Rahmayuni Dusun Sapit 6106215206180001 1
17 Arzan Kinza Ravindro 6/14/2020 2 L Erna Dusun Sapit 6106081406200002 1
18 Muhammad Al Toriq 8/6/2016 5 L Arni Dusun Sapit 6106080608160001 1
19 Wilda Takiya Sako 3/6/2018 4 P Mustriani Dusun Sapit 6106084603180001 1
20 Delpikha Winanta 12/21/2018 3 L Wati Dusun Sapit 6106086012180001 1
21 Adha Zakirul Kholik 9/12/2016 5 L Kartika Dusun Sapit 6106081209190001 1
22 Muhammad Zikri Pratama 9/29/2017 4 L Nurniati Dusun Sapit 6106142909170001 0
23 Tanuzi Gaihan Saputra 5/5/2020 2 L Nurniati Dusun Sapit 6106140505200001 0
24 Reva Saputri Ardiansyah 10/31/2015 6 P Erdiana Dusun Sapit 6106087110160001 1
25 Raka Alfariji 11/21/2015 6 L Ara Saadiah Dusun Sapit 6106082311150001 1
26 Maudy Febriyanti 2/4/2021 1 P Hadijah Dusun Sapit 6106084402210001 1
27 Muhammad Fiqi 8/12/2017 4 L Tinah Dusun Sapit 6106081208170001 0
28 Hazat Azmi 9/21/2019 2 L Iqlima Dusun Sapit 6106082103190001 1
29 Muhammad Charil Azwar 10/4/2020 1 L Dita Paradila Dusun Sapit 6106080410200001 1
30 Zulfa Atalia 9/17/2020 1 P Rini Dusun Sapit 6106085709200001 1
31 Zhafran Haidar Alhmahdi 10/10/2021 1 L Widya Dusun Sapit 6106081010210001 1
32 Fahruza Qiana 3/11/2018 4 P Minah Dusun Sapit 6106085103180001 1
33 Hengki 1/24/2017 5 L Nurlela Dusun Sapit 6106082401170002 1
34 Alika 9/20/2018 3 P Margareta Dusun Sapit 610608 1
35 Alvareta Ayra Anurada 2/15/2018 4 P Nurul Hidayah Dusun Sapit 0801347000432 6106085502180001 1
36 Selvia Hanum 12/13/2016 5 P Ayu Ningsih Dusun Sapit 6106085312160001 1
37 Andika Azhar 9/17/2016 5 L Kapila Dusun Sapit 6106081709160001 1
38 Mutia Arzahra 1/2/2017 5 P Juliati Dusun Tempiau 6106084201170002 1
40 Gibran 10/19/2019 1 L Poppy Dusun Sapit 6106 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 4 4 34 4 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU NUSA INDAH Nama petugas AINUN JARIYAH, AMD.Keb,YUNITHA.A, A.MD.Kep
Desa/kelurahan : KARYA MANDIRI Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 16 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Ket** (bila anak mendapatkan


Campak Imunisasi dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela Kejar OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, (Ya = 1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m n

1 Jito Aliandi 11/09/2015 7 L Wahyudi Dusun Nanga Letuh 6106081109150001 1


2 Tasya 13/09/2015 7 P Herwandi Dusun Kedomu 6106085309150001 1
3 Muhammad Wiko 11/12/2019 7 L Joko Susanto. Bs Dusun Kedomu 6106081112160001 1
4 Nur Meisyaramlita 26/12/1015 7 P Munawar Dusun Kedomu 6106086812150001 1
5 Helbiansyah 30/12/2015 7 L Ahmadin Dusun Nanga Letuh 6106083012150001 1
6 Fajril 19/10/2015 7 L Sapawi Dusun Nanga Letuh 6106081910150001 1
7 Al Farizy 25/01/2016 6 L Hendra Dusun Kedomu 6106082501160001 1
8 Denis Pebrianto 16/02/2016 6 L Rais Dusun Kedomu 6106081002160001 1
9 Muhammad Alfarizi 26/02/2016 6 L Jamal Bakri Dusun Nanga Letuh 6106084707590001 1
10 Arka wiratama 06/03/2016 6 L Jahari Dusun Kedomu 6106080603160003 1
11 Muhammad Aldika 21/05/2016 6 L Jumadi Dusun Nanga Letuh 6106082105160001 1
12 Nur Aisyah Putri 18/05/2016 6 P Ramli Dusun Nanga Letuh 6106085805160002 1
13 M. Zaki 21/06/2016 6 L Yadi Dusun Kedomu 6106082106160001 1
14 Sania 25/07/2016 6 P Sahami Dusun Kedomu 6106086607160001 1
15 Aisyana Naura 09/09/2016 6 P Edi Gunawan Dusun Nanga Letuh 6106081102170001 1
16 Saina Sabuana 10/09/2016 6 P sabuan Dusun Nanga Letuh 6106085009160001 1
17 Subastian 29/09/2016 5 L Herman Dusun Nanga Letuh 6106082909160001 1
18 Angga Aidi 11/12/2016 6 P Hadini Dusun Kedomu 6106081112160001 0
19 Saitun Nafisah 06/11/2016 6 P Khairul Anwar Dusun Nanga Letuh 6106084511160001 1
20 Pebrianti 15/02/2017 5 P Musa Dusun Kedomu 6106085502170002 1
21 Puspita Wati 22/04/2017 5 P Mawardi Dusun Kedomu 6106086204170002 1
22 Refan Alyahya 21/05/2017 5 L Rudi Hartono Dusun Kedomu 6106202105170002 1
23 Febrian Saputro 27/08/2017 5 L Feri Hidayat Dusun Kedomu 6106082708170002 0
24 M. Adam Ramadhan 06/06/2017 5 L Ramli Dusun Nanga Letuh 6106086010190001 1
25 Alvin Azhar 11/02/2017 5 L Maman Kurniwan Dusun Kedomu 6106081102170001 1
26 Refan Alatif 23/07/2017 5 L Bstambi Dusun Nanga Letuh 6106082307170002 1
27 Fajri Saputro 02/01/2017 4 L Feri Hidayat Dusun Kedomu 6106080201180002 0
28 Ananda Kasih 04/04/2018 4 P Nawi Dusun Nanga Letuh 6106084404180001 1
29 Nur Arsy Arwani Putri 19/05/2018 4 P Dedeh Hendra Wahidin Dusun Kedomu 3172045905180003 1
30 Aska Misdak Mutaqin 28/08/2018 4 L Sawi Arianto Dusun Nanga Letuh 6106082808180003 0
31 Aisha Khaliqa 21/09/2018 4 P Darmawansyah Dusun Nanga Letuh 6106085006190001 1
32 M. Habib Al Ikram 21/09/2018 4 L Jamain Saputra Dusun Kedomu 6106082310180001 1
33 Muhammad Ilham 27/11/2018 4 L Yuslan Dusun Nanga Letuh 6106082711180001 0
34 Usman Malik 30/12/2018 4 L Zainudin Dusun Nanga Letuh 6106083012180001 1
35 Cantika Arabella 31/01/2019 3 P Isnaini Dusun Nanga Letuh 6106087101190001 1
36 Muhammad Arya Aditya 06/03/2019 3 L Sabu Arsyad Dusun Nanga Letuh 6106080603190001 1
37 M. Al Arsyad 26/05/2019 3 L Burhan Dusun Kedomu 6106082605190001 1
38 Izati 16/05/2019 3 P Indra Priwandi Dusun Nanga Letuh 6106085605190001 1
39 Putri Salsabila 09/06/2019 3 P Dendi Dusun Kedomu 6106084906190001 1
40 Widan 09/06/2019 3 L Abang Sudirman Dusun Nanga Letuh 6106091711160001 1
41 Chika Vazhira 10/06/2019 3 P Sirajudin Dusun Kedomu 6106085006190001 1
42 Irsat Meka Epano 18/06/2019 3 L Jahari Dusun Kedomu 6106081806190002 1
43 Firdau Al Habib 15/09/2019 3 L Joko Susanto. Bs Dusun Kedomu 6106081509190001 0
44 Syahida 20/10/2019 3 P Rustam Dusun Kedomu 6106086010190001 1
45 Arzila Novita 03/11/2019 3 P Junaidi Dusun Kedomu 6106084311190001 1
46 Fikri Heritano 29/12/2019 3 L Feri Hidayat Dusun Kedomu 6106082912190001 0
47 Habizar Suhendra 01/01/2020 2 L Sabran Dusun Kedomu 6106080101200002 0
48 Muhammad Ardi 16/04/2020 2 L Tedy Arnando Saputra Dusun Kedomu 6106081604200001 0
49 Ulayya Aqeel Pranata 22/06/2020 2 L Indra Gunawan Dusun Kedomu 6106082206200001 1
50 Hanim Arrahim 30/09/2020 2 L Gudat Dusun Nanga Letuh 6106083009200001 1
51 Talia Al Zahra 09/02/2020 2 P Tajudin Dusun Kedomu 6106084902200001 1
52 Shakila Putri Elhamdi 10/02/2020 2 P Elhamdi Dusun Kedomu 6106085002200001 1
53 Asfalela 04/11/2020 2 P Ramli Dusun Nanga Letuh 6106084410200001 1
54 Bintang Suhardiansyah 14/02/2021 1 L Suhardi Bawat Dusun Nanga Letuh 6106086204170002 1
55 Muhammad Arfa 26/02/2021 1 L Maulana Muhammad Dusun Kedomu 6106082602210001 1
56 Ratif Afkar Darmawan 01/03/2021 1 L Suhandar Dusun Nanga Letuh 6106080104210001 1
57 Ariska Kurnia 29/03/2021 1 P Maman Kurniwan Dusun Kedomu 6106086903210001 1
58 Muhammad Hamka Alfaiz 18/07/2021 1 L Wirasito Dusun Nanga Letuh 6106081807210001 1
59 Umar Khalid Alhusayn 07/07/2021 1 P Darmawansyah Dusun Nanga Letuh 6106080707210002 1
60 Purta Pratama 30/04/2021 1 L Turino Dusun Kedomu 6106083004210001 1
61 Gisma wandira 01/11/2021 1 P Ramli Dusun Nanga Letuh 6106084111210001 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan Dropper
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 51 5 1
Catatan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN


Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU KEMBANG TANJUNG Nama petugas : ELSI JUMARNA DAN SULAIMAN
Desa/kelurahan : MUBUNG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 02 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Nuraini 07/10/2015 7 tahun P SAHADI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106084710150002 1
2 Sandi saputra 28/12/2016 6 tahun L YUDI SAPUTRA Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082812160001 1
3 Salwa naura 30/12/2021 1 tahun P YUDI SAPUTRA Dusun tanjung harapan 085750034140 6106087012210001 1
4 Adita ramadan 25/06./1016 6 tahun L WAHYUDIN Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082506160001 1
5 Repan 24/12/2015 7 tahun L RIDWAN Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082412150002 1
6 Rafa ikram 25/09/2017 5 tahun L RIDWAN Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082509170001 1
7 Nur alipah pandora 19/07/2016 6 tahun P EDI SUPARDI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085907160001 1
8 Azril maulana 03/12/2020 2 tahun L RAMLI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106084312200001 1
9 Salsabila 15/02/2015 7 tahun P IBRAHIM Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085502170001 1
10 Ahmad nando 24/08/2019 3 tahun L AHMAD RISKI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082408190001 1
11 Muhammad rizki 25/01/2015 7 tahun L JAMIAN Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082501170001 1
12 Hilya ma'rifatun nisa 14/10/2021 1 tahun P JAMIAN Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085410210001 1
13 Radit rhamadan 17/06/2017 5 tahun L SUHARDI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106081706170001 1
14 Zada ulima 11/06/2017 5 tahun P RISWANTO Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085106170001 1
15 Abdul karim 29/04/2016 6 tahun L IMAMDULLAH Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082904160001 1
16 Reno 04/10/2017 5 tahun L IMAMDULLAH Dusun tanjung harapan 085750034140 6106080410170001 1
17 Muhammad rizki 17/06/2020 2 tahun L ABDUL MUIS Dusun tanjung harapan 085750034140 6106081706200001 1
18 Resi 25/01/2017 5 tahun P MIDI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106086501170001 1
19 Mirna 24/01/2016 6 tahun P HENDRI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106086401160001 1
20 Parah azura 25/09/2017 5 tahun P DODI SUTARTO Dusun tanjung harapan 085750034140 6106086509170001 1
21 Muhammad akbar 13/11/2019 3 tahun L JUMARI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106081311190001 1
22 Sesi kirana 08/09/2017 5 tahun P ALBAHARI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106084806170001 1
23 Nazarallah 22/08/2015 7 tahun L ABDUL MUIS Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082208150001 1
24 Akbar alfiansyah 23/09/2019 3 tahun L KURNIA SANDI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082309190001 1
25 Raka saputra 07/06/2018 4 tahun L DEDENG Dusun tanjung harapan 085750034140 6106080706180001 1
26 Andiani 16/05/2015 7 tahun P M SALEH Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085605150001 1
27 Sabrina 12/04/2015 7 tahun P JUMADI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085204150001 1
28 Muhammad rehan 20/02/2017 5 tahun L JUMADI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106082002170001 1
29 Nur vena 12/09/2017 5 tahun P SUADI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106085209170001 1
30 Rahmat saputra 18/05/2019 3 tahun L SUADI Dusun tanjung harapan 085750034140 6106081806190001 1
31 Sarmila 05/02/2019 3 tahun P ZAINUDIN Dusun tanjung harapan 085750034140 6106084502190001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 3 3 31 3 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya POSYANDU MAWAR PURNAMA Nama petugas : ISMA ROSARIO, IRWINDA
Desa/kelurahan : NANGA TEPUAI Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 7 JULI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ATIFA SEPTIANI 9/1/2021 1 P Ulfa Septiani Nanga Tepuai 085750000646 6106084109210001 1
2 ALFIRA A 6/1/2021 1 P Wiwin Nanga Tepuai 085750000646 6106084106210002 1
3 ARKANANTA R 5/22/2021 1 L Tri Winaya Nanga Tepuai 085750000646 6106082205210001 1
4 KHEISYA AURELIA 8/30/2017 5 P Tri Winaya Nanga Tepuai 085750000646 6106087008170001 1
5 M.ALFATIH 9/7/2017 5 L SABARIAH Nanga Tepuai 085750000646 6106080709170002 1
6 AMMARA IZAORA LUTFI 8/1/2018 4 P YUNITHA Nanga Tepuai 085750000646 6106084108180001 1
7 NARA AQILA 8/17/2018 4 P AFZILLA Nanga Tepuai 085750000646 6106085708180001 1
8 AMANDA RAFANIA 12/4/2019 3 P ELLA SRI UTAMI Nanga Tepuai 085750000646 6106084412190001 1
9 RAFANI ALMAHIRA 4/30/2019 3 P SY. RISNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106087004200001 1
10 NAUFAL RAZIQ 7/13/2018 4 L JUMIATI Nanga Tepuai 085750000646 6106071307180000 1
11 VARISHA AR RAHMAN 10/23/2017 5 L RAKIMAH Nanga Tepuai 085750000646 6106086310170000 1
12 MIRZA MAULANA 8/13/2019 3 L LILI SUHAILI Nanga Tepuai 085750000646 6106081308190000 1
13 GUTI ARVIANO TAMBA 5/12/2018 4 L UTIN SURYA HASANAH Nanga Tepuai 085750000646 61060812505180000 1
14 HIROMI SALSABILA ODANA 12/27/2018 4 P RATNA CITRAKASIH Nanga Tepuai 085750000646 6106086712180000 1
15 CEYSA ARSYLA LUTHFI 12/1/2021 1 P YUNITHA AFRIYANTI Nanga Tepuai 085750000646 61065084112210000 1
16 QIANA HUMAIRHA 7/11/2020 2 P MARNI HANDAYANI Nanga Tepuai 085750000646 6106085107200000 1
17 HAARITS HABIBALLAH 21/03/2018 #VALUE! L JUNNAH LINI Nanga Tepuai 085750000646 6106070312180000 1
18 DAMIA ALIFA 5/28/2021 1 P PARIDA ASTUTI Nanga Tepuai 085750000646 6106086805210000 1
19 DZAKIYYA AZZAHRA 1/6/2018 4 P DESY CHINTIA P Nanga Tepuai 085750000646 6106084601180000 1
20 ABIL RAMADHAN 5/7/2019 3 L SRI RISKA PUTRI Nanga Tepuai 085750000646 6106080705190000 1
21 HAQRAENA FAYHA 8/3/2016 6 P ERNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106084308160000 1
22 M.AKMALIL UMMAMI 4/17/2020 2 L DILLA RISMA SAVI Nanga Tepuai 085750000646 6106081704200000 1
23 TARENDRA AZWAN 6/13/2016 6 L ERNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106081306190000 1
24 AISYAH BAHIRA 8/14/2021 1 P RISNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106085408210000 1
25 HANIFA HAFSAH 3/11/2020 2 P EKA MUREZAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106085103200000 1
26 GREY ZEESHAN AZHARI 2/25/2019 3 L YOSSI MARIATI Nanga Tepuai 085750000646 6106082502190000 1
27 RAFQI AZIZI 6/5/2018 4 L LENNY MARLINA Nanga Tepuai 085750000646 6106081506180000 1
28 AHZA DANISH 5/5/2017 5 L RIKA HARIATI Nanga Tepuai 085750000646 6106080505170000 1
29 AZKAYRA SAFITRI 11/28/2016 6 L NIA DANIATI Nanga Tepuai 085750000646 6106086811160000 1
30 MUHAMMAD RIZA ALFAROZZI 5/14/2017 5 L PERTIWI OKTAFIANI Nanga Tepuai 085750000646 6106081405170000 1
31 TOTTI NIXSI RAMADHAN 6/10/2017 5 L SUMARNI Nanga Tepuai 085750000646 6106081006170000 1
32 SYASYA JULAIKA 12/28/2016 6 P RIKA Nanga Tepuai 085750000646 6106086812160000 1
33 AQILA SEPTIANI 9/22/2016 6 P KARMILASARI Nanga Tepuai 085750000646 6106086209160000 1
34 HAIL IZWAR 6/29/2017 5 L NIA JULIANTI Nanga Tepuai 085750000646 6106082906170000 1
35 JIHAN TALITA AZZAHRA 7/7/2017 5 P DEWI ZAHROHATTARIN Nanga Tepuai 085750000646 6106084707170000 1
36 BIANCA ZIA MECCA 10/2/2017 5 P LISDIANA SUDARTI Nanga Tepuai 085750000646 6106084210170000 1
37 SYAFIA HUMAIRA PUTRA 11/20/2016 6 P ATUN ROHAYANA Nanga Tepuai 085750000646 6106086011160000 1
38 RAKA RAYYAN ALFAREZI 10/4/2016 6 L MEIANA TRI SULISTYOWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106080410160000 1
39 ANNASYA SANDY VARISHA 11/1/2018 4 P MEIANA TRI SULISTYOWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106084111180000 1
40 ANNASYA NUR AINA 11/13/2017 5 P SITI RAMADANI Nanga Tepuai 085750000646 6106085311170000 1
41 MUHAMMAD IRHAM AL ADZANI 7/25/2018 4 L RAHAYU NINGTIYAS Nanga Tepuai 085750000646 6106082507180000 1
42 JAUHAR MUSYAFFA 3/2/2017 5 L WASI'AH Nanga Tepuai 085750000646 6106080203170000 1
43 RIZKI RAMADHAN 5/27/2017 5 L IPAH RIAH Nanga Tepuai 085750000646 6106082705170000 1
44 DWI DZAKIYAH RAFIFAH 6/6/2018 4 P NURUL HUDA Nanga Tepuai 085750000646 6106074606180000 1
45 ASSYFA PUTRI ZAKIA 3/17/2017 5 P NURHANA Nanga Tepuai 085750000646 6106085703170000 1
46 ADIFA ASHALINA FAUZA 11/19/2016 6 P JULIANTI Nanga Tepuai 085750000646 6106085911160000 1
47 HARDIAN SAMAD 10/1/2020 2 L SUDARTI Nanga Tepuai 085750000646 6106080110200001 1
48 MEIZHAN AL FAHREZI 5/15/2017 5 L YANTI Nanga Tepuai 085750000646 6106081505170000 1
49 AZKA OKTAFIAN 10/13/2017 5 L KIKI TRISNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106081310170000 1
50 ARSYILA AULIA 3/20/2018 4 P PUTRI MAHARANI SAPITRI Nanga Tepuai 085750000646 6106086003180000 1
51 ALIKA NAILA PUTRI 10/19/2016 6 P HERNI SULASTRI Nanga Tepuai 085750000646 6106085910160000 1
52 FAEZYA AL PATIH 6/6/2021 1 L YUNI RASITA Nanga Tepuai 085750000646 6106081703170000 1
53 MAHALLI FIKRIS 11/14/2017 5 L LASMINI Nanga Tepuai 085750000646 6106211411170000 1
54 AMANDA MEISYILA 10/19/2020 2 P ELLA SRI UTAMI Nanga Tepuai 085750000646 6106085910200001 1
55 ALIKA RAHMAWATI 9/6/2017 5 P DAFFA KHAIRUL AZAM Nanga Tepuai 085750000646 6106084906170000 1
56 AZRIEL ALFARIZI 5/13/2018 4 L JULIANI Nanga Tepuai 085750000646 6106081305180000 1
57 MUHAMMAD JAGA SALAAM 6/3/2019 3 L LELY NURHAYATI Nanga Tepuai 085750000646 6106080603190000 1
58 MUHAMMAD GIBRAN 5/26/2020 2 L SURWANI Nanga Tepuai 085750000646 6106082605200000 1
59 NUHA FATHIYYATU RAHMA 7/28/2019 3 P MAR'ATUN SOLEKHA Nanga Tepuai 085750000646 3209256807190000 1
60 NAURA ASKYA 2/21/2020 2 L SUPARTI Nanga Tepuai 085750000646 6106082102200001 0
61 M.AZAM AZKARI 1/28/2020 2 L NIA DANIATI Nanga Tepuai 085750000646 6106082801200001 0
62 LUNA FREYA 3/19/2020 2 P MAULINDA Nanga Tepuai 085750000646 6106085903200001 0
63 M.RAYYAN AL-KHAFI 5/16/2020 2 L SUSI SUSANTI Nanga Tepuai 085750000646 6106081606200001 0
64 ALWI ADZIQRI 5/11/2020 2 L MARYATI Nanga Tepuai 085750000646 6106081105200001 0
65 CHAYRA LAQUITA 6/19/2020 2 P SRI BANUN Nanga Tepuai 085750000646 6106085906200001 0
66 HAIDAR ABIMANA 7/16/2020 2 L ATUN ROHAYANA Nanga Tepuai 085750000646 6106081607200001 0
67 VANA ZYANISLAM 8/5/2020 2 P PERTIWI Nanga Tepuai 085750000646 6106084508200001 0
68 ABIL DAFA 8/28/2020 2 L NOVIA HALEN Nanga Tepuai 085750000646 6106082808200001 0
69 NAZRIEL S 9/12/2020 2 L MARIA FLORIDA Nanga Tepuai 085750000646 6106081209200001 0
70 ATIFA RAYANZA 9/13/2020 2 P YULIANTIKA Nanga Tepuai 085750000646 6106085309200001 0
71 ASKA ALFIKRI 10/1/2020 2 L SANIAH Nanga Tepuai 085750000646 6106080110200002 0
72 ARSYA MAIZA 12/26/2020 2 P NILA SARI Nanga Tepuai 085750000646 6106086612200001 0
73 GHAILAN 2/3/2021 1 L DAMINUS Nanga Tepuai 085750000646 6106084302210001 0
74 ALESA BAHIRA 1/1/2021 2 P EVA Nanga Tepuai 085750000646 6106084101210001 0
75 RAFASYA IZZATUL 2/20/2021 1 P RODINUN Nanga Tepuai 085750000646 6106086002210001 0
76 SOKILA ATINA 3/24/2021 1 P HAPIZAH Nanga Tepuai 085750000646 6106086403210001 0
77 AHMAD MUSTAQIM 3/7/2021 1 L FRISKA Nanga Tepuai 085750000646 6106084703210001 0
78 M RIZAL RAMADHAN 5/10/2021 1 L MARNI SOPIAH Nanga Tepuai 085750000646 6106081005210001 0
79 NADHINEAYHA ZAHRA 9/8/2021 1 P YENI FARIZA Nanga Tepuai 085750000646 6106084809210001 0
80 DAMIA DAZAROTUL M 5/28/2021 1 P FARIDA ASTUTI Nanga Tepuai 085750000646 6106086805210001 0
81 KHEMAL SUJANA HAKIM 6/10/2021 1 L ISMA ROSARIO INDAH Nanga Tepuai 085750000646 6106081006210001 0
82 FADHIL HAPSYA 7/10/2021 1 L JULIARNI Nanga Tepuai 085750000646 6106081007210001 0
83 KALISA 8/14/2021 1 P RISNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106085408210001 0
84 ZEA RIZQIA PUTRI 7/28/2021 1 P SUSI SUSANTI Nanga Tepuai 085750000646 6106086807210001 0
85 GHIHAN SYAFANA 8/9/2021 1 P YANTI RUSMIYATI Nanga Tepuai 085750000646 6106084908210001 0
86 ARCELIO 10/16/2021 1 L NOVITA Nanga Tepuai 085750000646 6106081610210001 0
87 NASIFHAH 10/22/2021 1 P SITI MARYAM Nanga Tepuai 085750000646 6106086210210001 0
88 IQRAM PRATAMA 10/14/2021 1 L VINA Nanga Tepuai 085750000646 6106081410210001 0
89 KHAULA 9/16/2021 1 P MERI AGUSTIANI Nanga Tepuai 085750000646 6106085609210001 0
90 TAFISHA AMERA 1/1/2021 2 P TITIS CIPTA Nanga Tepuai 085750000646 6106084101210001 0
91 ARSYA 5/1/2021 1 L TANIA Nanga Tepuai 085750000646 6106080105200001 0
92 RIKO 6/26/2020 2 L ELSA Nanga Tepuai 085750000646 6106082606200001 0
93 FANIA PUTRI 8/5/2020 2 P PERTIWI Nanga Tepuai 085750000646 6106084508200001 0
94 M.RAMADHAN 7/11/2015 7 L MASNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106081107150001 0
95 REVITA AURELIA 11/8/2015 7 P SUWARNI Nanga Tepuai 085750000646 6106084811150001 0
96 SY.WELIANDO USMAN 3/19/2015 7 L EVI SURYANA Nanga Tepuai 085750000646 6106081903150001 0
97 ALIKA NAILA PUTRI 10/9/2016 6 P HERNI SULASTRI Nanga Tepuai 085750000646 6106085910160001 0
98 ADAN ARKAN 4/20/2015 7 L SUSILAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106082004150001 0
99 RAISYA KENZO ADHAYA 11/14/2015 7 P RIKA LESTARI Nanga Tepuai 085750000646 6106085411150001 0
100 KYA AULIA 9/22/2015 7 P GINI Nanga Tepuai 085750000646 6106086209150001 0
101 TALITA HUMAIRA 6/5/2016 6 P SASMITA SARI Nanga Tepuai 085750000646 6106084506160001 0
102 ARSYIA RAMADHANI 6/6/2016 6 P MAIMUN SALIM Nanga Tepuai 085750000646 6Q06084606160001 0
103 ZOLA AMELKA 10/2/2016 6 P LENI MARLINA Nanga Tepuai 085750000646 6106080210160001 0
104 M FAHMI IMTIAS 2/8/2015 7 L JAMIAH Nanga Tepuai 085750000646 6106080802150000 0
105 AZKAIRA SAFITRI 11/28/2016 6 P NIA DANIATI Nanga Tepuai 085750000646 6106086811160001 0
106 DYA HARTIQA ZAHRA 10/1/2015 7 P EKA HARTI KASIH Nanga Tepuai 085750000646 6106084110150001 0
107 RAHMIDIANI 4/30/2015 -7 P ETY SA'DIAH Nanga Tepuai 085750000646 6106087004150001 0
108 AIRIN RAHMI DIANI 12/21/2015 7 P IPI Nanga Tepuai 085750000646 6106086112150001 0
109 JIHAN IRAWAN 11/26/2015 7 P PARIDA Nanga Tepuai 085750000646 6106196810960001 0
110 YUNADSALIT SATUN NUHA 2/28/2016 6 P NURLENAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106086202160001 0
111 ANINDITA KEISHA ZAHRA 2/22/2016 6 P YANTI RUSMIYATI Nanga Tepuai 085750000646 6106086202160001 0
112 MEIZAN ALFAREZI 5/15/2017 5 L YANTI Nanga Tepuai 085750000646 6106081505170001 0
113 FAKHARA RIZQIA SETIAWAN 2/11/2018 4 L JULIARNI Nanga Tepuai 085750000646 6106085102180001 0
114 RAKA RAYYAN ALFAREZI 10/4/2016 6 L MEIANA Nanga Tepuai 085750000646 6106080410160001 0
115 ANNASYA SANDY FARIHA 11/1/2018 4 P MEIANA Nanga Tepuai 085750000646 6106084111180001 0
116 ALISHA NUR AFIFAH 12/14/2015 7 P ERNAWATI Nanga Tepuai 085750000646 6106084412150002 0
117 MEDINA ISWANI 12/7/2015 7 P DESI HERLINA Nanga Tepuai 085750000646 6106084505660001 0
118 KEOLA ALESHA ROCARDO 12/4/2015 7 P ELSA PUTRI UTAMI Nanga Tepuai 085750000646 6106084412150001 0
119 ADEVA NANDA RAFANDA 10/28/2015 7 L SARI MULYANI Nanga Tepuai 085750000646 61060868810150001 0

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 6 6 59 5 1
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : SDN 02 LUBUK ANTUK Nama petugas : ANTONIA SARINAH, NUNING KAMILASARI
Desa/kelurahan : LUBUK ANTUK Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 02 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AISHWARYA SYARIFAH AKILAH 28/02/2015 7 P YULIANIDA Dusun Beluan 0822 5520 9843 6106086802150001 YA
2 ALZADIRA 22/11/2014 8 P YELLA NAUFA Dusun Berasau 0822 5520 9843 6106086211140002 YA
3 AUREL ROSALINA LORESTA 13/01/2015 7 P DESI KASMAWATI Dusun Beluan 0822 5520 9843 6106085301150001 YA
4 AYSHA AZZAHRA 18/09/2015 7 P VENI SAMASRI Dusun Beluan 0822 5520 9843 6110025809150001 YA
5 ELSA VANIA PRANATA 02/02/2022 0 P ELY MARLINA Dusun Berasau 0822 5520 9843 6106084202150001 YA
6 KHENYA NOER INDARTI 11/11/2014 8 P INDARTI Dusun Berasau 0822 5520 9843 6106085111140001 YA
7 MUHAMMAD DIRGANTARA 20/03/2015 7 L SISWANTO Dusun Beluan 0822 5520 9843 6106062003150001 YA
8 MUHAMMAD KAFFA 18/09/2015 7 L KADARIAH Dusun Berasau 0822 5520 9843 6106081809150001 YA
9 MUHAMMAD RASA RAMADHAN 29/06/2012 10 L ERLISAH Dusun Piyabung 0822 5520 9843 6106082906150001 YA
10 MUHAMMAD REDHA MULYA 16/10/2014 8 L SRI DEWANTI Dusun Piyabung 0822 5520 9843 6106081610140001 YA
11 NAYLA RAMADHANI 04/07/2015 7 P RUSMIYATI Dusun Beluan 081254762861 6106084407150001 YA
12 TEGAR SAPUTRA 16/09/2014 8 L TITIN SUMARNI Dusun Piyabung 0822 5520 9843 6106081609140001 YA
13 UTIN SITI SHOPIA 21/08/2014 8 P ASNIATI Dusun Piyabung 0822 5520 9843 6106086108140002 YA
14 WAN ADELIO CETTA 16/08/2015 7 L SUNIA ZULFA Dusun Piyabung 0822 5520 9843 6106081608150001 YA
15 ZIKRI AKBAR 20/10/2014 8 L HANI DISTRIATI Dusun Berasau 0822 5520 9843 6106082010140001 YA
16 SITI PATIMAH 08/10/2014 8 P NETI ERMA SURYANI Dusun Piyabung 0822 5520 9843 6106086810140000 YA
17 FATRISSYAH ZHE ZHE 22/03/2015 7 P EVA HARNAZ Dusun Berasau 0822 5520 9843 1371106203150001 YA
18 AKIFA NAILA 23/05/2014 8 P HENI ROYANI Dusun Berasau 085787206616 6106086305140001 YA
19 AZQA HIDAYAH 14/03/2014 8 L YAYUK ERNAWATI Dusun Berasau 0852 5200 6129 6106081403140001 YA
20 BILQIS RAMADHANI 04/07/2014 8 P DESI DAYANTI Dusun Berasau 0852 5200 6129 6106084407140001 YA
21 BUSTOMI 11/07/2014 8 L ERLENA WATI Dusun Beluan 0852 5200 6129 6106081107140001 TIDAK
22 GUSTIANDRA 27/04/2014 8 L EVIARA Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106082704140001 TIDAK
23 HENDRA MAULANA 25/11/2013 9 L NILA WATI Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106062511130001 YA
24 HENDRI MAULANA 25/11/2013 9 L NILA WATI Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106062511130001 YA
25 MOKHAMMAD IRSHAN HIDAYAH 12/11/2013 9 L RIKA RAMADHANI Dusun Beluan 0852 5200 6129 6106081211130001 YA
26 MUHAMMAD ALFIANSYAH 18/11/2013 9 L SUSI ERMAWATI Dusun Berasau 0852 5200 6129 6106081811130002 YA
27 MUHAMMAD FAJAR 06/06/2014 8 L SALEHA Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106080606140001 YA
28 MUHAMMAD MIZAN MUBARAK 01/03/2014 8 L MASTUTI Dusun Beluan 0852 5200 6129 6106080103140001 YA
29 NOFITA SYAH RANY 27/11/2013 8 P SILI SISANTI Dusun Beluan 0852 5200 6129 6106096711130001 YA
30 RADITYA ILRAMANDA RUNDANG 26/08/2013 9 L RAS KASMAWATI Dusun Beluan 0852 5200 6129 6106082608130001 TIDAK
31 RISKI APRIYANSAH 30/04/2014 8 L RAFEAH Dusun Beluan 0852 5200 6129 6106083004140001 YA
32 RISQA SATRIA 31/03/2014 8 P EMI RATNA SARI Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106177103140002 TIDAK
33 WAHYU RAMADAN 02/07/2014 8 L SAMSI MINARTI Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106080207140002 YA
34 ZELVIN HERNAIN 19/10/2013 9 L SULASTRIANA Dusun Piyabung 0852 5200 6129 6106081910130001 YA
35 ALFIAN RISKY 02/03/2013 9 L SRY YULIANTI Dusun Beluan 0853 4525 8843 6106080203130001 YA
36 ANDI GUPRON 29/02/2012 10 L SALEHA Dusun Piyabung 0853 4525 8843 6106082902120001 YA
37 Dimas Fija Pratama 19/07/2013 9 L Fitriani Dusun Piyabung 0853 4525 8843 6106081907130001 YA
38 FERDIYANSYAH 26/04/2012 10 L HAFSAH Dusun Beluan 0853 4525 8843 6106082604120001 YA
39 FITRIAH 08/07/2013 9 P SANIAH Dusun Piyabung 0853 4525 8843 6106084807130002 YA
40 Hadijah Safitri 20/10/2013 9 P Rini Kasmawati Dusun Piyabung 0853 4525 8843 6106086010130001 YA
41 KAYLA NOVIANTI 30/11/2012 9 P INA ANDRIANTI Dusun Berasau 0853 4525 8843 6106087011120001 YA
42 MUHAMMAD ABDUL HARIZAL 10/08/2012 10 L HADIJAH Dusun Berasau 0853 4525 8843 6106081008120001 YA
43 MUHAMMAD ALVARO 17/08/2013 9 L NITA JAMRA WILI SUNGAI MEDANG 0821 5005 1040 6106081708130001 YA
44 MUHAMMAD MAULANA 27/03/2013 9 L DESI DIANTI Dusun Berasau 0853 4525 8843 6106082703130001 YA
45 NURKAYLA 20/03/2013 9 P YULIANA RIUNG 0853 4525 8843 6106086002130001 YA
46 OKTRI YONATAN 03/10/2012 10 L MARGARETA GIA Dusun Berasau 0853 4525 8843 6106110310120002 YA
47 SYAFIYYA RAHMA 09/01/2013 9 P AGUS SUSANTI Dusun Berasau 0853 4525 8843 6106084901130001 YA
48 SYARIFA AINI 08/07/2013 9 P RAJIAH Dusun Beluan 0853 4525 8843 6106084807130001 YA
49 VICDZAN ALFARIZKI 21/04/2013 9 L TRISNA WAHYUNI Dusun Berasau 0852 4540 4553 6106082104130001 YA
50 WILIAM DIONO BASRI 03/02/2012 10 L ANA FITRIANINGSIH Dusun Berasau 0853 4525 8843 6106080302120001 YA
51 YUMNA AZMI 13/12/2012 9 P TETE MASDIANA Dusun Piyabung 0812 5022 1658 6106085312120001 YA
52 AFICA SISILIA 30/06/2012 10 P PATRI JAWATI Dusun Piyabung 0815 4536 3490 6106087006120001 YA
53 ALEYA RAMADHANI 22/07/2012 10 P YAYUK ERNAWATI Dusun Berasau 0815 4536 3490 6106086207120001 YA
54 ALPINO 29/01/2011 11 L JAMILAH Piyabung 0815 4536 3490 6102162901110002 YA
55 ANDIKA AGUSTIAN 17/08/2012 10 L YANTI Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106081708120001 YA
56 ARZU MUZAQI 20/07/2012 10 L YORESTINA Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106082007120001 YA
57 DEO ROMERO 24/03/2012 10 L ANITA KUSUMAWATI Dusun Piyabung 0815 4536 3490 6106082403120001 YA
58 ELISA AULIA PRANATA 17/12/2011 10 P ELY MARLINA Dusun Berasau 0815 4536 3490 6106085712110001 YA
59 ELMA SAPITRI 29/01/2012 10 P DESI PURNAMA SARI Dusun Berasau 0815 4536 3490 6106086901120002 YA
60 FEBRIAN 03/02/2012 10 L MASNAWATI Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106080302120002 YA
61 KENZI FAROBI BIANTORO 26/09/2012 10 L RAHMAWATI Dusun Piyabung 0815 4536 3490 6106082609120001 YA
62 MAULIDYA SYAFIRA 18/02/2012 10 P SARINA HURI Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106085802120001 YA
63 MAYA SYARI 29/05/2012 10 P NURI IRAWAN Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106056905120002 YA
64 MU'ARIEF ZAKARIA 11/07/2012 10 L MARIANA Dusun Piyabung 0815 4536 3490 6106081107120001 YA
65 MUHAMMAD HABIB PRATAMA 21/06/2012 10 L YUYUK YUNINGSIH Dusun Berasau 0815 4536 3490 6106082106120001 YA
66 NANDA HEVICA 08/12/2011 10 P EVI ARA Dusun Piyabung 0815 4536 3490 6106084812110002 YA
67 NAURAH RAYANI 26/11/2011 10 P MIRA YUNANI Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106086611110001 YA
68 RAISA SATRIA 08/03/2012 10 P EMI RATNA SARI Dusun Beluan 085651391778 6106174803120001 YA
69 RAISSA DEA VANODYAH 03/11/2010 12 P DINA PANDUWINATA Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106064311100001 TIDAK
70 REHZA JAYA 17/11/2011 11 L SULAINI Dusun Piyabung 0815 4536 3490 6106081711110001 YA
71 SHAFIRA NAURA 18/06/2012 10 P SURDHI DHARMAWATI Dusun Berasau 0815 4536 3490 6106085806120001 YA
72 SITI ZAHIRAH 22/12/2011 10 P NUNING KAMILASARI Dusun Berasau 0821 4984 2003 6106086212110001 YA
73 USWATUN AISYA 16/02/2012 10 P BAYU PERMATASARI Dusun Berasau 0815 4536 3490 6106085602120001 YA
74 WANDI 17/04/2011 11 L Sartina Mariana Dusun Beluan 0815 4536 3490 6106081704110001 YA
75 YOGI ADRIYANSYAH 09/04/2012 10 L MASITAH PURNAMASARI ENTURIN 0815 4536 3490 6106080904120001 YA
76 ZEA MISLINA 04/05/2012 10 P LENNY MARLINA Dusun Piyabung 082154763193 6106084405120002 YA
77 ADELIA MESYA 28/08/2011 11 P Ermawati Dusun Piyabung 0822 8701 1775 6106086808120001 YA
78 ADRIAN KURNADI 21/06/2011 11 L Endang Ernawati Dusun Berasau 6106072106110001 YA
79 ANDRIAN BISMA 25/09/2011 11 L Meli Haryanti Dusun Beluan 6106082509110001 YA
80 DURRAH HUMAIRAH 20/05/2011 11 P Dewi Sartika Dusun Piyabung 6106086205110001 YA
81 ERIN KARISMA 18/01/2011 11 P PATRI JAWATI Dusun Piyabung 6106085801110001 YA
82 HAFISZ PRATAMA 27/09/2011 11 L Rozza Lestiana Dusun Berasau 6106082709110001 YA
83 KEISHA AILSYA WINDRI 27/05/2011 11 P Dwi Mulatsih Dusun Berasau 6106086705110001 YA
84 MESYA RAMADHANI 09/08/2011 11 P Wahyuni Putri Dusun Piyabung 6106084908110001 YA
85 MOKHAMMAD ALFARIZI 09/02/2011 11 L Rupina Aisyah Dusun Beluan 6106080902110001 YA
86 MUHAMMAD IKHSAN 21/06/2011 11 L Erna Lailasari Dusun Beluan 6106082106110001 YA
87 ORIZA SATIVA 22/01/2011 11 L Latipah Dusun Beluan 6106082201110001 YA
88 RIZKI aDITYA PRATAMA 29/05/2010 12 L Erma Yusmita Dusun Piyabung 6106082905100001 YA
89 SALSA BILA 13/03/2011 11 P Kartini Dusun Berasau 6106085303120001 YA
90 Tisa Oktavia 27/02/2011 11 P Rika Supriani Tengadak 6105136702110002 YA
91 ZAHRAH 28/07/2011 11 P Neti Erma Suryani Dusun Piyabung 6106086807110001 YA
92 ZILVA HERNAIN 19/02/2011 11 L Sulastriana Dusun Piyabung 6106081902110001 YA
93 ADIT MAULANA 30/09/2009 13 L ERLENA Dusun Beluan 6106083009090001 TIDAK
94 ASRI SAPRIYATI 24/01/2010 12 P HARMAWATI RIAM KENYALAI 6106086401100001 YA
95 AULIA SAPINA 19/06/2010 12 P HASIAH Dusun Beluan 6106084906100001 TIDAK
96 DAFFA ERLAND RADITIYA 02/04/2010 12 L PIARA SUNDARI Dusun Piyabung 6106080204100007 YA
97 DINI AULIA ANJANI 01/10/2010 12 P MAH DALENA Dusun Beluan 6106084110100001 YA
98 ELSA 10/10/2010 12 P JULIANA Dusun Piyabung 6106086811110001 YA
99 ELSI PURNAMASARI 02/10/2009 13 P MARSITAH PURNAMASARI Enturin 6106080210090001 YA
100 ELZA JULITA 23/07/2010 12 P ETI JULIATI Dusun Beluan 6106086307100001 YA
101 IRSYAD ZUHDI 03/09/2010 12 L FATMAWATI Dusun Beluan 6106080309100001 TIDAK
102 MAYA 26/03/2010 12 P ROSIDAH Dusun Berasau 6106086603100001 YA
103 MISHILL 24/02/2010 12 P MASTUTI Dusun Beluan 6106086402100003 YA
104 NESA APRILLIA 26/04/2010 12 P ATUN KURNIAWATI Dusun Berasau 6106086604100001 TIDAK
105 YULIA HASTI 11/11/2009 13 P NILA WATI Dusun Piyabung 6106065111090002 TIDAK
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 10 10 96 10 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : SDN 11 NANGA TEMPIAU Nama petugas : WAHYUNI DAN LILIK KUSMAWATI
Desa/kelurahan : BERINGIN Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 03/06/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AISA AFFIKA AZZAHRAH 10/10/2014 8 P RIWAN HIDAYAT BERINGIN 081256318948 6106086109140001 1
2 ALDI SAPUTRA 11/8/2014 8 L ABURRAHMAN BERINGIN 081256318948 6106080811140001 1
3 ANGGUN KIRANA 10/15/2014 8 P SUPARDI BERINGIN 081256318948 6106085510140001 1
4 ARIA SENA 10/14/2013 9 L HARTONO BERINGIN 081256318948 6106081410130001 1
5 DEASTINASHITA KIRANA 6/9/2015 7 P JONI IRAWAN BERINGIN 081256318948 6106084906050001 1
6 FITRA PRATAMA 10/11/2013 9 L YAMIN BERINGIN 081256318948 6106081110130001 1
7 IFFA ASTILA RAHMA 8/16/2015 7 P SAFI'I BERINGIN 081256318948 6106085608150001 1
8 MUHAMAD RIFAIL 11/25/2015 7 L ANITU BERINGIN 081256318948 6106082511150002 1
9 MUHAMMAD HAFIZ 5/3/2015 7 L SAHADI BERINGIN 081256318948 6106080305150001 1
10 NINDI ARISKA 12/25/2013 8 P SUPARTO BERINGIN 081256318948 6106086512130001 1
11 RISKI DIHA 9/9/2014 8 L SUANDI BERINGIN 081256318948 6106080909140001 1
12 RIHIT ARDIAN 1/28/2014 8 L SADIKIN BERINGIN 081256318948 6106082801140001 1
13 SERUNI 6/16/2015 7 P MASRA BERINGIN 081256318948 6106085606150001 1
14 NOVIANISA 11/10/2015 7 P LAUGIANTO BERINGIN 081256318948 1
15 WILI DOZAN 3/17/2014 8 L YUSUP BERINGIN 081256318948 1
16 AHMAD FADIL DZUHRI 6/20/2013 9 L AHMAD ZAHIR BERINGIN 085389186585 6106082016130001 1
17 ALFA RISKI 9/1/2013 9 L SYAH EDI BERINGIN 085389186585 6106080109130001 1
18 CIKA RAMADHANI 7/5/2014 8 P RUSNI BERINGIN 085389186585 6106084507140001 1
19 DYLAN AL HABIB 4/4/2013 9 L KASIRULLAH BERINGIN 085389186585 6106080404130001 1
20 GHALIB 9/2/2013 9 L MADIANI BERINGIN 085389186585 6106080209130001 1
21 HANIF MISLAQNIFA 5/31/2014 8 L RONI BERINGIN 085389186585 6106083105140001 1
22 KEYZHA JENJANI 1/3/2014 8 P JEFFRI ABDULLAH BERINGIN 085389186585 6106084301140001 1
23 LIAN FIOLA 8/26/2013 9 P SAHYANTO BERINGIN 085389186585 6106086608130001 1
24 MUHAMMAD FAIZAL 9/7/2012 10 L DAHRIN BERINGIN 085389186585 6106080709120002 1
25 MUHAMMAD FAHRI 4/2/2014 8 L JUNAIDI BERINGIN 085389186585 6106080204140001 1
26 MUHAMMAD PAHRUL AZIM 6/30/2013 9 L PAMANSYAH BERINGIN 085389186585 6106083006130001 1
27 NIKI SAPUTRA 7/10/2014 8 L SUKARDI BERINGIN 085389186585 6106085007140001 1
28 RINA RAMDANI 6/30/2014 8 P SRI BERINGIN 085389186585 6106087006140001 1
29 AQILA RIZKY FEBRIAN 2/2/2013 9 L RACHMAD BASTIAN BERINGIN 085820210758 6106010202130001 1
30 ARINA SAFA'AH 6/5/2013 9 P SUARTO BERINGIN 085820210758 610604805130002 1
31 AVVYKA CAIZA 3/13/2013 9 P TAVID H SITANGGANG BERINGIN 085820210758 6106085303130001 1
32 FATHAN AL MAISAN ZHAFAR 7/27/2013 9 L YUDI DWI HENDRAWADI BERINGIN 085820210758 6106082707130002 1
33 HABIL AHMAD ZAFARI 12/12/2012 9 L NASRUN BERINGIN 085820210758 6106081212120001 1
34 MUHAMMAD RIZKI 3/16/2012 10 L ANDI WAHYUDI BERINGIN 085820210758 6106081803120002 1
35 QISYA SAKELA AZALEA 7/2/2013 9 P BUDI JUANDA BERINGIN 085820210758 6106216605170001 1
36 RAHMAD 11/5/2012 10 L HAMDAN BERINGIN 085820210758 6106080511120001 1
37 RUDI ARDIANSYAH 8/13/2012 10 L SAHDIANTO BERINGIN 085820210758 6106081308120001 1
38 SALMAN AL FARISI 3/6/2013 9 L SAPRI BERINGIN 085820210758 6106080603130001 1
39 WAHID PRATAMA 4/20/2012 10 L AHMAD BERINGIN 085820210758 6106082004120001 1
40 AZUHA ILHAMSYAH 4/17/2012 10 L KARNAINSYAH BERINGIN 081253964638 6106081704120001 1
41 AZULA RIVANI HAKIM 12/25/2011 10 P RUDI HARTONO BERINGIN 081253964638 6106086512110001 1
42 DANI AHMAD 9/29/2011 11 L SUDARMONO BERINGIN 081253964638 6106082909110001 1
43 FATIR AL BINA 5/8/2012 10 L TONO KARNO JR BERINGIN 081253964638 6106080805120001 1
44 HAKIM 6/3/2012 10 L AHMAD BERINGIN 081253964638 6106080306120003 1
45 IZA PUTRI 6/9/2012 10 P SUHAIRI BERINGIN 081253964638 6106084906120002 1
46 JAYA PRATAMA 10/12/2012 10 L JAILANI BERINGIN 081253964638 6106081210120001 1
47 NAZAR MUHAMMAD ROBI 10/18/2012 10 L EHSANI BERINGIN 081253964638 6106081810120001 1
48 SAFARI 1/15/2012 10 L SUDARSO BERINGIN 081253964638 6106211501120001 1
49 SILVIA AZIZA 4/2/2012 10 P SURAIN BERINGIN 081253964638 6106084204120001 1
50 ZAHRA NAIMA PUTRI 5/26/2012 10 P INDRA LESMANA BERINGIN 081253964638 6110076605120001 1
51 AISHA 1/6/2011 11 P SOBIRIN BERINGIN 082148128316 6106084601110001 1
52 FARHAN DWI SAPUTRA 9/8/2011 11 L BAMBANG APRIANTO BERINGIN 082148128316 6106080809110001 1
53 ISTIQOMAH 9/9/2011 11 P TAUFIQURRAHMAN BERINGIN 082148128316 6106084909110001 1
54 KARTINI 4/30/2011 11 P DARMAN BERINGIN 082148128316 6106087004110002 1
55 MIRNAWATI 2/27/2011 11 P SUMARLI BERINGIN 082148128316 6106086702110001 1
56 MUHAIRIL 5/28/2011 11 L JOKO KUSUMO BERINGIN 082148128316 6106082805110002 1
57 MUHAMMAD ILHAM 10/3/2011 11 L AHMADIN BERINGIN 082148128316 6106080310110001 1
58 MUHAMMAD LUKFI 7/1/2011 11 L DAVID CANDRA BERINGIN 082148128316 6106080107110001 1
59 MUHAMMAD ROBI 2/15/2011 11 L KASIM BERINGIN 082148128316 6106081502110001 1
60 MUHAMMAD WISNU ASBY 9/1/2011 11 L SAUDIR BERINGIN 082148128316 6106080109110002 1
61 SABRINA MAHARANI SAFARI 12/27/2010 11 P SAPARNI MAWARDI BERINGIN 082148128316 6106086712100001 1
62 YUNI SAFITRI 8/14/2011 11 P MASRA BERINGIN 082148128316 6106085408110001 1
63 ANDIKA RAMADHAN 7/14/2010 12 L SIMAHARDI BERINGIN 089680852028 6106081407100001 1
64 ABDUL NIZAM 10/5/2010 12 L PAMANSYAH BERINGIN 089680852028 6106080510100001 1
65 ADIAS 8/20/2010 12 L MUSTARJONO BERINGIN 089680852028 6106082008100001 1
66 ANISA BELLA 6/8/2010 12 P MUHAMMAD AKBAR BERINGIN 089680852028 6106084806100001 1
67 FAHMI RAMADHAN 8/25/2010 12 L JUNAIDI BERINGIN 089680852028 6106082508100001 1
68 IRMA YANTI 10/9/2010 12 P DARMAWAN BERINGIN 089680852028 6106084910100001 1
69 SILVA FADILA RAHMAN 9/8/2010 12 P NURMAN HADI BERINGIN 089680852028 6106084809100002 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 7 7 69 7 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 03 PARANG Nama petugas NITA JAMRA WILI,A.Md.Kep dan LENI MARLINA,A.Md.Keb
Desa/kelurahan : PARANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 2 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 BAMBANG MUDIYANTO 2015-03-25 7 L SUGENG WALUYO PARANG 085789036753 6106082503150001 1
2 JESIKA APRILASARI 2015-04-24 7 P SYOPIANI PARANG 085789036753 6106086404150001 1
3 KEYSA WULANDARI 2015-04-09 7 P PELES SANDOKO PARANG 085789036753 6106084904150001 1
4 LAURA ISTIQOMAH 2014-11-04 8 P M. KARIM PARANG 085789036753 6106084411140001 1
5 SUCI RAMADHANI 2015-06-20 7 P ABU BAKAR PARANG 085789036753 6106086006150001 1
6 AL GHAZALI 2014-03-08 8 L SAPARUDIN PARANG 081528535474 6106080803140002 1
7 AMELIA AZZAHRA 2014-06-12 8 P M. IWAN PARANG 081528535474 6106085206140001 1
8 AQILA HENDRIYANI 2014-02-22 8 P HENDRI GUNAWAN PARANG 081528535474 6106086202140001 1
9 EFRILIA MONICHA 2014-04-18 8 P MONICH NOVIANDY PARANG 081528535474 6106085804140002 1
10 ERLINA FEBRIANTI 2014-03-18 8 P HAMSAH PARANG 081528535474 6106085803140001 1
11 FEBI SAFITRI 2014-02-03 8 P DANU DIRJA PARANG 081528535474 6106084302140001 1
12 GILANG RAMADHAN 2014-06-27 8 L KARYANTO PARANG 081528535474 6106082706140001 1
13 IMAM RHAMADAN 2014-07-18 8 L SAFI'I PARANG 081528535474 6106201807140001 1
14 MUHAMMAD HALFI 2014-07-25 8 L M. TARMIZI PARANG 081528535474 6106082507140001 1
15 MUHAMMAD RIZKI 2013-05-21 9 L SUDIRMAN PARANG 081528535474 6106082105130001 1
16 QISYA NANDA AMIRA 2014-08-26 8 P ZULKARNAIN PARANG 081528535474 6106086608140001 1
17 RAFI AHMAD AL HAFSI 2014-07-30 8 L MURYADI PARANG 081528535474 6106083007140002 1
18 RIZDA KALSUM 2013-05-15 9 P JUNAIDI PARANG 081528535474 6106085505130001 1
19 SABRINA ZAKIRA 2014-09-17 8 P DEDI HANDOKO PARANG 081528535474 6106085709140001 1
20 SALSYA AULIA CITRA 2014-03-22 8 P ABOI PARANG 081528535474 6106086203140001 1
21 SANDI 2014-01-27 8 L ZAINUDIN PARANG 081528535474 6106082701140001 1
22 FADHI WIJAYA 2012-09-07 10 L RONI AKBAR PARANG 081254794893 6106080709120001 1
23 HAIKAL APRILIO AHMAD 2013-04-10 9 L AHMAD SUKRIADI PARANG 081254794893 6106081004130002 1
24 MAESYARAH 2013-05-02 9 P SUHADI PARANG 081254794893 6106084205130001 1
25 MIFTAHUL JANNAH 2013-05-12 9 P AGUS NANDI PARANG 081254794893 6106085205130002 1
26 MUHAMMAD AYYUB ZIDNI 2013-01-04 9 L ISKANDAR PARANG 081254794893 6106080401130001 1
27 MUHAMMAD HANAFI 2013-08-18 9 L SYAHDI PARANG 081254794893 6106081808130001 1
28 MUHAMMAD MIDI 2013-04-14 9 L SUHELMI PARANG 081254794893 6106081404130001 1
29 MUHAMMAD ZHAFIRSAKTI 2013-08-18 9 L SYAHRUDIN PARANG 081254794893 6106211808130001 1
30 NUGI ANUGRAH 2012-08-07 10 L SAMSANI PARANG 081254794893 6106090708120001 1
31 WAHYU FADILAH 2013-07-15 9 L ZIKRI PARANG 081254794893 6106081507130001 1
32 AISYAH ZULKIA BATU BARA 2012-10-06 10 P RIDOAN BATU BARA PARANG 085754519886 6106084610120001 1
33 DION RAHMANSYAH 2012-07-28 10 L ADI GUNAWAN PARANG 085754519886 6106082807120001 1
34 FAJAR PUTRA PRATAMA 2012-09-02 10 L SUPRAPTO PARANG 085754519886 6106070209120001 1
35 FITRA PRATAMA 2012-06-14 10 L PIDARSO PARANG 085754519886 6106081406120001 1
36 JAHIRA APANZA 2011-10-14 11 P ABANG SUPARMAN PARANG 085754519886 6106085410110001 1
37 JUWITA WIDIANI 2012-05-25 10 P AHMAD YANI PARANG 085754519886 6106086505120001 1
38 MOH.ROHIM AL-ZIKRI 2011-06-13 11 L KAMARUDIN,S.Pd.I PARANG 085754519886 6106081806110002 1
39 NAZILA 2011-03-30 11 P OTONG PARANG 085754519886 6106087003110003 1
40 NAZWA 2011-03-30 11 P OTONG PARANG 085754519886 6106087003110002 1
41 NUR RAMDA YANTI 2012-08-10 10 P MULYONO PARANG 085754519886 6105015008120003 1
42 RAHMAT SOLIHIN 2011-07-20 11 L SYAIPUDIN PARANG 085754519886 6106082007110001 1
43 SYIFA AULIA 2012-08-13 10 P AMIRUL AMRI PARANG 085754519886 6106085308120001 1
44 WANTOPAN SAINI KOPAL 2012-01-03 10 L SUSANI PARANG 085754519886 6106150301120001 1
45 YUNI NINGSIH 2012-03-10 10 P MUSTAPA PARANG 085754519886 6106085003120001 1
46 FAHMI ABDURRAHIM 2011-06-22 11 L MASHADI PARANG 082252255041 6106082206110001 1
47 Maura Sefti Irawan 2010-09-17 12 P Candra Irawan PARANG 082252255041 6106085709100001 1
48 MUHAMMAD RIFKI 2011-04-11 11 L MARJON PARANG 082252255041 6106081104110001 1
49 MUHAMMAD SAPAWI 2010-10-03 12 L SAPARUDIN PARANG 082252255041 6106080310100001 1
50 NABILAH JUSMANDI 2010-12-29 12 P JUSMANDI.A PARANG 082252255041 6106076912100001 1
51 RIAN FEBRIANSYAH 2010-07-07 12 L PELES SANDOKO PARANG 082252255041 6106080707100001 1
52 SINTA BELA SAPITRI 2010-08-04 12 P HAMSAH PARANG 082252255041 6106084408100001 1
53 SYAFIYA FIRZANAH 2011-04-03 11 P BAYU WICAKSONO PARANG 082252255041 6106084304110003 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan Dropper
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 6 6 53 6 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 05 ENTURIN Nama petugas M,Ridwan
Desa/kelurahan TUNAS MUDA Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 02/6/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ANIQA SALMA 2014-03-02 8 P Pardiansyah Tunas Muda 6106084203140001 1
2 ARIEL ARISKI 2010-04-02 12 L HAMDI Tunas Muda 6106080204100005 1
3 ASYITA SALSABILA 2014-05-30 8 P SUKARNIADI Tunas Muda 6106217005140001 1
4 DEPI MARIATI 2010-06-26 12 P MULIADI Tunas Muda 6106086606100001 1
5 ELIZA SITIANA 2011-07-26 11 P ALI MAT JUYU TUNAS MUDA 6106086607040001 1
6 ELSA ROHANA 2011-12-02 10 P ARIF USMAN TUNAS MUDA 6106084212110002 1
7 ELSI ROHANI 2011-12-02 10 P ARIF USMAN TUNAS MUDA 6106084212110003 1
8 Fitriani Yuniarsih 9/5/2012 10 P Syamsuri Tunas Muda 6106084509120001 1
9 KETRIN MARINA 2012-05-13 10 P ABDUL JALIL TUNAS MUDA 6106215305120002 1
10 NIZAM AWALUDIN 2012-04-06 10 L SURYANDA TUNAS MUDA 6106210604120001 1
11 NURUL 2011-07-26 11 P SUPARNO SA'IAN TUNAS MUDA 6106086607110001 1
12 REVAN MAULANA 2012-05-05 10 L JUNIAR TUNAS MUDA 6106080505120001 1
13 Rizal Adhari 2013-06-01 9 L Yusri Tunas Muda 6106080106130001 1
14 Rosita 2013-01-17 9 P Saharman Tunas Muda 6106085701130001 1
15 Selvia 2013-07-02 9 P Darmadi Tunas Muda 6106084207130001 1
16 TALITHA NUR FITRI 2014-03-20 8 P HERIANTO Tunas Muda 6106086203140003 1
17 WAHYUNI SAFITRI 2014-08-06 8 P Abdul Malik Tunas Muda 6106084608140001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 2 2 17 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 12 SIMPANG MAS Nama petugas : JAMRES SILAWATI, ALAN JUMNA OKTACVIANAH
Desa/Kelurahan : KELAKAR Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 3 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AHMAD ALFATHLI 3/6/2015 7 L RIDWAN NANGA LAKI 081528922281 6106080603150001 1
2 AISYAH FITRIANI 3/19/2015 7 P RUSLI NANGA LAKI 081528922281 6106085903150001 1
3 ANUGRAH SYAHPUTRA 5/25/2015 7 L JALI BIN HAMID NANGA LAKI 081528922281 6106082505150001 1
4 AUDI AULIA PUTRI 10/13/2014 8 P SUHAIDI NANGA LAKI 081528922281 6106085310140001 1
5 CATUR ABDI PRASETIO 3/29/2015 7 L RIDWAN SIMPANG MAS 082155788513 6106082903150001 1
6 DIAN GAYATRI 1/1/2015 7 P JULIADI NANGA LAKI 081528922281 6106084101250001 1
7 FIFI ALIDAH YAHYA 2/8/2015 7 P SARDI SOFIAN NANGA LAKI 082151290897 6106084802150001 1
8 MUHAMMAD EFENDI 8/22/2015 7 L SRINUDIN NANGA LAKI 081528922281 6106082208150001 1
9 MUHAMMAD FITRA 7/9/2015 7 L WAHYUDIN SIMPANG MAS 081528922281 6106080907150001 1
10 NUR AISYAH LESMANA 4/30/2014 8 P HAYUN LESMANA SIMPANG BANAR 081528922281 5112097004140002 1
11 PUTRI VITA LOKA 6/27/2015 7 P JALIL MARZUKI NANGA LAKI 081528922281 6106086706150001 1
12 SITI AISYAH 3/16/2015 7 P IMAM BANG SIMPANG MAS 085751108927 6106085603150001 1
13 WINDI SUKMA 9/23/2015 7 P DODDY SUKMA NANGA LAKI 081528922281 6106086309150001 1
14 ALFARIDO SAMI KADIRA 7/2/2014 8 L HUSNI ALINOTO NANGA LAKI 081257618740 6106080207140001 1
15 ARSY AZORA 2/28/2014 8 P IKHLAS KURNIAWAN NANGA LAKI 081528922281 6106086802140001 1
16 IDEAL GISELLA SAFITRI 1/24/2014 8 P SURYADI KELAKAR 081528922281 6106086401140001 1
17 MIKAILA SUANDI 12/7/2013 8 P ALI ASWANDI NANGA LAKI 081355663602 6106084712130001 1
18 NUR HAIRIN APRILIA 4/29/2014 8 P SARDI SOPIAN NANGA LAKI 082151290897 6106086904140001 1
19 OKTAVIANA MAURELATISA 10/4/2013 9 P ROBI SYAFARDI NANGA LAKI 081348593071 6106084410130001 1
20 RESTU ALGHAZALI 3/22/2014 8 L SUTRISNO NANGA LAKI 081528922281 6106082203140001 1
21 REZKI AULIA 6/2/2014 8 P DUWIK NANGA LAKI 08565004191 6106084206140001 1
22 SAOAFFI PRASETYAWATI 10/24/2013 9 P AGUS PRASETIYO NANGA LAKI 082159474481 6106086410130001 1
23 SARINI 1/8/2014 8 P BAHARI SURYA TEJA NANGA LAKI 082148102702 6106084801140001 1
24 ANGGIE ALIA 9/1/2012 10 P LIO NANGA LAKI 081347752516 6106084111120001 1
25 IQBAL FIRDAUS 4/29/2013 9 L HAMIDI SIMPANG MAS 082254443337 6106082904130001 1
26 MUHAIMIN MUHARAM 9/14/2012 10 L BAHTIAR SIMPANG MAS 085750030987 6106081409120001 1
27 SRI NURHAYATI 9/17/2012 10 P SAHMIDI NANGA LAKI 081528922281 6106085709120001 1
28 TIARA KIRANA 3/19/2013 9 P SABRAN NANGA LAKI 081528922281 6106085903130001 1
29 TRI HANGGONO 1/3/2013 9 P RIDWAN SIMPANG MAS 082155788513 6106080301130002 1
30 ANDIKA 5/15/2010 12 L AMIR MAHMUD NANGA LAKI 081258259742 6106081505100001 1
31 BIMA MULYA 9/1/2011 11 L MULYADI NANGA LAKI 082255910439 6106080109110001 1
32 IZHA SADEWA 3/29/2011 11 L BAHTIAR NANGA LAKI 082154760947 6106082903110002 1
33 AMIRA OKTAVIANI 10/26/2012 10 P NYAMIRAN NANGA LAKI 081258260303 6106086610120002 1
34 ANDINI YULIA PUTRI 9/5/2012 10 P DEVI YULIANTI SYAM NANGA LAKI 081528922281 6106084509120001 1
35 ARFI WAZDAN HADADI 6/14/2012 10 L M. SAINI NANGA LAKI 081528922281 6106081406120001 1
36 IBNU RAMADHAN 7/30/2011 11 L RUSLI ANWAR NANGA LAKI 082159752564 6106083007110001 1
37 JAMRI 12/23/2010 11 L RAHMAN HAKIM SIMPANG MAS 082250307579 6106082312100003 1
38 JUMRI ALTAMA 1/13/2012 10 L SAMSUAN SIMPANG MAS 081250757385 6106081301120001 1
39 LAILATUS SA'ADAH 12/16/2012 9 P SUKARNI SIMPANG MAS 085787184547 6106085612110001 1
40 LEONER APRILIO CHALSI 4/27/2012 10 L TARMIZI SIMPANG MAS 081352655404 1303092704120002 1
41 MEIRA ARDITA MAHDI 5/23/2012 10 L MAHDI SIMPANG MAS 082150388199 6106086305120001 1
42 MUHAMMAD ALBIFAH REZI 1/15/2012 10 L JAMIIL NANGA LAKI 082252623389 6106081501120002 1
43 NAZARIFALDI 4/3/2012 10 L ISLAHUDIN SIMPANG MAS 081250245043 6106080304120001 1
44 QORI AZZAHRA AZILA 7/30/2012 10 P SUHARTO SIMPANG MAS 082150621101 6106087007120001 1
45 RUMI FEBRIANINGSIH 2/9/2012 10 P RUSLI ANWAR MABANG JAYA 085754119117 6106084902120001 1
46 SYAHARA 5/30/2011 11 P FATIMAH NANGA LAKI 081528922281 6106087005110001 1
47 ANNISA SEPTI WAHYUDIANI 9/30/2011 11 P SURYANI SIMPANG MAS 085654583835 6106087009110002 1
48 AGUSTINA RAMADHANI 8/16/2010 12 P MUKSIN KELAKAR 085705576057 6106085608110002 1
49 ANNAUFA 11/17/2010 12 P MUKHLIS KELAKAR 081528922281 6106085711100001 1
50 HAMINAH 2/2/2010 12 P JALI BIN AMID KELAKAR 082250305991 6106084508100001 1
51 HAURA QONITA FAIKHA 8/5/2011 11 P BENI WAHYUDI KELAKAR 081256629025 6106085309110001 1
52 IRFAN AL-DHAWI 9/11/2011 11 L ABANG YONES KELAKAR 081346172036 6106081109110002 1
53 JEFFRY ANSAH 6/11/2011 11 L RUSTAM EFFENDI KELAKAR 081528922281 6106081106110001 1
54 JENIFA DIRSA ZAKILA 6/11/2011 11 P M. MAHADIR KELAKAR 082254820414 6106085106110001 1
55 LUKY JAMI AL-KHAIRULLAH 7/9/2011 11 L TAUFIK KELAKAR 081528922281 6106080907110001 1
56 MUHAMMAD ALBI WALI 3/29/2011 11 L SUDIRMAN KELAKAR 081528922281 6106082903110001 1
57 MUHAMMAD DEDE YUSRIL 11/26/2010 11 L KUSNADI KELAKAR 081528631477 '610608261110001 1
58 NURUL AINI 6/10/2011 11 P HAMIDI KELAKAR 082254443337 6106085006110001 1
59 QESYHA AULIA 10/17/2011 11 P AGUS KELAKAR 081347815622 6106085710110001 1
60 REGINA MAEKHARLIN 5/13/2011 11 P IKHLAS KURNIAWAN KELAKAR 081528922281 6106085305110001 1
61 SITI SABRINA 11/11/2010 12 P IMAM BANG KELAKAR 085751108927 6106085111100001 1
62 WAFIQ JANUARTI 1/3/2011 11 P JAHARUN KELAKAR 082252941220 6106084301110001 1
63 MIFTAHUL JANNAH 1/3/2011 11 P SULIYO KELAKAR 081528922281 6106084301110001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 7 7 63 7 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 14 MENSASAK Nama petugas : H.M.RIDWAN,RENI,ZULMA KURNIASIH
Desa/kelurahan : SIMPANG SENARA Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 03 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AHMAD EEP SAIFULLAH 11/7/2014 8 L AHMADI SIMPANG SENARA 085751726141 6106080711140000 1
2 ALFI HAZIM 9/29/2014 8 L MARADONA SIMPANG SENARA 085752371724 6106082909140001 1
3 ANDRE 8/15/2014 8 L MASNUN SIMPANG SENARA 6106081508140002 1
4 ARIKA FATINA 8/28/2014 8 P HATONO,S.Pd SENAI 085651063212 6106086808140001 1
5 DANENANDRA DAKSA ARKAN 5/7/2015 7 L DEDI HARIANTO SIMPANG SENARA 082150882087 6106080705150001 1
6 FAUZIAH 8/27/2014 8 P SOFIA,Sag SIMPANG SENARA 6106086708140001 1
7 FITRI 2/8/2015 7 P NURLENA SIMPANG SENARA 085752219883 6106084802150002 1
8 HAKIL FAUZAN 6/2/2015 7 L NASHRUDIN SIMPANG SENARA 6106080206150002 1
9 HILYA MAULIDA 08/08/2015 7 P ARIF RAHMAN SIMPANG SENARA 082255429876 6106084805150001 1
10 JUNA ALHAKIM 6/11/2015 7 L IDRIS SIMPANG SENARA 6106081106150001 1
11 MUHAMMAD RIZKI 9/23/2014 8 L MATSUPRIADI SIMPANG SENARA 6106082309140001 1
12 FARDHAN ISLAHUDDIN 8/11/2014 8 P AHMADI SIMPANG SENARA 085654427982 6106081108140001 1
13 SELVIA LESTARI 10/23/2014 8 P ANTONI SIMPANG SENARA 085820486541 6106086310140001 1
14 SITI FATIMAH 6/7/2015 7 P MISNAWATI SIMPANG SENARA 6106084706150001 1
15 SRI RINDAYANI 1/29/2015 7 P FARIDA SIMPANG SENARA 6106086901150001 1
16 RAZZAK 8/23/2014 8 L SARTIWI SIMPANG SENARA 6106212308140001 1
17 ABIZAL RAHMATULLAH 5/15/2014 8 L SAREPAL SIMPANG SENARA 085751781402 6106081505140001 1
18 ALVINO SAPUTRA 11/19/2013 9 L ANDRE SAPUTRA SIMPANG SENARA 085787599992 6106081911130001 1
19 DWI LESTARI 9/1/2013 9 P HAMDIYAH SIMPANG SENARA 085849602767 6106084109130001 1
20 JEPRI HAPIZ 7/4/2014 8 L SAMSI SIMPANG SENARA 6106080407140001 1
21 MERLINA 8/16/2013 9 P NASRUN SIMPANG SENARA 085822522074 6106085608130001 1
22 MUHAMMAD ASRUL 8/5/2014 8 L KASMAWATI SIMPANG SENARA 085705576070 6106080506140001 1
23 MUHAMMAD JHOSYE FIRDAUS 7/7/2014 8 L JONI SIMPANG SENARA 085705433010 6106080707140001 1
24 RAMA ZULIANDIKA 7/10/2014 8 L SAHARMAN SIMPANG SENARA 085750318753 606081007140001 1
25 RAZI HIBATULLAH 9/13/2013 9 P EKA FITRIANI SIMPANG SENARA 085752567129 6106081309130001 1
26 SALWA SIHAB 4/3/2014 8 P YANI SASMITA SIMPANG SENARA 0816223057 6106084304140001 1
27 YUDA ERPANGGA 8/28/2013 9 L SAHBIRIN SIMPANG SENARA 085750335254 6106082908130002 1
28 AL HADIY 8/20/2011 11 L EKA YANTI SIMPANG SENARA 081258629829 6106082008110001 1
29 ALYA NABILA YASAR 1/2/2013 9 P MAISARAH SIMPANG SENARA 081545777693 6106084201130001 1
30 ASMI AIDA AQIDAH 10/26/2012 10 P ASNAN SIMPANG SENARA 085753277933 6106086610120001 1
31 AZA ALDI APRILLIO 4/10/2013 9 L JAMRAWATI SIMPANG SENARA 08570431327 6106081004130001 1
32 EZZA MULIA ZIQRY 5/19/2013 9 L MULARIADI SIMPANG SENARA 085705619965 6106081905130001 1
33 FADHILAH 1/7/2013 9 P BUJANG HELMI SIMPANG SENARA 0816223057 6106084701130001 1
34 MUHHAMD REVAL 12/14/2012 9 L ADAM GUNAWAN SIMPANG SENARA 085705676302 6106081412120001 1
35 RUSPITA SARI 9/26/2012 10 P SAIDAH SIMPANG SENARA 085845181467 6106086609120001 1
36 SYAKILLA 1/2/2013 9 P MALIK SIMPANG SENARA 6106084201130002 1
37 SYIFA RIA INDRIYANI 3/1/2013 9 P EKA YANTI SIMPANG SENARA 081258629829 6106084103130001 1
38 ZAHARA PIKA 9/25/2012 10 P EKA ESTINA SIMPANG SENARA 085751454711 6106086509120001 1
39 DEBI SAPUTRI 6/10/2012 10 P IBI HARYANTO SIMPANG SENARA 081549655293 6106085006120001 1
40 DENI 10/25/2011 11 L HERMAN SIMPANG SENARA 6106082510110002 1
41 HABIBATUL AULA 11/20/2011 11 P TABRI SIMPANG SENARA 085820748279 6106086011110001 1
42 MARJUANTI 6/7/2012 10 P MASNAWATI SIMPANG SENARA 085750406587 6106084706120001 1
43 MUHAMMAD TAUFIQUL HAKIM 5/29/2012 10 L SURYATI SIMPANG SENARA 6106082905120001 1
44 NAZWA 11/7/2011 11 P ANWAR SIMPANG SENARA 085752550090 6106084711110001 1
45 NIA RAMADHANI 8/15/2012 10 P JUMANI SIMPANG SENARA 6106085508120001 1
46 FAIZ SAPUTRA 9/28/2011 11 P IDRIS SIMPANG SENARA 6106082809110001 1
47 SAKAWA HADISHA 2/27/2012 10 P MASDIARA SIMPANG SENARA 085845434323 6106086702120001 1
48 SALSABILA 5/4/2012 10 P SAMSU NAJIRIN SIMPANG SENARA 085849603896 6106084405120001 1
49 AYATULLAH SYIHAB 8/5/2011 11 L ADENDI SIMPANG SENARA 6106080508110001 1
50 ANISA PUSPITA SARI 2/20/2010 12 P SAHDAN SIMPANG SENARA 085652118143 6106086002100001 1
51 HIDAYATI AHLIA 4/30/2011 11 P BUNG KARNO SIMPANG SENARA 085821741078 6106087004110001 1
52 ANGEL ABDULRAHMAN 8/13/2011 11 P JAMIANTO SIMPANG SENARA 082250986976 6106085308110002 1
53 MEYZA ARSELLA 12/21/2010 11 P SAIDAH SIMPANG SENARA '085750028248 6106086112100001 1
54 M.AL HOLIQ 2/10/2011 11 L PENDI SIMPANG SENARA 085849603835 6106081002110001 1
55 GADIS SHAFITRI 9/4/2011 11 P IYUS SUDARSO SIMPANG SENARA 6106084409110001 1
56 MUHAMMAD ALDI 12/31/2009 12 L DAFID RICARDO SIMPANG SENARA 085705280635 6106083112090001 1
57 MUHAMMAD AKMAL 4/30/2010 12 L JAMIAN SIMPANG SENARA 6106083004100001 1
58 NADIEN KAMILA PUTRI 5/15/2011 11 P JAMILAH ARINI SIMPANG SENARA 081545516646 6171015505110001 1
59 DESTI ANGGITA 12/20/2009 12 P SAH RONI INDRA SIMPANG SENARA 085787329650 6106086012090002 1
60 SAHRIL RAMADAHAN 8/22/2009 13 L SA'DIYAH SIMPANG SENARA 085705672084 6106082208090001 1
61 TIARA 4/24/2009 13 P YUSRAN SIMPANG SENARA 085787184571 6106086404090001 1
62 CELSA 2/24/2010 12 P TIANAWATI SIMPANG SENARA 085787184643 6106086402100001 1
63 RANGGA 12/20/2009 12 L HANIMI SIMPANG SENARA 085849603484 6106082012090002 1
64 ADHA FITRI INDRIYATI 11/17/2010 12 P NUNUNG MARYATI SIMPANG SENARA 085752847949 6106085711100001 1
65 VICKY NASUTION 11/10/2010 12 L JON ARYADI SIMPANG SENARA 085751739984 6106081011100001 1
66 SIRAJUDDIN SIHAB 10/29/2010 12 L YANI SASMITA SIMPANG SENARA 0816223057 6106082910100001 1
67 RAIHAN SYA'BADI 7/23/2010 12 L AHMADI SIMPANG SENARA 085750038586 6106082307100001 1
68 PINA ASTINA 6/8/2010 12 P WAN SUNARDI SIMPANG SENARA 6106084806100002 1 TDK SUNTIK KRN DEMAM,RENC.
69 MUHAMMAD ALIF 7/20/2010 12 L SAMSUL BAHARI SIMPANG SENARA 6106082007100001 1 TDK STK KRN TDK ADA DIT4,REN
70 ANDINI 4/4/2011 11 P MUSLIMAH SIMPANG SENARA 6106084406110001 1 TDK STK KRN TDK ADA DIT4,REN
71 DEDEN LUKMAN 10/25/2011 11 L HERMAN SIMPANG SENARA 6106082510110001 1 TDK SUNTIK KRN DEMAM,RENC.
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 7 7 67 7 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN


Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 08 NANGA SERAWAK Nama petugas ; RAHMI KARISMAN DAN SULAIMAN
Desa/kelurahan ; DUSUN NANGA SERAWAK Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal ; 02-JUNI-2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
Campak mendapatkan dosis
Rubela kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1,
Tidak=0) tetap dicatat namun tidak
OPV IPV DPT-HB- dimasukkan sebagai cakupan
Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ARI Febrian 2/2/2015 7 tahun L Supriadi Mentawit Timur 82154368475 6106080202150001 1
2 Suci Ramadhani 18/6/2015 6 tahun P Uhsin Fuadi nanga Serawak 82154368475 6106085806150001 1
3 Juwairiyah 26/12/2014 7 tahun L syamsuardi nanga serawak 85752993890 6106086612140001 1
4 Herian 3/11/2014 7 tahun L mariana nanga Serawak 82154368475 6106080311140001 1
5 Nayla Ruqayya 30/11/2014 7 tahun P mahyudi mardiansah nanga Serawak 82157197857 6106087011140001 1
6 Acika Ananda 25/08/2014 7 tahun P sutaji nanga lidi 8215283407 6106086508140001 1
7 Mila Aulia 26/07/2013 8 tahun P abang asriyudin nanga Serawak 85752217913 6106086607130001 1
8 Cut Nayda 26/10/2013 8 tahun P andi nanga Serawak 85332272203 6106084608200001 1
9 Hene Cahyanti 14/09/2014 7 tahun P ardi susila nanga Serawak 85392259098 6106085409140001 1
10 Asiyah 4/6/2014 7 tahun P abang asriyudin nanga Serawak 85752217913 6106084406140001 1
11 Muhammad Arfan 7/6/2012 9 tahun L apendi nanga Serawak 82154368475 6106080706120002 1
12 Muhammad Hafis 3/5/2014 8tahun L sahdi nanga Serawak 85525695546 6106080305140001 1
13 Syifa Kurniasari 11/5/2014 8 tahun P sahdian nanga Serawak 81257844225 6106145105140001 1
14 Muhammad Radit 23/11/2013 8 tahun L rudi hartono nanga Serawak 82153727182 6106062311130001 1
15 Nugi Alfadli 8 tahun L nanga serawak 82154368475 1
16 Muhammad Zafran 10/6/2014 8 tahun L tabrani nanga serawak 82154368475 1
17 Cei Fatimah 9 tahun P abdur rasid nanga Serawak 82154368475 1
18 Paris 10/5/2012 10 tahun L Uhsin Fuadi nanga Serawak 82154368475 6106081005120001 1
19 Enla 21/06/2013 9 tahun P sukriadi nanga serawak 82154368475 6106086106130001 1
20 Muhammad Maulana 14/03/2013 9 tahun L nurbaya nanga serawak 85821788735 61060814031320001 1
21 Muhammad Hafis 3/5/2014 8 tahun L syahdi nanga serawak 85525695546 6106080305140001 1
22 Ardi 5/12/2011 10 tahun L idris nanga Serawak 82254118133 6106080512110001 1
23 Nezha Lidya Qolbi 12/3/2012 10 tahun P adi mahmun nanga serawak 81351281174 6106085203120001 1
24 Asifa Ramadani 16/08/2011 10 tahun P hariono nanga Serawak 81347198313 6106085608110001 1
25 Ferdiansyah 30/08/2011 10 tahun L supratman nanga Serawak 82153580655 6106083008110001 1
26 Dini Antoni 15/01/2011 11 tahun L anita nanga serawak 81347198313 6106081501110002 1
27 Jihan Rahmadani 25/08/2010 11 tahun P jamian nanga Serawak 81261437085 1303056508100001 1
28 Rendi Mardiono 26/01/2013 9 tahun L mariyono nanga Serawak 82253308447 6106082601130001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan


Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 3 3 28 3 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 01 NANGA TEPUAI Nama petugas
Desa/kelurahan Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 02 Juni 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AARA HAFIZ ZAFRAN 2014-03-25 8 L HASRANI HADESI FERNANDO Nanga Tepuai 6106082503140002 1
2 ADAM AL ARKHAN 2015-04-20 7 L MUJAHIDIN Nanga Tepuai 6106082004150001 1
3 ADIBA AZZAHRA 2015-07-24 7 P KARISMA Nanga Tepuai 6106086407150001 1
4 ALESHA FAYYOLA AZZAHRA 2015-07-12 7 P ISSUHANDI Nanga Tepuai 6106085207150001 1
5 AXCEL SHAKILA AUFAA 2014-08-21 8 P MOELYO RUKMOKO Nanga Tepuai 6106082108140001 1
6 AZKA MUAMMAR VIKRAM 2014-12-25 7 L KASIRULLAH Nanga Tepuai 6106082512140002 1
7 BALQIS GINA AZZAHRA 2014-10-24 8 P SAHRUN Nanga Tepuai 6106086410140001 1
8 DZAKIRA FATHIYYAH 2014-09-22 8 P ARBI SALIHIN Nanga Tepuai 6106086209140002 1
9 EGGAR AZKA ALFATIH 2015-02-05 7 L ENDRY KURNIADI Nanga Tepuai 6106080502150001 1
10 EL ZHAFRAN KHAIRYLAH 2014-11-09 8 L ISKANDAR Nanga Tepuai 6106080911140001 1
11 GAVIN ALFARO TAMBA 2015-03-22 7 L Parlindungan Tamba Nanga Tepuai 6106082203150001 1
12 IBRAHIM 2014-08-16 8 L HERI JULIADI TOMORO Nanga Tepuai 6106081608140001 1
13 KEISYA FEBRIANTI 2015-02-08 7 P ARDI GUNAWAN Nanga Tepuai 6106014802150001 1
14 LATIFA ZAKHI 2014-12-26 7 P LIZA NOVIA Nanga Tepuai 6105016612140001 1
15 MUHAMMAD AZIZAN FAREL 2015-05-10 7 L BUSTAMI Nanga Tepuai 6106081005150001 1
16 MUHAMMAD RAMADHAN 2015-07-11 7 L RIFA'I Nanga Tepuai 6106081107150001 1
17 RUFISA LUAN 2014-12-29 7 P FIRMANSYAH Nanga Tepuai 6106086912140001 1
18 TASYA OLIVIA RAMADHANI 2015-06-28 7 P ILHAMSYAH Nanga Tepuai 6106096806150001 1
19 YASMIN AFIQA ADWITIYA 2015-05-15 7 P ABDUL KADIR Nanga Tepuai 6106085505150001 1
20 ZHAFRAN MUHAMMAD IMAN 2014-10-27 8 L SADIKUL IMAN Nanga Tepuai 3520112710140001 1
21 KHAIRUNISA SALSABILA 10/29/2014 8 P PARJONO Nanga Tepuai 6106176910140001 1
22 AFDHAL SERGIO CHANDRA 2014-03-15 8 L M.OMI CHANDRA Nanga Tepuai 6105011503140002 1
23 ALESHA NUHA ZAHIRA 2014-06-05 8 P Hasnul Nanga Tepuai 6106084506140001 1
24 Aqila Putri 2014-04-13 8 P Sapari Nanga Tepuai 6106085304140001 1
25 AUFA CHAIRULLAH CA 2013-12-03 8 L Agus Miyadi Nanga Tepuai 085654506207 6171050312130002 1
26 Bilal Danies Altezza 2014-02-02 8 L Hendra Yul Yan Nanga Tepuai 6106080202140001 1
27 Cecilia Evolet BR Tarigan 2014-05-17 8 P Damianus Tarigan Nanga Tepuai 082255108455 1271071705140003 1
28 Egar Sandy Thoat 2014-07-02 8 L Moch.Thoat Nanga Tepuai 085336026588 6106080207140003 1
29 Hakimul Fiqri 2013-12-15 8 L Karyanto Nanga Tepuai 082251375420 6106171512130001 1
30 Haziq Alwi 2013-12-01 8 L Suardi Nanga Tepuai 082255341764 6106080112130001 1
31 JINGGA ARIMBY AZHARI 2013-09-28 9 P JONI Nanga Tepuai 082156738193 6106086809130001 1
32 KEYLA AYURA PUTRI 2014-02-15 8 P Agum Nanga Tepuai 6106051502140001 1
33 Leksi Abdurrahman 2014-03-08 8 L Khairul Fathan Nanga Tepuai 6106080803140003 1
34 Lestiani 2014-06-26 8 P M.Azhar Nanga Tepuai 6106086606140001 1
35 Lucky Marcelino 2013-11-02 9 L Junaidi Nanga Tepuai 6106090211130001 1
36 Maldini Fakhrialfy 2014-04-17 8 L Muchammad Sopiandi,S.Sos.I Nanga Tepuai 6106081704140001 0
37 Mario Azril Suhandi 2013-03-24 9 L Sukandi Nanga Tepuai 6106212403130001 1
38 MISLA FAJRIANTI 2013-08-15 9 P Hendri Sukardi Nanga Tepuai 6106085508130001 1
39 Muhamad Fadlan 2014-03-20 8 L Akmal Wadi Nanga Tepuai 6106082003140001 1
40 Muhammad Ozil 2013-12-24 8 L Durmadi Nanga Tepuai 6106082412130001 1
41 Ramadhan Wijayanto 2014-07-20 8 L Yanto Purnomo Nanga Tepuai 6106082007140002 1
42 Saktia Yuzha Masdi 2014-05-30 8 L Masdi Nanga Tepuai 6106083005140001 1
43 Salsabila Nadhifa 2014-05-09 8 P Joni Efendi Nanga Tepuai 6106084905140001 1
44 Yuri Febriana 2014-02-20 8 P Bahtiar Nanga Tepuai 6106086002140001 0
45 Zulfikar Rahman 2014-04-29 8 L Jumadiansyah Nanga Tepuai 6106192904140001 1
46 AHMAD ALIF FADHYL 2013-01-05 9 L HENDRA Nanga Tepuai 7313050501130001 1
47 Alfan Rahmatillah 2013-04-02 9 L Bikaris Nanga Tepuai 6106080204130001 1
48 ALRIFFA 2013-05-15 9 L SURDIADI Nanga Tepuai 6106081505130001 1
49 AQILA AZALIA 2013-10-11 9 P HERY ZAHARI Nanga Tepuai 6106085110130001 1
50 Ardinianti Sahdini 2013-03-03 9 P Sahrun Nanga Tepuai 6106084303130001 1
51 Atha Abiyyu Putra 2012-12-24 9 L Hamdon Nanga Tepuai 6106072412120001 1
52 BELA KUSTINA 2012-12-17 9 P BAMBANG ERWAN Nanga Tepuai 6106085712120001 1
53 DIAZ IZZAN NUGRAHA 2013-04-23 9 L HERI NUGRUHO Nanga Tepuai 6106082304130001 1
54 FAHRI HAVINO 2013-04-20 9 L SUPARTONO Nanga Tepuai 6106082004130001 1
55 FAJRI DARMAN SYAPUTRA 2013-01-16 9 L ALI DARMAN Nanga Tepuai 6106081601130001 1
56 HAFIDZAH ATHAYA 2012-10-06 10 P ABRI SALIHIN, A.Md Nanga Tepuai 6106084610120002 1
57 HELZA RAHENZAR 2013-03-03 9 L RINTO Nanga Tepuai 6106080303130001 1
58 JEDI 2011-02-15 11 L PUNOI Nanga Tepuai 6105110211070002 1
59 Khayla Putri Florensa 2013-05-02 9 P Suyadi Nanga Tepuai 3521174205130001 1
60 Muhammad Haikal Mubarak 2013-07-09 9 L Jamian Supriansyah Nanga Tepuai 6106080907130001 1
61 MUHAMMAD NIL EL GHAZY 2013-02-06 9 L ERY RUDIANSYAH Nanga Tepuai 6106080602130001 1
62 NAFISA KHAILA 2013-02-17 9 P YONEDI Nanga Tepuai 6106085702130001 1
63 NAURA PUTRI ANDRIA 2012-11-02 10 P ZAHARDI Nanga Tepuai 6105014211120003 1
64 NURSETO RAHARJO 2012-11-16 10 L SUHARJO Nanga Tepuai 6102151611120001 1
65 Putra Aditia 2012-09-10 10 L Firmansyah Nanga Tepuai 6106081009120001 1
66 REHAN OKTOBI 2012-10-05 10 L HERMANTO Nanga Tepuai 6106080510120001 1
67 REZA SATRIA 2011-06-24 11 L SAMSUL APANDI Nanga Tepuai 6106092408110001 1
68 Silvia Oktaviani 2012-10-20 10 P Juprinaldi Nanga Tepuai 6106086010120001 1
69 Ahmad Gilang Haq 2011-12-14 10 L Juli Subarkah Nanga Tepuai 082250620403 6106081412110001 1
70 Ahmad Zidan Faizan 2012-06-16 10 L Iwan Safari Nanga Tepuai 082354531194 6112011606120004 1
71 AKBAR PUTRA IRAWAN 2012-06-29 10 L HENDRY IRAWAN Nanga Tepuai 085822573243 6106082906120002 1
72 Alya Rahika Qaisara 2012-04-19 10 P Rahmad Nanga Tepuai 085787206498 6105015904120002 1
73 Caesaryo Milano 2012-06-18 10 L Hairuzzikrilah Nanga Tepuai 082157444777 6106081806120001 1
74 Davida Villamoto 2012-06-27 10 L Moto Asli Nanga Tepuai 081351160208 6106086706120001 1
75 Desta 2011-11-06 11 L Rusdi Nanga Tepuai 085821016497 6106080611110001 1
76 Dilla Adelia Putri 2012-01-06 10 P Wahyudi Nanga Tepuai 082149606681 6106084601120001 1
77 Eka Silviani 2012-03-06 10 P Ardiansyah Nanga Tepuai 081256558911 6106074603120001 1
78 Inez Cahya Fadhilah 2012-04-16 10 P Herman S.Pd Nanga Tepuai 085348240128 6106085404120001 1
79 Mahyudi Faiz Arkan 2012-06-06 10 L Mahmudi Nanga Tepuai 081256606978 6106010606120001 1
80 Muhammad Alvin 2012-08-20 10 L Sumadi Nanga Tepuai 085705676845 6106082008120001 1
81 Muhammad Fadhil Ilham 2011-12-26 10 L Pedli Nanga Tepuai 085246814851 6105012612110001 1
82 NUR AISYAH RAMADHANI 2011-08-15 11 P AMBO EMMANG Nanga Tepuai 082353261777 7313055508110001 1
83 Ozil Zahran Purnama 2012-05-31 10 L Iwan Tandi Purnama Nanga Tepuai 085652054075 6106063105120001 1
84 RAIHAN ANWAR 2011-09-30 11 L JAMALUDIN Nanga Tepuai 082250173627 6106083009110001 1
85 Rimba Abundancio 2012-05-15 10 L Minta Reja Nanga Tepuai 081545843551 6106081505120001 1
86 Riza Adi Wijaya 2012-02-29 10 L Didik Hermanto Nanga Tepuai 082254712108 3321062902120003 1
87 Rizki Iskandar 2012-02-05 10 L Iskandar Nanga Tepuai 081346202547 6106080502120001 1
88 Siti Faizah Aqilah 2011-10-29 11 P Ridwan Nanga Tepuai 081253425677 6106086910110001 1
89 AMANDA ZASKYA SAPUTRI 2011-06-14 11 P SANTO Nanga Tepuai 085705671559 6106085406110001 1
90 ASLAM SAM 2010-12-30 11 L MUHTAR ZAINI SAM Nanga Tepuai 081520952602 6106083012100001 1
91 AZKA RIDITIA RAMADAN 2010-07-26 12 L SYAMSUL BAHARI Nanga Tepuai 6106082607100001 1
92 AZKHA KHURNIA NURUL HUDA 2010-12-31 11 P SUYADI Nanga Tepuai 081350097595 3521177112100001 1
93 BILLY ARMEYDIKHA 2011-05-26 11 L ALMUHAJIR Nanga Tepuai 082152508927 6106082605110001 0
94 CHAIRUL ZAKY 2010-12-15 11 L YUDIANTO Nanga Tepuai 081257029315 6106081512100001 1
95 ELLSA NAROVA SAPUTRI 2011-01-28 11 P adi Nanga Tepuai 085752998343 3209126801110003 1
96 FANDY RESKY RAMADHAN 2011-08-03 11 L AYUSMAN Nanga Tepuai 085752853356 6106080308110001 1
97 GESY KHAZIRA 2011-07-24 11 P JUMADI Nanga Tepuai 6106086407110001 1
98 IRFAN MUFID HABIBI 2011-07-22 11 L BUDI SANTOSO Nanga Tepuai 082270328746 6106082207110001 1
99 MEYSYABILA SAPUTRI 2011-04-16 11 P MUHAMMAD SUGIANTO Nanga Tepuai 081522549262 6106085604110001 1
100 MUHAMMAD FARIZ 2011-06-30 11 L ZULKIFLI Nanga Tepuai 082351549226 6106083006110001 1
101 MUHAMMAD FIKY ASTRADA 2010-11-08 12 L RULY ASTRADA Nanga Tepuai 082157987048 6106210811100001 1
102 NADA AZ ZAHRA 2011-05-06 11 P SOPIAN Nanga Tepuai 082152236552 6106084605110001 1
103 NAIRA 2010-09-28 12 P ABDUL KADIR Nanga Tepuai 6106086809100001 1
104 NAZUA 2011-02-07 11 P AGUM Nanga Tepuai 085787266488 6106052302110002 1
105 Nur Manisa 2010-10-28 12 P Lasuki Nanga Tepuai 085341811043 7271026810100004 1
106 RAMADHAN 2011-08-23 11 L BAHARI Nanga Tepuai 085787157845 6106082308110001 1
107 RANI DEWI SARTIKA 2010-12-29 11 P SURYADI Nanga Tepuai 082151553864 6171056912100002 1
108 SALSABILLA RAZIQIN 2011-03-22 11 P KHAIRURRAZIQIN Nanga Tepuai 081348438281 6106086203110001 1
109 SEKAR PRAMUDHITA 2010-09-21 12 P SUHARJO Nanga Tepuai 082122248889 6102156109100001 1
110 SHAFIYYAH ANANDA PUTRI 2011-03-30 11 P ASSUHANDI Nanga Tepuai 082251972011 6106087003110001 1
111 SYAHIRA NURASIAH 2010-11-22 12 P M.SAHUR Nanga Tepuai 082152975433 6106086211100001 1
112 SYAHLA FATONAH 2011-01-14 11 P ANDRI NURMAN Nanga Tepuai 082158557368 6106085401110001 1
113 VIONA THOAT BILBILLAH 2010-12-25 11 P MOCH. THOAT Nanga Tepuai 082158189977 6106086512100001 1
114 ZULFA LIVIANA 2011-05-18 11 P MISLIMIN Nanga Tepuai 082255621377 6106085805110001 1
115 AINUL AZKYA 2009-10-20 13 P SYAHRIL Nanga Tepuai 082253661003 6106086010090001 0
116 AISYA FEBBIOLA ANANTA 2010-02-21 12 P HERPIANSYAH Nanga Tepuai 082251375683 6106086102100001 0
117 CHELSEA VANIA SITEPU 2010-06-13 12 P JUNIARDI SITEPU Nanga Tepuai 082250620780 6106085306100001 0
118 Ezar Aditia 2010-05-13 12 L SUHARDI Nanga Tepuai 082253661456 6101071305100001 0
119 FAIRUZ RAHMA SHAKILA 2010-01-08 12 P EDI YUS MAHADI Nanga Tepuai 081257304860 6106084801100001 0
120 FARIZ MAULI AZHAD 2010-03-07 12 L AKMAL WADI Nanga Tepuai 085751456235 6106080103100001 0
121 FIKRIANSYAH 2010-08-24 12 L RAMLI Nanga Tepuai 082252623554 6106082408100001 0
122 GILANG RAMADHAN 2006-09-07 16 L ANWAR Nanga Tepuai 085787289043 6106080709060001 0
123 GRESIA INDRIANI 2009-06-20 13 P M. BANI YAMIN Nanga Tepuai 081521550012 6106086006090001 0
124 HAYA CHIKA TRYANDINI 2010-07-16 12 P HASNUL,S.Pd Nanga Tepuai 082256227584 6106085607100002 0
125 IBNU KHOLIQ 2010-03-25 12 L YONEDI Nanga Tepuai 082250987019 6106082503100001 0
126 ILHAMSYAH 2009-06-17 13 L FILDI VAN ARDEDI Nanga Tepuai 085391757564 6106081706090002 0
127 IMAMAH MUNAWWARAH 2008-07-23 14 P SYARIF ALWI Nanga Tepuai 081255562800 6106086307080001 0
128 MAWAR JUITA 2009-12-30 12 P JAMALUDIN Nanga Tepuai 081545843966 6106087012090002 0
129 MILYATUL AULIA RAMADHANI 2010-09-08 12 P OLES Nanga Tepuai 085828902052 6106084809100003 0
130 MUHAMMAD ARIB FAIRUZ AZHAR 2010-04-02 12 L M. FAHNUDIN NURI Nanga Tepuai 081345284959 6106080204100006 0
131 MUHAMMAD FIKRI 2010-01-20 12 L AYUSMAN Nanga Tepuai 082213333450 6106082001100002 0
132 MUHAMMAD HAIKAL ZAQRI 2010-07-10 12 L ZAHARDI Nanga Tepuai 081257501781 6105011007100001 0
133 MUHAMMAD REFKI 2009-07-29 13 L GATOT MULYADI Nanga Tepuai 085249901177 6106182907090001 0
134 NABIL ZHARFAN 2010-03-07 12 L JAPRI Nanga Tepuai 082155508007 6106080703100001 0
135 NAJA SYAKIRAH 2009-12-30 12 P NAHDATUL MUSLIMIN Nanga Tepuai 082151312799 6106087012090004 0
136 NOPRI ALI SABRI 2009-11-13 13 L ALI DARMAN Nanga Tepuai 081258629550 6106081311090001 0
137 PUTRI DESFI 2009-12-08 12 P FAUZI Nanga Tepuai 085705676846 6106084812090001 0
138 RESMA SERILITA 2010-04-06 12 P BAHRUDIN Nanga Tepuai 082148197454 6106084604100001 0
139 REZQI BAKRIAN SYAH 2010-09-13 12 L BAHTIAR Nanga Tepuai 085849603431 6106081309100002 0
140 RIFKI UNMANUL WAFA 2009-10-23 13 L MUSTAFA Nanga Tepuai 085754934339 6106082310090001 0
141 SUKARMA PRATAMA 2008-08-07 14 L MANSUR Nanga Tepuai 081522948323 6106080705020001 0
142 SYARIF FARIZ FAHRIZY AL QADRI 2009-12-28 12 L SYARIF UMAR AL QADRI Nanga Tepuai 082155784072 6106082812090001 0
JUMLAH YA =111
TIDAK =31

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 11 11 111 11 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 09 NANGA YEN Nama petugas : NURHAYATI, A.MK, Normawati, A.Md,Keb
Desa/kelurahan : NANGA YEN Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 02 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ALIF RA 17-07-2014 7 L ADI SUCIPTO NANGA YEN 081549447393 6106081707140001 1
2 KEVIN ALVARO 26-08-2014 7 L MUSLIMIN NANGA YEN 081549447393 6106082608140001 1
3 MAURA TIFANY 04-08-2014 7 P SUHAILI NANGA YEN 081549447393 6106084408140001 1
4 WILDAN ARIANDO 29-07-2014 7 L AHMAD ARIADI NANGA YEN 081549447393 6106082907140001 1
5 MAWI SAPUTRA 16-04-2015 7 L SYOPIAN NANGA YEN 081549447393 6106081604150001 1
6 DIKI PRATAMA 11-04-2015 7 L SYAIFULLAH NANGA YEN 081549447393 6106081104150001 1
7 VITA AMANDA PUTRI 08-01-2015 7 P AYANG INAH NANGA YEN 081549447393 6106084801150002 1
8 ZIDANDRI 25-06-2015 6 L HENDRI SAHDIMAN NANGA YEN 081549447393 6106082506150001 1
9 ANGGITA PUTRI 07-04-2015 7 P RUSDIANTO NANGA YEN 081549447393 6106084704150001 1
10 ARKA RIMBA WARDANA 07-12-2014 7 L NURBAYA NANGA YEN 081549447393 6106080712140001 1
11 FATHIR RIZKI AFANDY 16-04-2015 7 L ISPANDI NANGA YEN 081549447393 6106081604150002 1
12 FARID RAMADHAN 20-06-2015 6 L KIKI HERMANTO NANGA YEN 081549447393 6106082006150001 1
13 ZIO FIQRAN ZUMA 18-07-2015 6 L JULI HERMANSYAH NANGA YEN 081549447393 6106081807150001 1
14 MUHAMMAD RAFI 11-09-2013 8 L RUSDI YUSDINATA NANGA YEN 082252738508 6106081109130002 1
15 MALIK GEARY 11-01-2014 8 L WENDELL GEARY NANGA YEN 081251522843 6106081101140001 1
16 AHMAD PIRMANSYAH 14-04-2014 8 L SYAHDAN NANGA YEN 082250356459 6106081404140001 1
17 FIRLIYYAN SYAH 25-03-2014 8 L SARIAN PUTIH NANGA YEN 082250356459 6106082503140001 1
18 DAWWAS ABIYU 19-03-2014 8 L AHYAR NANGA YEN 082250356459 6106081903140001 1
19 FERNANDO 08-11-2013 8 L ILHAM NANGA YEN 081251522843 6106080811130001 1
20 EKA SANTIKA 16-10-2013 8 P DEDI SUBANA NANGA YEN 081251522843 6106085610130001 1
21 RIDHO HIDAYAT 10-05-2014 8 L HIDAYAT NANGA YEN 082159723043 6106081005140001 1
22 ALIFA ISKANDAR 09-06-2014 7 P JONI ISKANDAR NANGA YEN 082159723043 6106084906140001 1
23 CHELSEA OLIVIA 17-08-2013 8 P RUSMANA NANGA YEN 082159723043 6106085708130001 1
24 DEPI APRI YANTI 02-01-2014 8 P MASRA NANGA YEN 085246465514 6106084201140001 1
25 SONIA 20-12-2013 8 P INUI MAHADI NANGA YEN 085246465514 6106086012130001 1
26 DIVO AKBAR 11-06-2014 8 L MARJIRIN NANGA YEN 085246465514 6106081106140002 1
27 QOTHRUNNADA 27-01-2014 8 P BUSTAMI NANGA YEN 082290182977 6106086701140001 1
28 SHIDKIA DIAN ALKAHFI 28-06-2013 8 P ANDI MULIA NANGA YEN 085390995006 6106086806130002 1
29 NURUL FADILAH 30-10-2011 10 P M. KHAIDIR NANGA YEN 085349360699 6112097010110004 1
30 ANUGRAH ZAHWA 17-02-2012 10 P JUSSUHAINI NANGA YEN 082250361829 6106085702120001 1
31 LARASATI 01-06-2013 9 P SOLIHIN BAKRI NANGA YEN 085389225615 6106084106130001 1
32 WAHYUNI 01-02-2013 9 P SAHDIONO NANGA YEN 081225266933 6106084102130001 1
33 KARLA ALFATAR 25-11-2012 9 L ALPA TONI NANGA YEN 082350000527 6106082511120001 1
34 RADITIYA MIFTHA KURNIAWAN 25-01-2013 9 L JUMIATI FUTRI NANGA YEN 085246465514 6106012501130001 1
35 APRILIA ANNURHAYATI 14-04-2012 10 P ANDI NANGA YEN 082150876879 6106175404120001 1
36 ARVAN SAPUTRA 21-06-2012 9 L OKTAVIANUS SAKA PUTRA NANGA YEN 082253497896 6106082106120002 1
37 ALWISOY ZAKRILIO 14-06-2011 9 L TEDI ZAKARIA NANGA YEN 085787184587 6106081406110001 1
38 CITRA NABILLA 21-06-2012 9 P ABANG EDY KUSWAIRY NANGA YEN 081549447393 6106086106120001 1
39 MUHAMMAD IQROMAH MAULA 08-12-2011 10 L HAKA YUSNI NANGA YEN 081251248485 6106080812110001 1
40 RAFA ARIZKI 24-06-2012 9 L SABARUDIN NANGA YEN 081349303286 6106082406120002 1
41 MUHAMMAD AL HAFIF 03-06-2012 10 L AHMAD RAMAKAT NANGA YEN 081253492507 6106080306120002 1
42 DION SAPUTRA 05-12-2010 11 L OBENG NANGA YEN 082151290951 6106080512100001 1
43 YOGA ADITYA 10-06-2011 10 L KARNADI NANGA YEN 082152024870 6106081006110001 1
44 ALDA RESTIANA 02-06-2011 12 P AHMAD ARIADI NANGA YEN 082256206403 6106084206110001 1
45 SARMILA 24-06-2010 11 P AHMAD YAKIN NANGA YEN 081349096454 6106086406100001 1
46 AFNAN JANNATI 31-10-2011 10 P SAPARUDIN NANGA YEN 081522564311 6106087110110001 1
47 ULFA RIANTI 12-07-2011 10 P RUSMANA NANGA YEN 081258321065 6106085207110001 1
48 NADIRA HAURA KHAIRIYAH 21-03-2011 11 P NURHAYATI NANGA YEN 085787314354 6106176103110001 1
49 RAIHAN 04-08-2011 10 L ISMAIL NANGA YEN 082151968957 6106080408110001 1
50 FIRDAUSI AHLA 30-06-2011 10 P RAIDA MASNI NANGA YEN 085349346096 6106087006110002 1
51 NAZWA JULIANTI 21-07-2011 10 P DONI KRISMANTO NANGA YEN 085845832370 6106086107110002 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 6 6 51 6 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 10 NANGA TAMAN Nama petugas : ELSI JUMARNA DAN DIANA
Desa/kelurahan NANGA TAMAN Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 02 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ACI YUL FIKRI NINGSIH 26 Maret 2015 7 tahun P MARZUKI Dusun taman jaya 082153580823 6106086683150001 1
2 KHARISMA ALDIANO HAMSAH 30 Maret 2015 7 tahun L ARDI HANSAH Dusun taman jaya 082153580823 6106083003150003 1
3 MUHAMMAD AL ZAIDAN 14 April 2015 7 tahun L JALALLUDIN Dusun taman jaya 082153580823 6106080308150001 1
4 MUHAMMAD SAPUTRA 03 Agustus 2015 7 tahun L JUMADI Dusun taman jaya 082153580823 6106080308150001 1
5 NESA DAYANA BATRISYA 25 Desember 2014 8 tahun P SAMLI Dusun taman jaya 081291298976 6106086512140003 1
6 RAISA TALITA 07 Oktober 2015 7 tahun P ABDURRAHMAN Dusun taman jaya 082358855987 6106084710150001 1
7 JUNA SAPUTRA 29 Juni 2014 8 tahun L ELHAM PAJRI Dusun taman jaya 082358855987 6106080808140001 1
8 KEYLA AYURA PUTRI 15 Februari 2014 8 tahun P AGUM Dusun taman jaya 081291298976 6106051502140001 1
9 KHAIRULNISA 20 Mei 2014 8 tahun P SYAMSUL BAHARI Dusun taman jaya 082358855987 6106085005140001 1
10 MUHAMMAD SUPARMAN 24 Agustus 2013 9 tahun L MARKAN YANI Dusun taman jaya 082358855987 6106082408140001 0 izin sakit
11 MISA 07 Februari 2014 8 tahun L SAHARUN Dusun taman jaya 081291298976 6106084702160001 1
12 PARIDA 07 Desember 2013 9 tahun P JUNAIDI Dusun taman jaya 082153580823 6106084712130001 1
13 ERTIKA 26 Juni 2014 8 tahun P JAFARI Dusun taman jaya 081291298976 6106196606140001 1
14 VIA AMELIA 16 Mei 2014 8 tahun P ATIN YUSMAN Dusun taman jaya 082153580823 6106085805140001 1
15 FLORA SAFITRI 06 September 2013 9 tahun P RUSLI Dusun taman jaya 082153580823 6106084609140001 1
16 PUTRI YASMIN LESTARI 06 Mei 2013 9 tahun P JULIANSYAH Dusun taman jaya 081291298976 6106084605140001 1
17 EMA JUNITA 29 Juni 2013 9 tahun P SUHONO Dusun taman jaya 082153580823 6106086906130001 0 izin sakit
18 SAHDANSYAH 25 Mei 2013 9 tahun L MUSLIADI Dusun taman jaya 082153580823 6106082505130001 1
19 MUHAMMAD RIAN 13 Maret 2012 10 tahun L NURGAYAH Dusun taman jaya 082153580823 6106081303120002 1
20 APRILIA NACITA 16 April 2012 10 tahun P MAT TARIS Dusun taman jaya 082153580823 6106085604120001 1
21 MUHAMMAD RIZKY 07 Juni 2012 10 tahun L SYAHBIRIN Dusun taman jaya 082153580823 6106080706120001 0 izin sakit
22 SAHDAN 04 Mei 2011 11 tahun L SAMSUL BAHARI Dusun taman jaya 082358855987 6106080405110002 1
24 NINA NURTIKA 20 Juli 2012 10 tahun P YANI Dusun taman jaya 081291298976 6106086007120001 1
25 AHMAD JUMIANSYAH 11 Juni 2011 11 tahun L IWAN MARWANTO Dusun taman jaya 082153580823 6106081106110002 1
26 JUMADI 28 Agustus 2011 11 tahun L SULAIMAN Dusun taman jaya 082153580823 6106082808110001 1
27 MUHAMMAD PANDI 04 September 2011 11 tahun L JUANDA Dusun taman jaya 082358855987 6106080409110001 1
28 MULIYA SARI 18 Oktober 2011 11 tahun P SRI BEGAWAN Dusun taman jaya 082358855987 6106195810110002 1
29 ISMA MANILA 10 Juli 2010 12 tahun P ISKANDAR Dusun taman jaya 082358855987 6106085007110001 1
30 EKA AFRIANA 18 April 2011 11 tahun P SUHONO Dusun taman jaya 082153580823 6106085804110001 1
31 MIKA SUTRIANA 30 September 2011 11 tahun P AWANG HAMDI Dusun taman jaya 082153580823 6106087009110001 1
32 NURLINAWATI 13 Februari 2011 11 tahun P ABDUL KIMAN Dusun taman jaya 082358855987 6106085302110001 1
33 NURUL AINI 28 September 2011 11 tahun P ARJUNA PASUN Dusun taman jaya 082153580823 6106086809110001 1
34 OLIVIA PARAMITA 28 Maret 2011 11 tahun P SAPARUDIN Dusun taman jaya 082153580823 6106086803110001 1
35 SELI NORMA SARI 08 Agustus 2010 12 tahun P SUANDI Dusun taman jaya 082358855987 6106084880810001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 4 4 32 4 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 17 SENAI Nama petugas TITIS CIPTAPURWANTANTI
Desa/kelurahan Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ALFANSYURI.R 19-07-2014 8L AHMAD S.UTARA 85332307309 6106081907140000 1
2 JUMADI 15-09-2013 9L USMAN S.UTARA 85332307309 6106081511130001 1
3 ALKHALIFI.Y 25-12-2014 8L HERU J S.SELATAN 85332307309 6106082512140003 1
4 HERLIZA VIONA 21-11-2014 8P SYAIFUDIN S.SELATAN 85332307309 6106086111140001 1
5 INDAH. I 20-10-2014 8P AGUSTIANDI S.SELATAN 85332307309 6106086010140001 1
6 M,EKO 26-02-2015 7L MUSMULIYADI S.SELATAN 85332307309 6106082602150001 1
7 M.FAHMI.I 8/2/2015 7L EDY B S.UTARA 85332307309 6106080802150001 1
8 NAURA K 22-04-2015 7P KHAIRIL.E S.SELATAN 85332307309 6106086204150001 1
9 NIZDAR M 26-11-2014 8P HANIZAR S.SELATAN 85332307309 6106086611140001 1
10 RAFARDHAN 11/7/2015 7L BAHARI S.UTARA 85332307309 6106081107150002 1
11 SITI AISAH 6/3/2015 7P RONY.S S.SELATAN 85332307309 6106084603150001 1
12 ZAMA R 20-06-2015 7L MUZANI S.UTARA 85332307309 6106082006150002 1
13 ZULFA H.A 1/10/2014 8P RIDHA D S.SELATAN 85332307309 6106210110140001 1
14 M.ILHAM 08-02-1013 9L DANIL.PASARELA S.SELATAN 85332307309 6106080802130001 1
15 RAFFI.A 21-10-1012 10 L SURIYADI S.UTARA 85332307309 6106082110120001 1
16 AKILA.A.S 07-03-1-2014 8P FAULUS,R S,SELATAN 85332307309 6106084703140001 1
17 MIROATULHUSNA 25-09-2013 9P ABDHUL HAKIM S.SELATAN 85332307309 6106086509130001 1
18 LAILA YUSRA 29-12-2013 9P USNAN S.SELATAN 85332307309 6106086912130001 1
19 LUTFIA Z 6/10/2013 9P SAPRI S,PDI S.SELATAN 85332307309 6106084610130001 1
20 M.TAUFIK 6/12/2013 9L AHMAD.YANI S.SELATAN 85332307309 6106080612130001 1
21 RUQOYYAH 23-11-2013 9P KASIM,O S.SELATAN 85332307309 6105036311130001 1
22 SUCI A 27-06-2014 8P SARINI S.SELATAN 85332307309 6106086706140001 1
23 SAFAH R 31-07-2013 9P MAHLIL S.SELATAN 85332307309 6106087107130001 1
24 A.MAULANA MIKCY 18-04-2013 9L BERY H S.SELATAN 85332307309 6106083004130001 1
25 ALIF S 9/10/2012 10 L SUKARDI S.SELATAN 85332307309 6106080910120001 1
26 DESI MUHARNI 3/12/2012 10 P JALALUDIN S.UTARA 85332307309 6106084312120001 1
27 H.A.NAILA 14-06-2013 9P HERU N S.SELATAN 85332307309 6106085406130001 1
28 MISA 23-06-2013 9P MANAN S.SELATAN 85332307309 6106086306130001 1
29 NAJIAH 23-10-2012 10 P WAHYUNI S.SELATAN 85332307309 6106086310120001 1
30 NOVAL S,I 14-10-2012 10 P BAMBANG I S.SELATAN 85332307309 6106081410120002 1
31 NITASYA 7/11/2012 10 P SOPIYAN S.UTARA 85332307309 6106084711120001 1
32 NURADHA 27-10-2012 10 P SURALIN S.UTARA 85332307309 6106086710120001 1
33 R,SAQHIRHA 30-032013 9P SAMSUL B S.SELATAN 85332307309 6106087003130001 1
34 YUMNA 11/9/2012 10 P SAPARMAN S.SELATAN 85332307309 6106085109120001 1
35 FAIZAH G 12/4/2012 10 P JONI S.UTARA 85332307309 6106085204120001 1
36 RIRLI A 18-04-2012 10 L MADE S S.SELATAN 85332307309 6106081804120001 1
37 GINTO ARI MUKTI 26-07-2012 10 L ABOI S.SELATAN 85332307309 6106082607120001 1
38 REZA S 20-04-2012 10 L JAINUDIN S.UTARA 85332307309 6106082004120001 1
39 RIVALDO HERLY.S 7/4/2012 10 L HERMAN S.SELATAN 85332307309 6106080704120001 1
40 RIZA SAPUTRA 30-07-2012 10 L KALYU PUTRA S.UTARA 85332307309 6106083007120001 1
41 SATRIA 1/5/2012 10 L IMRUN S.UTARA 85332307309 6106080105120001 1
42 SELVI 4/5/2012 10 P EFENDI S.SELATAN 85332307309 6106084405120001 1
43 SYIFANA WIGI.P 28-04-2012 10 P SIGITO S.SELATAN 85332307309 6106086804120001 1
44 ALFA AZKEYLA 20-04-2011 11 P DWI P S.SELATAN 85332307309 6106086004110001 1
45 ALYANI NURUL 2/4/2011 11 P PANDI S.SELATAN 85332307309 6106084204110001 1
46 AMIRA AULIA 16-11-2010 12 P TAUFIKSON S.SELATAN 85332307309 6106085611100002 1
47 ANUGRAH ZULKY S 6/11/2010 12 L SEYONO S.SELATAN 85332307309 6106080611100000 1
48 DIKI PRATAMA 6/7/2011 11 L ADI S S.UTARA 85332307309 6106080607110001 1
49 REVA RIGINA PUTRI 22-01-2011 11 P JAMLI S.SELATAN 85332307309 6106082201010001 1
50 RIZKI RAMADANI 31-07-2011 11 L SUPARJO S.SELATAN 85332307309 6106083107110001 1
51 SALSABILA ALFANI 26-04-2011 11 P ABDUL H S.SELATAN 85332307309 6106086604110001 1
52 WINDA SARIANTI 8/3/2011 11 P SABRI S.UTARA 85332307309 6106084803110001 1
53 ZAHRIA AULIA 16-11-2010 12 P TAUFIKSON S.SELATAN 85332307309 6106085611100001 1
54 SIFA ERLINA 24-09-2010 12 P JAM'LI S.SELATAN 85332307309 6106086409100001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 6 6 54 6 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 06 LANDAU KUMPANG Nama petugas AINUN JARIYAH, AMD.Keb,YUNITHA.A, A.MD.Kep
Desa/kelurahan : LANDAU KUMPANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 2 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Muhammad Raden. S 09-08-2014 7 L MAHYUDIN Embau Hulu 085751726087 6106080908140001 1
2 Amirul R. F 12-12- 2014 7 L M. KHAIRUL .A Demang Nutup 085751726087 6106082812140001 1
3 Meylha Futri 01-05-2015 6 P JUMADI Ld.Kumpang 085751726087 6106084105150001 1
4 Pakhira Faiza 06-04-2015 6 P DARMANSYAH Ld. Kumpang 085751726087 6106084604150001 1
5 Azmi Mardiansyah 16-04-2015 6 L ABANG. B Dusun Sungai Beliak 085751726087 6106081603150001 1
6 Rama Ar-Bani Yaziz 22-06-2015 6 L IMAM MOFIT Demang Nutup 085751726087 6106082206150001 1
7 Airin Ramania Humaira 16-06- 2015 6 P WIWIN HARDIONO Demang Nutup 085751726087 6106085606150002 1
8 Anindita Qayla Nadivfa 26-05- 2015 6 P INDRA Ld. Kumpang 085751726087 6106086605150001 1
9 Aura Arwana. R 30-05-2015 6 P HAMDAN Demang nutup 085751726087 6106087004150003 1
10 Yuda Mardiansyah 01-11- 2015 6 L DEBI IRWANDI Ld. Kumpang 085751726087 6106080111140001 1
11 Gleans Dhanuarta 06-01- 2015 6 L TEGUH SANJAYA Embau Hulu 085751726087 6106080601150001 1
12 Isco Al Babibi 11-11- 2014 7 L HABIBI, A.MD.KEP Lintas Selatan 085751726087 6106081111140001 1
13 Zilva Tami Putri 31-07- 2015 6 P TAMJID Buak Limbang 085751726087 6106217107150002 1
14 Muhammad Raihan 09-10-2013 8 L Hasan Basri Land Kumpang 085751726087 61060809100130001 1
15 Zaky Munawar 02-03-2014 7 L Dodi Yuliadi Landau Kumpang 085751726087 6106080203140001 1
16 Revan Ayzwar 07-09-2013 8 L Anuar Tabah Landau Kumpang 085751726087 6106080709130001 1
17 Qiara Hardi 30-12-2013 8 P Kiki Hardi Landau Kumpang 085751726087 6106087012130001 1
18 Elmi Karvi Pratama 11-06-2014 7 L Karmili Landau Kumpang 085751726087 6106081106140001 1
19 Cathlin Zarlinda 19-03-2014 7 P Insani Landau Kumpang 085751726087 6106085903140001 1
20 Dzakira Talita Zahra 19-07-2014 7 P Jekisima Landau Kumpang 085751726087 6106085906140001 1
21 Zaki Pratama 20-01-2014 7 L Al Hamidi Landau Kumpang 085751726087 6106082501140001 1
22 Raka Alfahza 09-04-2014 7 L Hamidi, S.PdI Landau Kumpang 085751726087 6106080924140001 1
23 Arfan Restu Ramadhan 15-07-2014 7 L Salehan Landau Kumpang 085751726087 6106081507140001 1
24 Hayatun Nisa 19-04-2014 7 P Badrun Landau Kumpang 085751726087 6106085904140001 1
25 Hapizan 28-08-2013 8 L Maharus Landau Kumpang 085751726087 6106082808130001 1
26 Vania Cinta Kirana 10-06-2014 7 P Kiwi Suryadi Landau Kumpang 085751726087 6106084610140001 1
27 Farhan Syahfutra 04-02-2014 7 L Hadari.S Landau Kumpang 085751726087 6106080402140001 1
28 Ahmad Arkhan 07-05-2014 7 L M. Syafi'i Landau Kumpang 085751726087 6106080705140001 1
29 Nova Salsabila 05-11-2013 8 P AM. Sutrisno Landau Kumpang 085751726087 6106084511130001 1
30 Fairul Fahmi 18-11-2013 8 L Maskur Landau Kumpang 085751726087 6106081811130001 1
31 Rahmatullah Lil Alamin 11-09-2013 8 L Mujibburahman Landau Kumpang 085751726087 6106081109130001 1
32 Akela Putri 04-12-2013 8 P Adi Surya Landau Kumpang 085751726087 6106084412130001 1
33 Rifano Afrianto 14-05-2014 7 L Ery Suhariadi Landau Kumpang 085751726087 6106081405140001 1
34 Arfan Al Bukhari 11-05-2014 7 L Trisno Landau Kumpang 085751726087 6106081105140001 1
35 Ferdinandus Septiano 09-09-2014 7 L Fransiskus Kudu Landau Kumpang 085787940522 6106100909140001 1
36 Varendra 2012-07-26 9 L Burhanda Lintas Embau 085787940522 6106082607120002 1
37 Abizar Rafais 2013-06-01 8 L Abubakar Landau Kumpang 085787940522 6106080106130001 1
38 Kasih Anjani 2013-02-04 8 P Zainudin Landau Kumpang 085787940522 6106084402130001 1
39 Izam Wahyudi 2013-06-26 8 L Andi Landau Kumpang 085787940522 6106082606130001 1
40 Ose Aryea Cobra 2013-03-21 8 L Abu Bakar Sidik Landau Kumpang 085787940522 6106082103130001 1
41 Utin Hanna Azzahra 2013-02-21 8 P Ade Darmudin Landau Kumpang 085787940522 6106086102130001 1
42 Ayna Azzahra 2012-08-12 9 P Herman Abai Landau Kumpang 085787940522 6106084812120001 1
43 Rini Yani 2013-02-08 8 P Anwar Landau Kumpang 085787940522 6106084802130001 1
44 Kesa Lestari 2011-01-05 10 P JAPRIDIN LINTAS EMBAU 082336692888 6106084501110001 1
45 Muhamad Alfaki 2011-10-11 10 L KIKIN JUNAIDI LINTAS EMBAU 082336692888 6106081110110001 1
46 Rizki Aditiya 2011-05-03 10 L ABANG ARDI LINTAS EMBAU 082336692888 6106080305110001 1
47 Ricky Aditya 2011-03-28 10 L MUSLIMIN LINTAS SELATAN 082336692888 6106092803110001 1
48 Yanti Ramandani 2011-08-22 10 P EDY BAHARUN LINTAS EMBAU 082336692888 6106086208110001 1
49 Afika 2012-03-03 9 P Veri Boy Lintas Embau 082336692888 6106084303120001 1
50 Erfan Wahyu Pratama 2012-06-10 9 L Yakuv Sukarni Lintas Embau 082336692888 6106081006120001 1
51 Hafis Saputra 2012-04-15 9 L Eko Wandi Lintas Embau 082336692888 6106081504120001 1
52 Hera Wati 2012-09-03 9 P Ade Ridwan.M.S Lintas Embau 082336692888 6106084309120001 1
53 M.Rayhan Sabian 2011-12-25 10 L Asmuni Lintas Embau 082336692888 6106082512110001 1
54 Nazira Zivana Azhara 2012-06-05 9 P Herman Lintas Embau 082336692888 6106084506120001 1
55 Nazua Ayudhia 2011-11-18 10 P Iswahyudi Lintas Embau 082336692888 6106085811110001 1
56 Nur Cahaya 2012-06-16 9 P Japri Lintas Embau 082336692888 6106065804120002 1
57 Saparida 2012-01-03 9 P Juliandi Lintas Embau 082336692888 6106084301120001 1
58 Uswatun Khasanah 2012-08-26 9 P Riduan Lintas Embau 082336692888 6106086608120001 1
59 Juliansyah 2012-02-10 9 L Sandi Cahyadi Lintas Embau 082336692888 6106081002120001 1
60 Zatia Kalipah 2011-11-13 10 P Bahtiar Lintas Embau 082336692888 6106085311110001 1
61 Pebri Enziliana 2012-02-26 9 P Sapri Lintas Embau 082336692888 6106086602120001 1
62 Alfreza 2010-06-27 11 L ATIK ASMAWATI Lintas Embau 082336692888 6106082706100001 1
63 Abdullah Khairul Azzam 2010-09-26 11 L ATIEK BETARIA Lintas Embau 082336692888 6106082609100001 1
64 Alan Saputra 2011-02-26 10 L JAILAN Lintas Embau 082336692888 6106082402110001 1
65 Aulia Sarah 2011-07-26 10 P JAMALUDIN Lintas Embau 082336692888 6106086607110002 1
66 Lailatul Ramadani 2011-08-26 10 P ANDI Lintas Embau 082336692888 6106086608110001 1
67 Muhammad Dilvian 2011-01-07 10 L KARTIAN Lintas Embau 082336692888 6106190701110001 1
68 Kamila Rosyda 2011-01-20 10 P SUSSARDI,S.Pd.SD Lintas Embau 082336692888 6106086001110001 1
69 Patio Pratama Suprianto 2011-01-06 10 L BAMBANG IRAWANTO Lintaas Embau 082336692888 6106080602110001 1
70 Raudatul Sera Ar-qaida 2011-06-20 10 P NUSRIYANTO Lintas Embau 082336692888 6106086006110001 1
71 Ratih Pratiwi 2011-06-27 10 P RENO KURNIAWAN Lintas Embau 082336692888 6106086706110001 1
72 Tifani Anugrah 2011-10-20 10 P IWAN KURNIAWAN Lintas Embau 082336692888 6106056010110001 1
73 Taskia 2011-07-21 10 P HENDI Lintas Embau 082336692888 6106082107110001 1
74 Angga Pranata 2010-03-30 11 L YUHELMI LINTAS EMBAU 082336692888 6106083003100001 1
75 Akiro Hardi 2010-05-20 11 L KIKI HARDI Lintas embau 082336692888 610608052010001 1
76 Alif Saputra 2010-07-22 11 L SABRI LINTAS SELATAN 082336692888 6106080722100001 1
77 Ananda Ayza Zahira 2010-11-03 11 P JEKISIMA LINTAS EMBAU 082336692888 6106084311100001 1
78 Alvia Zaitn Karimah 2010-08-01 11 P JOJON LINTAS EMBAU 082336692888 6106084108100001 1
79 Dayang Nabila S.P 2010-02-03 11 P ABANG. S, S.PD.I LINTAS EMBAU 082336692888 6106084302100001 1
80 Fizi 2010-02-27 11 L AHMAD YANI LINTAS EMBAU 082336692888 6106082702100001 1
81 Luna 2010-01-25 11 P JOJON LINTAS EMBAU 082336692888 6106086501100001 1
82 Rizki M Rifai 2010-06-23 11 L DENDI WIYARSAH LINTAS EMBAU 082336692888 6106080623100001 1
83 Reza Riyan Saputra 2010-09-04 11 L ABANG RIO LINTAS EMBAU 082336692888 6106080409100001 1
84 Siti Aisyah 2010-12-30 11 P ROMI SASTRA LINTAS EMBAU 082336692888 6106087012090003 1
85 Zetty Fazila 2010-04-04 11 P MULYADI LINTAS EMBAU 082336692888 6106084404100001 1
86 Wisnu Aditya Wardhana 2010-04-09 11 L WALUYO LINTAS EMBAU 082336692888 6106160904100001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan Dropper
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 9 9 86 9 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 07 NANGA LETUH Nama petugas
Desa/kelurahan Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ADITYA NAUFAL DARY ABIYYU 4/25/2016 6 L ISNAINI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082504150001 1
2 ALYA NAGITA SAPUTRI 8/20/2018 4 P SABU ARSYAD DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086008140001 1
3 AISYAH FITRIANI 8/28/2014 8 P AHMAD JAPRI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086808140001 1
4 FHATUR RAHMAN 9/27/2014 8 L HADI MARDIANSYAH DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082709140001 1
5 KESYIA PARAS ADILA 4/30/2015 7 P SUHARDI BAWAT DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106087004150002 1
6 MUHAMMAD FIKRI 1/4/2015 7 L SAHARMAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106080401150001 1
7 MUHAMMAD RISID 10/26/2014 8 L HAMDAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082610140001 1
8 MUHAMMAD RIZKI RAMADHAN 6/20/2015 7 L ASRUL DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106062006150002 1
9 RAHMAT SAPUTRA 3/27/2015 7 L EKO SAPUTRA DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082703150001 1
10 SALWA MUTIARA 3/17/2015 7 P JAMAIN SAPUTRA DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085703150002 1
11 SALSA NABILA 3/17/2015 7 P JAMAIN SAPUTRA DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082310180001 1
12 SANTI 3/17/2015 7 P LUKMAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085703150003 1
13 SIVA ALFIANI 9/28/2014 8 P ARDIANSYAH DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086809140001 1
14 ZAHIRA 12/23/2014 7 P SUADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086312140001 1
15 AZRIL INDRA NUGRAHA 4/25/2014 8 L INDRA GUNAWAN DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106082504140001 1
16 ELFA FANIA 6/13/2014 8 P SUKARIADI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106085306140001 1
17 MUHAMMAD IMAM DARMAWAN 10/17/2013 9 L DARMAWANSYAH DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106081710130001 1
18 JOSI NOOR SYA'BANA 6/3/2014 8 P JONI AKBAR DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106084306140001 1
19 WIDIAWATI 3/12/2014 8 P HERMAN PURWADI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106085203140001 1
20 SELPIANA 2/1/2014 8 P JAHARI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106084102140001 1
21 RAUDATUL JANNAH 1/4/2014 8 P OFI MARGIANTO DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106084401140001 1
22 NAILA MUAZARA ULFA 4/16/2014 8 P INDRA FRIWANDI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106085804140001 1
23 GESZAR 1/16/2014 8 L JAMIAN DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106081601140001 1
24 SORAYA AIDILIA 6/8/2013 9 P SARMADI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106084806130001 1
25 DEA ANGRAINII 11/19/2013 9 P TAJUDIN DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106085911130001 1
26 HANIFAH AZAHRA 10/16/2013 9 P AB.ASWANDI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106055610130001 1
27 SAMUKAL DNI 1/21/2013 9 L AHMAD SAMUSIR DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106082110130001 1
28 MUHAMMAD HAFIZ 8/19/2014 9 L SAPRI DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106081908140001 1
29 EVINDI 3/17/2014 9 L IRFAN ROMA DIANSYAH DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106081703140001 1
30 ZULFANIA 6/2/2014 9 P MAULANA MUHAMMAD DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106084206140001 1
31 RANDI 9/27/2013 9 L IMAN MARDIANTO DUSUN NANGA LETUH 082152588598 6106082709130001 1
32 JODI JULIADI 7/8/2013 9 L AHMADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106080807130001 1
33 KHARINA 1/9/2012 10 P SAHARI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084901120001 1
34 ELISA MAHARANI 11/24/2014 8 P BURHAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086410120001 1
35 SEPTIANA SALSABILA 9/19/2013 9 P MIMIYANTI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085909130001 1
36 SARI RAMADHANI 7/17/2013 9 P SUDIRMAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085707130001 1
37 AGIS SATRIA PURNAMA 5/26/2013 9 L AHMAD JAPRI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082505130001 1
38 MUHAMMAD ALIF 2/26/2013 9 L ABDUL AZIZ DUSUN NANGA LETUH 085849603469 6106082602130001 1
39 BALQIS FAIHA RIBDAH 11/8/2012 10 P BAHTIAR DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084811120001 1
40 AYLA AZURA 5/14/2013 9 P JASMADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085405130001 1
41 CAHAYA RAHAYU 10/3/2012 10 P NAWI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084310120001 1
42 ALIS NURAINI 4/15/2012 10 P WAHYUDI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106081106110001 1
43 AKBAR ALFAUZAN 6/11/2011 11 L JAMIN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085504120001 1
44 DAFFA BARZILA AL SABIQ 1/15/2012 10 L EDI GUNAWAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106081501120001 1
45 DEA SYAPUTRI 10/16/2011 11 P SEHAB DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085606110001 1
46 FAUZAN AKBAR 6/3/2012 10 L MINI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106080306120001 1
47 MUHAMMAD FADIL 4/1/2012 10 L ENUARDI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106080104120001 1
48 NADILLA COSA R. PUTRI 10/10/2010 12 P SABRAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085010100003 1
49 ORIZZA 4/13/2012 10 L OLIT ERYADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106081304120001 1
50 RASTI 12/15/2011 10 P MARTONO DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085512110001 1
51 REPI RAMADHAN 7/22/2012 10 L MISTAR DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086207120001 1
52 SARAH 8/25/2012 10 P MAWARDI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106088508120001 1
53 SHAKIA AGUSTINI 8/2/2011 11 P SAPUAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084208110001 1
54 SINTA PUTRIANI 3/1/2011 11 P LUKMAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084103110001 1
55 SELVA RAMANDA 8/10/2011 11 P JAMADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106085008110001 1
56 WITH A WINDARTI 4/2/2012 10 P ERWIN MISNADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086204120003 1
57 RANI SAPUTRI 3/5/2011 11 P DASKANDI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084503110001 1
58 KANAYA IKMA 6/21/2011 11 P SADIKIN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086106110001 1
59 MARSHA AULYA 12/27/2012 9 P JIHIM DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106196712100001 1
60 HANAPI 9/25/2011 11 L SAHADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082509110002 1
61 FATHIR ABDURRAHMAN 1/21/2011 11 L HADI MARDIANSYAH DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082101110001 1
62 ATIKAH WANDARI 2/25/2011 11 P RAMLI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086502110001 1
63 ADITIO FARHAN 11/23/2010 12 L BARRY DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082311100001 1
64 DEWI MULIATI RAMADANI 8/2/2011 11 P SYAHDAN. N DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106084208110001 1
65 QORI SANDI ORIVA 6/26/2011 11 P ASTOMO DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106086606110001 1
66 HALIFFA NABILA 7/10/2010 12 P SYAHMADAN DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106195007100001 1
67 TIAN SETIAWAN 6/20/2010 12 L EPARIADI DUSUN NANGA LETUH 085752068548 6106082006100001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 7 7 67 7 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 13 BUGANG Nama petugas Mardiati/ Iman Sudirman
Desa/kelurahan : BUGANG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 03 Juni 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Sira Vika dinata Triba 7/11/2015 7 P Sabar /asnah Bugang 085752722259 6109015107150000 1
2 Aisyah Riskina 7/3/2015 7 L Andi/Mardiati Bugang 085821730432 6106086305150000 1
3 Muhammad Lutfi 8/14/2015 7 L Hendri/Mastiana Bugang 085751457129 6106081408150000 1
4 Vazira Wajedi 5/23/2015 7 L M Budiman/Wati Bugang 085849005535 6106086305150001 1
5 SUTAN AL MUCHNY 12/28/2013 9 P Agus/Porwani Bugang 085705484440 6106082912130001 1
6 Noah Abyan Ahda 2/5/2014 8 L Ahmad/sumiwati Bugang 085849236050 6106080502140002 1
7 Saskia Oktaviana 10/25/2013 9 P Fahrurauzi/Lusiana Bugang 082252122420 6106086510130001 1
8 Adira Azahra 11/9/2015 7 P Jakarudin/Asmahwati Bugang 085752558848 6106085611210002 1
9 Muhammad Ibnu Aryunda 1/20/2014 8 L Budi/Fatimah Bugang 085805918024 6106082001140001 1
10 Nabila Apriliana 4/23/2014 8 P Rudi/Endang Bugang 085805918024 6106086304140001 1
11 Handra Anan Adyatma 10/9/2014 8 L Maslih/Masnah Bugang 082152936977 6106080910140001 1
12 Chita Annisa Oktavia 10/15/2014 8 P Muhidin/Hairiyah Bugang 085752838084 6106185610140002 1
13 Indah Aqiya Nurjannah 12/4/2011 10 P Sopian/Nuraddiyah Bugang 081258260121 6106084412110002 1
14 Dzafira Fatyaturahma 7/5/2013 9 P Jaka/mardiati Bugang 081351526889 6106084507130001 1
15 Faizhanie Arqila 11/11/2012 10 P Tarmizi/Siti Bugang 085754541155 6106085111120001 1
16 Monica Akyla Pratama 12/25/2012 9 P Harmoko/Agus S Bugang 085705579317 6106086512120001 1
17 Ahmad Fadilah 10/24/2011 11 L Saliasni/Alya Bugang 085705579317 6106082410110002 1
18 Erlen Modesty 12/23/2012 9 P Perriyansyah Bugang 085705579317 6106216312120001 1
19 Atika Zakiyatul Wafirah 1/19/2013 9 P Abdul/Ety Bugang 085705725919 6106085901130000 1
20 Anisa Juniarti 6/28/2013 9 P ramlan/Maskun Bugang 085750726883 6106086806130001 1
21 Yanto Abdurrahman 11/28/2010 11 L Jumali/Sarepah Bugang 082250619742 6106082811100001 1
22 Yezti azhua 10/25/2012 10 P Taufik/Maslin Bugang 082250619742 6106144510120001 1
23 Salsa Ramadani 8/8/2012 10 P Andi/Mardiati Bugang 085821730432 6106084808120001 1
24 Rohani 8/1/2012 10 P Yusnizul/Rinawati Bugang 085752558803 6106084108120001 1
25 Nia Ramaya 9/14/2012 10 P Ali/Jamilah Bugang 085305904972 6106085409120001 1
26 Fauzan Suhada 11/3/2011 11 L Anddi/Dayang Bugang 081347711657 6106080311110001 0 tidak sekolah karena sakit
27 Alif barokah 10/12/2012 10 L Triana/Yuliana Bugang 085246172173 6106081210120002 1
28 Elen Via lestari 2/22/2012 10 P Apriyanto/Suli Bugang 085849193978 6106086202120003 1
29 Nazrul Mushihhin 3/12/2012 10 L Hapizin/Ita Bugang 085752853313 6106081203120001 1
30 Dinda Rizki Rijani 3/5/2012 10 P M Arzaki/Rustina Bugang 085752644031 6106084503120001 1
31 Hirfandi Ilham 10/20/2011 11 L AB.Jumadi/Pristiwati Bugang 085828903922 6106082810110001 1
32 Fikri Fauzan 5/30/2011 11 L Jaenal/Rabeah Bugang 085787691641 6106083005110001 1
33 Rama Denti Faisah 8/24/2010 12 P Harmansyah/Hamisah Bugang 081522829522 6106126408100001 1
34 Sahiburlah 3/14/2010 12 L Rusdiana Bugang 085391934859 6106081403100003 1
35 Resti Humairoh 5/8/2011 11 P Masrah Bugang 081545513424 6106084805110001 1
36 Muhammad Sirillah 6/28/2011 11 L Nurbani Bugang 085750322053 6106082806110001 1
37 Zul Bahari 6/7/2011 11 L Marzuki/Astinah Bugang 085821788750 6106080706110001 1
38 Amir Imran 3/30/2011 11 L Masuri/Kartini Bugang 085705683204 6106083003110001 1
39 Ahmad Fauzan 4/25/2011 11 L Yusup/Sri Murdiani Bugang 081522817147 6106082504110001 1
40 Muhammad Diaz Zikri 10/26/2010 12 L Mulyadi/Sarinah Bugang 085752551406 6106082610100001 1
41 Rakhmatul Anjali 9/21/2010 12 P Zaenal/Hevi Bugang 085154934613 6106082109100001 1

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 4 4 40 4 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 15 GURUNG ULAK Nama petugas : MUSTAPA, NORMAWATI
Desa/kelurahan : MENTAWIT Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 04 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ATIKA SURYANI 8/29/2014 8 P MARGONO MENTAWIT 081257029314 6106086908140001 1
2 NABILA 3/21/2014 8 P HAMIDI MENTAWIT 081257029314 6106086103140001 1
3 SHELFA 5/17/2014 8 P ADENAN MENTAWIT 081257029314 6106085705140001 1
4 MARKES ARIANDES 11/26/2013 8 L BAMBANG SUGIAR MENTAWIT 081257029314 6106082511130001 1
5 FAHRI AKBAR 12/10/2013 8 L KUSNADI MENTAWIT 081257029314 6106081012130001 1
6 ZELSI SEPTIANI PUTRI 9/4/2014 8 P ZULKIFLI MENTAWIT 081257029314 6106084409140001 1
7 ARBAENG 2/20/2013 9 L SAI DINA JAPARI MENTAWIT 085246551791 6106082002130001 1
8 DESI MAHARANI 12/8/2011 10 P ZUL KARNAIN MENTAWIT 081254210791 6106084812110001 1
9 PAIRUS NINO PRATAMA 3/18/2011 11 L SUDARSONO MENTAWIT 085882750628 6106081803110001 1
10 JIAL SYAHPUTRA 11/12/2011 11 L SYUAL BUHENDRA MENTAWIT 082253498591 6106081211110001 1
11 JULIANAWATI 7/23/2013 9 P SAIPUL BAHARI MENTAWIT 081384483920 6106196307130001 1
12 MUHAMMAD GIO NARDI 6/14/2013 9 L ISKANDAR MENTAWIT 081282176857 6106081406130001 1
13 PUTRI ZAKIRA MAHARANI 3/9/2013 9 P SUPRIYANTO MENTAWIT 082159752595 6106084903130001 1
14 YUSRI SAPARNI 12/15/2012 9 P AHMAD JAIS MENTAWIT 081256058506 6106085512120001 1
15 ARIB GUSTI RAMADHAN 8/17/2012 10 L AB. ILHAM MAULANA MENTAWIT 082150894877 6106081708120001 1
16 ANJI BILIANSYAH 11/27/2011 10 L JAILI MENTAWIT 082150894877 6106082711110001 1
17 RISKY AFIKA JULIANTI 7/13/2012 10 P ZAINAL ARIPIN MENTAWIT 082150894877 6106085307120001 1
18 FAIZA 8/24/2010 12 P MAHIDIN MENTAWIT 082150894877 6106086408100001 1
19 KARUNIA ASI RAHAYU 5/8/2012 10 P ADI SURYA MENTAWIT 082150894877 6106064805120001 1
20 BIMA GELENT ARA 10/10/2010 12 L NURUL AKBAR MENTAWIT 082150894877 6106081010100001 1
21 AULIA RAHMAH 12/28/2010 11 P RAHMAT HARTONO MENTAWIT 085845220414 6106086812100001 1
22 BIMMA SAPUTRA 5/15/2010 12 L MUHAMMAD DAHAR MENTAWIT 085845220414 6106081505100002 1
23 MUHAMMAD HAFIZ 5/30/2010 12 L BUJANG JUNAIDI MENTAWIT 085845220414 6106083005100001 1
24 PUTRI 3/24/2011 11 P BURHANUDIN MENTAWIT 085845220414 6106086403110001 1
25 RICHARDO HERNANDES 1/20/2011 11 L EKA WATI MENTAWIT 085845220414 6106082001110001 1
26 YOGA SAPUTRA 2/17/2010 12 L MAHYUS MENTAWIT 085845220414 6106081702100002 1
27 LAILA KADARIASIH 9/5/2010 12 P USMAN MENTAWIT 085845415181 6106084509100001 1
28 HILWA PUTRI RAMADHANI 8/11/2010 12 P UDAT MENTAWIT 085845415181 6106085008100001 1
29 HAFIZA PUTRI 10/6/2014 7 P SAFARI NURMANSYAH MENTAWIT 085787184618 6106084610140001 1
30 MUHAMMAD CHAIRIL 10/19/2014 7 L HENDRA CIPTA MENTAWIT 085787184618 6106081910140001 1
31 AMELIA 2/24/2015 7 P ILYAS MENTAWIT 085787184618 6106086402150001 1
32 GINA AZIZAH 6/12/2015 6 P SUKARDI MENTAWIT 085787184618 6106085206150001 1
33 DIAZ ADITYA 1/26/2015 7 L HANUSI MENTAWIT 085787184618 6106082601150001 1
34 ANZILA ARTA 11/19/2014 7 P ANDRE MENTAWIT 085787184618 6106085911140001 1
35 PUTRI BALQIS 10/1/2014 7 P NURUL AKBAR MENTAWIT 085787184618 6106084110140001 1
36 ARYA TRI RAMADAN 7/18/2014 7 L JUNAIDI MENTAWIT 085787184618 6106081807140001 1
37 NAURA SIFANA 1/31/2015 7 P SUBARNO MENTAWIT 085787184618 6106067101150001 1
38 AQILA MARELIYAN 3/20/2015 7 P SOPIANDI MENTAWIT 085787184618 6106086003150001 1
39 AZAHRA TRI SANDRA 3/4/2015 7 P EDI SANDRA MENTAWIT 085787184618 6106194403150003 1
40 SILVIA AZURA PUTRI 10/17/2014 7 P HERMANSYAH MENTAWIT 085787184618 6106085710140001 1
41 CERIA RAMADHANI 7/2/2015 6 P BAHARI MENTAWIT 085787184618 6106084207250001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 41 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 16 MENTAWIT Nama petugas : IMELDA, ELSI
Desa/kelurahan : MENTAWIT Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 04 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 SOFIA 8/27/2014 8 P ZAINI MENTAWIT 085691730294 6106086708140002 1
2 ALISHA NADA SAFIYA 10/4/2014 8 P ROMY PUTRA MENTAWIT 085705676854 6171024410140001 1
3 FADIL ARJUNA 5/22/2015 7 L HASAN BASRI MENTAWIT 085705574878 6106082205150001 1
4 MUHAMMAD YADI 8/15/2014 8 L EDY SUSANTO MENTAWIT 081522816009 6106081508140001 1
5 MUHAMMAD FAHRI RAMADHAN 7/7/2014 8 L MUKHLIS MENTAWIT 081549654340 6106080707140003 1
6 NANDAR JANUARDI 1/13/2015 7 L IWAN SANTOSO MENTAWIT 085820441435 6106081301150001 1
7 SYAZIA RAMADANI 6/19/2015 7 P SAID FUDIN MENTAWIT 082150255345 6106155906150001 1
8 HADI NASRI AL-AMBAWI 3/26/2014 8 L MUHAMMAD YAMIN MENTAWIT 085822570808 6106082603140001 1
9 AZAM SAUDY 10/26/2013 9 L HARDIONO MENTAWIT 085877154208 6106082610130001 1
10 IKRIMAH 11/24/2013 9 P ABD. RASID MENTAWIT 085752333070 6106086411130001 1
11 NABILA EMPE SAPUTRI 6/11/2014 8 P SAYUTI MENTAWIT 085845220414 6106085106140001 1
12 NOVITA DEWI 11/8/2013 9 P RUSLAN EFENDI MENTAWIT 085752068577 6106084811130001 1
13 SITI MAISHORAH 1/28/2014 8 P ASNAWI MENTAWIT 081346692912 6106086801140001 1
14 ALDITYA ZIOTRY TAMA 2/26/2014 8 L SAMSUL BAHARI MENTAWIT 085876046568 6106082602140001 1
15 MUHAMMAD ADITYA ALKATIRI 12/24/2013 8 L RANDI MENTAWIT 081545516738 6106082412130002 1
16 JULIANA 7/24/2013 9 P JUANDA MENTAWIT 081528922915 6106086407130001 1
17 INGGA ARISA PUTRI 1/11/2012 10 P HAMIDI MENTAWIT 085750335794 6106085101120001 1
18 MUHAMMAD AZIM 10/13/2010 12 L ZAINI MENTAWIT 085691730294 6106081310100001 1
19 MUHAMMAD ARIEF 7/6/2013 9 L MOHD YAMIN MENTAWIT 085651190871 6106080607130001 1
20 RAHMATUL FAKHRI 9/25/2012 10 L MUKHSIN MENTAWIT 082157171636 6106082509120001 1
21 SALSA PUTRI 2/9/2013 9 P ABU BAKAR MENTAWIT 081525781407 6106084902130001 1
22 ADILA RAHMAWATI 5/1/2012 10 P OLAN SYAFARUDIN MENTAWIT 082152958204 6106084105120001 1
23 AJISAH 11/3/2011 11 P SAFARUDIN MENTAWIT 082353550166 6106084311110001 1
24 DINI APRILIYANTI 4/24/2012 10 P JUMADI MENTAWIT 085822166233 6106086404120001 1
25 CHACA AYUMI AZAHRA 8/30/2012 10 P SALDIN MENTAWIT 085849603446 6106087008120001 1
26 MUHAMMAD ALDO 2/10/2011 11 L SALEHAN MENTAWIT 085849603805 6106081002110001 1
27 ZAHIRA 3/28/2012 10 P HAMDANI MENTAWIT 085705602019 6106086803120001 1
28 MUHAMMAD ILHAM 9/16/2010 12 L HAMSIN MENTAWIT 082124433556 6106081609100001 1
29 BEBEY INDAH SULASTRI 7/27/2010 12 P AGUS SUSANTO MENTAWIT 085817329546 6106086707100001 1
30 RESTU ADITYA 10/31/2010 12 L SURYADI MENTAWIT 08115700079 6106083110110001 1
31 ALZIKRIL MEDIYANTO 5/17/2011 11 L HADRIYANTO MENTAWIT 082152402485 6106081705110001 1
32 SAFRIA MAHARANI 3/1/2011 11 P SAFRIL MENTAWIT 085849809767 6106084103110001 1
33 MUHAMMAD HAZRUL AZAM 12/6/2010 11 L BAHTIAR MENTAWIT 085705683008 6106080612100001 1
34 WADDY LURRAHMAN 6/30/2011 11 L ADUSTRIADI MENTAWIT 085752463306 6106083006110002 1
35 MUHAMMAD ZAKI 8/1/2010 12 L ABD. RAHMAN MENTAWIT 085705904347 6106085750221985 1
36 MUHAMMAD AFDAL HAFIZ 1/9/2011 11 L YURMANSYAH MENTAWIT 085750221985 6106080901110001 1
37 DERY KURNIAWAN 4/19/2011 11 L SAHMADAN MENTAWIT 085787722889 6106081904110002 1
38 MUHAMMAD HAMDAN 4/20/2010 12 L M. HAKIM MENTAWIT 081649365644 6106082004100001 1
39 MUHAMMAD HAFIZH 3/30/2015 7 L RAHMAN MENTAWIT 082352472004 6106083003150002 1
40 AFDHAL FATURRAHMAN SUSANTO 4/15/2015 7 L HUSNI MENTAWIT 081545492766 6106171504150001 1
41 MUL 5/25/2012 10 L NURHANI MENTAWIT 085877159258 6106082505120001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 41 5 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya MIS AT-TAQWA BATU BUIN Nama petugas ISMA ROSARIO INDAH,KHAIRIYAH
Desa/kelurahan TUNAS MUDA Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 6/4/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Miranda saputri 5/11/2011 11 P Sri Padu TUNAS MUDA 081258403142 6106085105110001 1
2 Rona alviah 5/25/2011 11 P Ahmad sudikdo TUNAS MUDA 081545513742 6106086505110001 1
3 Insan Zulkarnain 7/29/2010 12 L Abdul rida TUNAS MUDA 081545513742 6106152907100001 1
4 Raudatul Janah 1/11/2011 11 P Sudirman TUNAS MUDA 081545513742 6106085101110001 1
5 M. Wahyu Rizki 11/3/2011 11 L Rahmawati TUNAS MUDA 081545513742 6106080311110001 1
6 Zilda safitri 9/7/2011 11 P Maskulil TUNAS MUDA 081545513742 6106084709110001 1
7 Nayla Agustina 8/1/2014 8 p Toni TUNAS MUDA 081545513742 6106084108140001 1
8 M. Almuhsi 8/25/2014 8 L Andika surya putra TUNAS MUDA 081545513742 6106082508140001 1
9 M.Razi 1/20/2010 12 L Tabrani TUNAS MUDA 081545513742 6106082001100003 1
10 Dea putri Angraini 1/29/2012 10 L Ahmadyani TUNAS MUDA 081545513742 6106086901120001 1
11 Muamar khadafi 7/3/2012 10 L Rabiin syahbihi TUNAS MUDA 081545513742 6106080307120001 1
12 Fahrul azmi 2/2/2011 11 L Supriano TUNAS MUDA 081545513742 6106080202110001 1
13 Balqis Sidqia 10/5/2013 9 P Syaipudin ahmad TUNAS MUDA 081545513742 6106084510130001 1
14 Jannah 2/22/2012 10 P Hendri TUNAS MUDA 081545513742 6106086202120002 1
15 Imam rizkianto 6/21/2012 10 L Ralipiandi TUNAS MUDA 081545513742 6106082106120003 1
16 M.Ikram 2/20/2012 10 L Sahadi TUNAS MUDA 081545513742 6106082002120001 1
17 Nabilatu Salamah 8/28/2013 9 P Carmudi TUNAS MUDA 081545513742 6106086808130001 1
18 Saifullah 5/27/2011 11 L Edy suryadi TUNAS MUDA 081545513742 6106082712100002 1
19 Siti hana 6/9/2012 10 P Imran TUNAS MUDA 081545513742 6106084906120001 1
20 Saibatul Hamdi 4/24/2012 10 L Ali akbar TUNAS MUDA 081545513742 6106082404120001 1
21 Khairunnisa 12/4/2010 11 P Ehlas TUNAS MUDA 081545513742 6106084412100001 1
22 Dela ameliawati 5/29/2012 10 P Bambang sinarta TUNAS MUDA 081545513742 6106216905120001 1
23 Noer hadi 5/6/2013 9 L Gusti supardi TUNAS MUDA 081545513742 6106080605130001 1
24 Muhhamad.R 7/18/2013 9 L Sapriono TUNAS MUDA 081545513742 6106081807130001 1
25 Unzir. A 10/2/2011 11 L Suhaidi TUNAS MUDA 081545513742 6106080210110001 1
26 Putra D.P 10/14/2012 10 L Adha TUNAS MUDA 081545513742 6106081410120001 1
27 Waliyudin D.H 4/27/2013 9 L Agussalim TUNAS MUDA 081545513742 6106062704130002 1
28 M.Khaf.A 4/15/2012 10 L Kustaniah TUNAS MUDA 081545513742 6106081504120002 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 3 3 28 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya MIS NAHDATUL UMMAH ADUNG Nama petugas NADYA VENNY VIRGIANY, NISA, AYU FATILLAH
Desa/kelurahan Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 04-06-2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Aisyah Ayudia Ratifa 13-11-2015 7 p Rani Adung 085752505014 61060853111500001 1
2 Alya Qonita 12-07-2015 7 p Yanti Ulansari Adung 085752505014 6106085207150003 1
3 Aira Sabila 02-12-2014 #VALUE! p Abdul Rahman Adung 085752505014 6106084212140001 1
4 Aulia Nuraini 16-05-2015 7 p Karnadi Adung 085752505014 6106085605150003 1
5 M. Al Buqori 09-04-2015 #VALUE! L Mawardi Adung 085752505014 6106080904150001 1
6 M. Anugrah 16-01-2015 7 L Syahrani Adung 085752505014 6106081601150001 1
7 M.Marfin 11-03-2015 #VALUE! L Samsuri Adung 085752505014 6106081103150001 1
8 Kholik Ramadhan 06-07-2015 #VALUE! L Baysri Adung 085752505014 6106080607150001 1
9 Hana Salsabila 10-01-2015 #VALUE! p Helmus Adung 085752505014 6106085001150001 1
10 Riski Hardiansyah 14-08-2015 7 L Adung 085752505014 610608 1
11 M. Izham Triyanto 15-01-2015 7 L Suliyadi Adung 085752505014 6106081501150001 1
12 Dhiaurrahman Asfa 04-04-2015 #VALUE! L Adung 085752505014 610608 1 tdk di tempat
13 Desta Nugraha 24-08-2014 8 L Purwanto Hadi Adung 081346172237 6106082408140002 1
14 M. Reyhan 26-04-2013 9 L Syarkawi Adung 081346172237 6106082604140001 1
15 Farid Fadillah 05-10-2013 #VALUE! L Tono,SP Adung 081346172237 6106080512130001 1 sakit
16 Yolanda 15-06-2014 8 P Samhadi Adung 081346172237 6106085506140001 1
17 Adwa Azzahlu 27-05-2013 9 p Baiduri Adung 085705971575 6106086705130001 1
18 Aisyah 05-10-2013 #VALUE! p Hamdan Adung 085705971575 6106084510120001 1
19 Citra Aura 21-10-2013 9 p Mulyadi Adung 085705971575 6106086110130001 1
20 Gizella Amelia 05-01-2013 #VALUE! p Sahadan Adung 085705971575 6106074501130001 1
21 M. Yahya 03-08-2013 #VALUE! L Masuadi Adung 085705971575 6106080308130001 1
22 M. Noviandi Algifari 06-11-201 9 L Sarli Adung 085705971575 6106082611120001 1
23 M. Roziq 02-06-2013 9 L Japri Adung 085705971575 6106080206130001 1
24 Ozil Setiawan 12-09-2013 9 L Habibi Adung 085705971575 6106081209130001 1
25 Safira 25-12-2012 10 P Ruslan Adung 085705971575 6106086512130001 1
26 Repiana 12-02-2012 10 p Ramli Adung 081649694979 6106085202120001 1
27 M. Jeri 21-09-2012 10 L Ahmad Alwi Adung 081649694979 6106082109120001 1
28 Septi Hasanah 14-02-2012 10 p Samsuri Adung 081649694979 6106085402120001 1
29 Khalifah 28-12-2011 11 p Dedi Harianto Adung 081649694979 6106086812110001 1
30 M. Rafly 20-12-2012 10 L Sugiono Adung 081649694979 6106082012110003 1
31 Pahril 24-06-2012 10 L Ramli Adung 081649694979 6106082406120001 1
32 M. Riski Putra 29-06-2012 10 L Baysri Adung 081649694979 6106082906120001 1
33 Irfan Bacdim 11-02-2011 11 L Jojon Jumadi Adung 082255742409 6106081102110001 1
34 Abdullah Hakim 20-06-2011 11 L Ali Asri Adung 082255742409 6106212006110002 1
35 Maryam 05-11-2011 11 P Hamdan Adung 082255742409 6106084511100001 1
36 Syakif Aditya 21-03-2011 11 L Tasmiyati Adung 082255742409 6106082103110001 1
36 Nurul Fatimah 24-12-2010 12 P Fredi Saputro Adung 082255742409 6106086412100001 1
37 Audylia Pitry Wahono .p 01-09-2011 11 P Sigit Wahono Adung 082255742409 6111054109110001 1
38 Afrizal Rispan 15-08-2011 11 L Ahmad Sabari Adung 082255742409 6106081508110002 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 4 4 36 4 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya MIS AL-HUDA MUBUNG Nama petugas : dr. DAMIANUS TARIGAN, ALAN JUMNA OKTACVIANAH
Desa/Kelurahan : MUBUNG Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 4 JUNI 2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 ALQI ADIAT 8/26/2014 8 L ASEP SUDARLI MUBUNG 0832157636817 6106082608140001 1
2 ABANG MUHAMMAD YAHYA 12/14/2014 7 L ABANG SAIFUL BAHARI MUBUNG 0832157636817 6106081412140002 1
3 AHMAD QAIDAR FAIZ 7/1/2015 7 L NURDIN MUBUNG 0832157636817 6106080107150001 1
4 AFIFA ARNA RAMADHANI 7/1/2015 7 P ARDI LIANSA MUBUNG 0832157636817 6106084107150001 1
5 ALINA RAMADHANI 7/12/2015 7 P ABDUL HAMID MUBUNG 0832157636817 6106085207150001 1
6 FIRDAUS SUSANTO 11/24/2014 8 L M. HASAN MUBUNG 0832157636817 6106082411140001 1
7 HANINA DAMAYANTI 3/31/2015 7 P SABRAN MUBUNG 0832157636817 6106087103150001 1
8 HABIB AZMI FARINDRA 5/19/2015 7 L INDRA MUBUNG 0832157636817 6106081905150001 1
9 KHAIRUL AZAM 7/31/2014 8 L M. SALEH MUBUNG 0832157636817 6106083107140001 1
10 MUHAMMAD PUTRA 10/20/2014 8 L MARIANI MUBUNG 0832157636817 6106082010140003 1
11 MUHAMMAD MIKAIL 10/20/2014 8 L BAHTIAR MUBUNG 0832157636817 6106082010140001 1
12 MUHAMMAD AKMAL 12/3/2014 7 L FIRDAUS MUBUNG 0832157636817 6106080312140001 1
13 MUHAMMAD RAFFI 12/19/2014 7 L ALBAHARI MUBUNG 0832157636817 6106081912140001 1
14 NAIMA TULLIANNAH 7/4/2015 7 P MULYADI MUBUNG 0832157636817 6106084407150002 1
15 NIZAR ASSYIDIQ 10/27/2014 8 L MAHIDIN MUBUNG 0832157636817 6106082710140001 1
16 NIKEN RAHAYU 11/26/2014 8 P SUHAIRI TARMIZI MUBUNG 0832157636817 6106086611140002 1
17 NUR AINI SAFITRI 12/17/2014 7 P SUHARDI MUBUNG 0832157636817 6106085712140002 1
18 RAFFI MALIK IBRAHIM 9/9/2014 8 L RUSDIANTO MUBUNG 0832157636817 6106080909140001 1
19 SONIA 9/22/2014 8 P SUHARDI MUBUNG 0832157636817 6106086209140001 1
20 SASMITA 3/5/2015 7 P HASAN MUBUNG 0832157636817 6106084503150001 1
21 SABRINA 4/12/2015 7 P JUMAIDI MUBUNG 0832157636817 6106085204150001 1
22 SITI NUR AINI 5/8/2015 7 P SAPARUDIN MUBUNG 0832157636817 6106084805150002 1
23 SAHDAN RAMADHANI 6/24/2015 7 L SAPARI MUBUNG 0832157636817 6106082406150001 1
24 TALITA ULIA 10/19/2014 8 P ABDUL RANI MUBUNG 0832157636817 6106085910140001 1
25 WILDATUL AULIA 1/9/2015 7 P AHMAD YADI MUBUNG 0832157636817 6106084910150001 1
26 ANGGITA JOICE MANDALENA 8/17/2015 7 P MISAIN JONI BETA MUBUNG 0832157636817 6106085708150001 1
27 CITRA DEWI 8/22/2015 7 P ACHMAD MUBUNG 0832157636817 6106086208150001 1
28 NAZARALLAH 8/22/2015 7 L ABDUL MUIS MUBUNG 0832157636817 6106082208150002 1
29 AHMAD AIDIL 10/15/2013 9 L SURYA MUBUNG 0832157636817 6106081510130001 1
30 ANISA KASTURI NAIIN 1/29/2014 8 P JUMADI MUBUNG 0832157636817 6106086901140001 1
31 ADIB AL-ATSIR 2/21/2014 8 L JUMADI MUBUNG 0832157636817 6106082102140001 1
32 BIMA UNZILA 9/24/2013 9 L SAMSUL HUDA MUBUNG 0832157636817 6106082409130001 1
33 FIMANSYAH 7/27/2013 9 L SAPRI MUBUNG 0832157636817 6106082707130001 1
34 FITRI AULIA 6/16/2014 8 P M. BASRI MUBUNG 0832157636817 6106085606140001 1
35 HAFIZ NUR HIDAYAT 7/12/2014 8 L MUSLIM MUBUNG 0832157636817 6106081207140001 1
36 FIRMAN RAMADHAN 7/7/2014 8 L IBRAHIM MUBUNG 0832157636817 6106080707140001 1
37 NABILA HUSNA AMIRA 6/6/2014 8 P ERWANTO MUBUNG 0832157636817 6106084606140001 1
38 PUTRI QOMRA NAQIYAH 8/5/2013 9 P ABDUL SATAR MUBUNG 0832157636817 6106084508130001 1
39 RIYANTO 8/30/2013 9 L MUSTAPA TJ. HARAPAN 0832157636817 6106083008130001 1
40 RAHMI ASMIRANI 11/6/2013 9 P NENGSI MUBUNG 0832157636817 6106084611130001 1
41 SELA 11/2/2012 10 P AHMAT RIZKI MUBUNG 0832157636817 6106084211120001 1
42 ZULFA AULIA 5/27/2014 8 P BUSRAH MUBUNG 0832157636817 6106086705140001 1
43 SELA 6/12/2012 10 P ZAINUDIN. B MUBUNG 0832157636817 6106085206120001 1
44 MUHAMMAD ZHARIF 11/14/2012 10 L SASMONO MUBUNG 0832157636817 6106081206120002 1
45 CELSI ADELIA 8/31/2012 10 P JAMIAN TJ. HARAPAN 0832157636817 6106087108120001 1
46 NURUL HAYATI 12/3/2012 9 P ZAINUDIN TJ. HARAPAN 0832157636817 6106084312120002 1
47 SABARIAH 12/21/2012 9 P SENIAN MUBUNG 0832157636817 6106086112120002 1
48 MUHAMMAD MIRZA UKAIL 1/16/2013 9 L AHMAD MUHAJIR MUBUNG 0832157636817 6106081601130002 1
49 SAFIRA 2/12/2013 9 P JALALUDIN MUBUNG 0832157636817 6106085202130001 1
50 ATIKAH ROI HANNA 3/7/2013 9 P BADWI MUBUNG 0832157636817 6106084703130002 1
51 CICI HIDAYATI 4/7/2013 9 P MAHIDIN MUBUNG 0832157636817 6106084704130001 1
52 ARIZA SAPUTRI 5/12/2013 9 P MARWAN MUBUNG 0832157636817 6106085205130004 1
53 AULIA NUR JANNAH 6/4/2013 9 P MAHARUS MUBUNG 0832157636817 6106084406130001 1
54 VIA RAHMA 6/20/2013 9 P RAHMAL AKIL MUBUNG 0832157636817 6106086006130001 1
55 SESI KIRANTI 7/6/2013 9 P MUKTI ARIFIN MUBUNG 0832157636817 6106084607130001 1
56 JAMA'AN 5/16/2013 9 L MADNUR MUBUNG 0832157636817 6106081605130001 1
57 FALIN PUTRA 12/20/2011 10 L SABRAN TJ. HARAPAN 0832157636817 6106082012110002 1
58 SYARIL GUNAWAN 3/17/2012 10 L MIDI TJ. HARAPAN 0832157636817 61060817031120001 1
59 M. FADILAH 7/1/2012 10 L DODI SUSANTO TJ. HARAPAN 0832157636817 6106080107120001 1
60 MUHAMMAD HABIBI 10/28/2011 11 L SAHUDI MUBUNG 081545480470 6106082810110001 1
61 ARIYA SAPUTRA 8/17/2011 11 L MARWAN MUBUNG 081545480470 6106081708110003 1
62 ARFA RAMADHAN 8/18/2012 10 L ESAN MUBUNG 081545480470 6106081808120002 1
63 AMAZA AQISYA 12/2/2011 10 P AHMADIN MUBUNG 081545480470 6106084212110001 1
64 DAYANG NIA RAMADHANI 7/19/2012 10 P ABANG RAHMAT MUBUNG 081545480470 6106085907120001 1
65 FAIRUS SYAROAH FIRDAUS 1/24/2012 10 L JUMADI MUBUNG 081545480470 6106082401120001 1
66 ISTIQOMAH 2/22/2012 10 P RIKI SANDRA MUBUNG 081545480470 6106086202120001 1
67 MUHAMMAD FADIL FAHRIZAL 11/5/2012 10 L ROBIN DAMIN MUBUNG 081545480470 6106080511120002 1
68 RIDWAN MAULANA 1/30/2012 10 L HUSNAN MUBUNG 081545480470 6106083001120001 1
69 SYAFIRA PUTRI 2/6/2012 10 P AHMAD RIZKI TJ. HARAPAN 081545480470 6106084602120001 1
70 SABRINA 6/4/2012 10 P HASAN MUBUNG 081545480470 6106084406120001 1
71 MAHARANI 11/20/2012 10 P ASDI MUBUNG 081545480470 6106086011120001 1
72 DIKI SUSANDI 5/10/2012 10 L SUWADI MUBUNG 081545480470 6106081005120002 1
73 AKBAR 12/23/2010 11 L ABDUL RASID MUBUNG 085652127750 6106082312100001 1
74 DIRLY FLASHER 4/19/2011 11 L ABIANSYAH MUBUNG 085652127750 6106081904110002 1
75 EVAN KURNIA 11/23/2011 11 L SAPARUDIN MUBUNG 085652127750 6106082311110001 1
76 FADHIL RAMADHAN 8/15/2011 11 L ISNAINI MUBUNG 085652127750 6106081508110001 1
77 FARID BAHRUZI 4/9/2011 11 L DARISMAN MUBUNG 085652127750 6106080904110001 1
78 FEBRIAN JAYA 5/27/2011 11 L HERMAN JAYA MUBUNG 085652127750 6106082705110001 1
79 M. GABRILFIRMANSYAH 6/22/2011 11 L HAIDIR MUBUNG 085652127750 6106082206110001 1
80 MIKA 9/29/2011 11 P SAMIN MUBUNG 085652127750 6106086909110002 1
81 MONA ALMIRA 6/6/2011 11 P MOTHER MUBUNG 085652127750 6106084606110001 1
82 NABILA AMANDA 1/15/2011 11 P IMANURLLAH MUBUNG 085652127750 6106085501110002 1
83 OKTAVIA 10/25/2011 11 P MAT NUH MUBUNG 085652127750 6106086510110001 1
84 HENTI KARTIKA 6/24/2011 11 P SABRAN MUBUNG 085652127750 6106086406110001 1
85 IBNATUN NUR AZRA 5/12/2011 11 P RUSDIANTO MUBUNG 085652127750 6106085205110001 1
86 NURJANAH 7/29/2011 11 P JUMARI TJ. HARAPAN 085652127750 6106086907110001 1
87 DINI UDYA LESTARI 10/2/2010 12 P ABDUL RANI MUBUNG 085652127750 6106084210100001 1
88 SASKIYA 8/6/2010 12 P SAHADI MUBUNG 085652127750 6106084608100001 1
89 SEPTRIANA KARLINA PUTRI 9/12/2010 12 P KURNIAWAN SUMARTRI MUBUNG 085652127750 6106085209100001 1
90 MUHAMMAD DIDIK ALFARIZ 6/25/2010 12 L SURYADI MUBUNG 085652127750 6106082506100001 1
91 FILLA SEPTA ADITYA 9/15/2010 12 L ASLAN MUBUNG 085652127750 6106081509100001 1
92 MARFIRAH 7/12/2010 12 P BAHTIAR MUBUNG 085652127750 6106085207100001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 10 10 92 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 04 NANGA KEDUAI Nama petugas H.M.RIDWAN, ZULMA , NISA
Desa/kelurahan NANGA KEDUAI Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal 6/2/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AQILA DWI HUMAIRAH 5/18/2014 8 P SYAIFUL NANGA KEDUAI 082152924554 6106082310150001 1
2 FAJRIL ILHAM RADITYA 10/23/2015 7 L SUYANTO NANGA KEDUAI 082152924554 6106082310150001 1
3 MUHAMMAD JAINI 1/23/2015 7 L HAIRUDIN NANGA KEDUAI 082152924554 6106082301150001 1
4 MUHAMMAD ZUL ALFIKRI 12/21/2014 7 L AGUS NANGA KEDUAI 082152924554 6106082112140001 1
5 SHOFIA 12/25/2014 7 P SAMSUL MUIN NANGA KEDUAI 082152924554 6106086512140002 1
6 ANDI SAPUTRA 1/2/2014 8 L SATAR NANGA KEDUAI 081549337334 6106080201140001 1
7 ARHAM USHAIMIN 10/17/2014 8 L M. ABDUL MAJID NANGA KEDUAI 081549337334 6171041701140001 1
8 ARIANI FITRIANAN 7/4/2013 9 P ZAKARIA NANGA KEDUAI 081549337334 6106084407130001 1
9 DINNY NURJANAH 12/12/2013 8 L JARKONI NANGA KEDUAI 081549337334 6106085212130001 1
10 GILANG RAHMAT 4/22/2014 8 L SAMSUL NANGA KEDUAI 081549337334 6106082204140001 1
11 GIRING ARDIANTO 11/7/2013 9 L KRISTIAN NANGA KEDUAI 081549337334 610608071130001 1
12 KHALILA 7/20/2013 9 P JURIRWANTO NANGA KEDUAI 081549337334 6106086007130001 1
13 MALIKA ZIHLIQ 4/2/2014 8 P SUJIMAN NANGA KEDUAI 081549337334 6106084204140001 1
14 SARINI PATMAWATI 5/6/2013 9 P SURYADI NANGA KEDUAI 081549337334 6106084605130001 1
15 AHMAD SABIRIN 6/25/2013 9 L ADI ISMANTO NANGA KEDUAI 082351378484 6106082506130001 1
16 DZAKI RAHMADI. S 10/25/2011 11 L BOBY HARYANTO NANGA KEDUAI 082351378484 6106087251010001 1
17 FAKHIRA 6/17/2013 9 P SUJARTO NANGA KEDUAI 082351378484 6106085706130001 1
18 KHAYLA ASSIFA 3/7/2013 9 P DOMINIKUS NANGA KEDUAI 082351378484 6106084703130001 1
19 M. ROY FEBRIANI 2/13/2013 9 L SAFI'E NANGA KEDUAI 082351378484 6106081302130001 1
20 NABILA SAFITRANI 6/13/2012 10 P NOPIAH NANGA KEDUAI 082351378484 6106085306120002 1
21 NAZWA ASIFA 12/27/2013 8 P JAMALUDIN NANGA KEDUAI 082351378484 6106086712120001 1
22 NOVITA RIANTI 10/5/2011 11 P SUJIMAN NANGA KEDUAI 082351378484 6106084510110001 1
23 NURASYA 12/21/2012 9 P ASPAN NANGA KEDUAI 082351378484 6106086112120001 1
24 PISILIA DEWI . A. 7/29/2012 10 P FIRANSYAH NANGA KEDUAI 082351378484 6106166907120001 1
25 RAHMI RUFRAN 8/10/2012 10 L RONI NANGA KEDUAI 082351378484 6171041008120004 1
26 RANDI SAPUTRA 9/6/2012 10 L SUPIANDI NANGA KEDUAI 082351378484 6106080609120001 1
27 RIZQ PRATAMA. H. 9/3/2012 10 L RUDI HARMONO NANGA KEDUAI 082351378484 6106080309120001 1
28 SALSABILA 7/7/2013 9 P SUPIANDI NANGA KEDUAI 082351378484 6106084707130001 1
29 SELFIA 4/2/2012 10 P FITRIS NANGA KEDUAI 082351378484 6106154204120001 1
30 CANDRA 6/28/2010 12 L NASIR NANGA KEDUAI 082252196051 6106082806100001 1
31 CICI PATMAWATI 2/5/2011 11 P JUANDA NANGA KEDUAI 082252196051 6106084502110001 1
32 DZAKYAH KAMILAH 7/2/2012 10 P ARIANTO NANGA KEDUAI 082252196051 6106084207120001 1
33 HAFSAH 7/18/2012 10 P ABDUL HAMID NANGA KEDUAI 082252196051 6106085807120001 1
34 M. AZRIL 5/15/2011 11 L AGUS NADI NANGA KEDUAI 082252196051 6106081505110001 1
35 REGITA SABILA 6/11/2012 10 P AL KAWI PUTRA NANGA KEDUAI 082252196051 6106085106120001 1
36 RIO PRATAMA 6/6/2011 11 L MUHIDIN NANGA KEDUAI 082252196051 6106080606110001 1
37 COKI SITOHANG 3/3/2009 13 L AGUS NANGA KEDUAI 082154356298 610608050590001 1
38 FARAH NABILA 11/21/2011 11 P ENDANG NANGA KEDUAI 082154356298 6106076102110002 1
39 M. ILHAM 9/19/2010 12 L MASPARNO NANGA KEDUAI 082154356298 6106081909100001 1
40 NABILA SAFA ARDA 11/15/2010 12 P HAYATURLLAH NANGA KEDUAI 082154356298 610608551100001 1
41 ULFA LINTHALAHUM 4/3/2011 11 P KARNADI NANGA KEDUAI 082154356298 6106084304120001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 41 4 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN


Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 18 SUNGAI MEDANG Nama petugas
Desa/kelurahan Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AGUSTIAN 8/18/2014 8 L KAMARUDIN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081808140001 1
2 DAVI 5/9/2015 7 L MASLUN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106080905150001 1
3 DIANAH HAFIDZAH 5/28/2015 7 P SAPARI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106086805150001 1
4 NAYA ARSIFA 4/8/2015 7 P RUDI HARTONO SUNGAI MEDANG 085332307309 6106084804150001 1
5 SYIFA GUSNAINI 8/24/2014 8 P RUSNI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106086408140001 1
6 WAN PANDU AL FATIH 8/4/2014 8 L ABDUL RAHMAN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106080408140001 1
7 ZYAN JAVAD ISLAM 4/24/2015 7 L TINO SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082404150001 1
8 BELA SARTIKA 12/10/2013 8 P MASIUS SUNGAI MEDANG 085332307309 6106085012130001 1
9 ELVIRA ARLYA 4/7/2014 8 P SYAHRUL USMAN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106084704140001 1
10 FAZILA AZHZABIRA 11/4/2013 9 P MULYADI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106084411130001 1
11 FIKRIANTO 10/18/2013 9 L AMRAN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081810130001 1
12 HAPIF KHAIRIL ILYAS 1/16/2014 8 L HAIRUN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081601140002 1
13 KEYLA OFFYTA 10/28/2013 9 P MURJANI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106086810130001 1
14 MIRZA HARKANI 2/19/2014 8 L SUPARDI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081902140001 1
15 MUHAMMAD ARISKI 3/31/2014 8 L BUSRI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106083103140001 1
16 OLIVIA ZALIANTY 4/4/2014 8 P SURIYADI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106084404140001 1
17 OZYL SAPUTRA 12/7/2013 8 L MAWARDI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106080712130001 1
18 AULIA SUCI YANTI 1/28/2013 9 P TINA SUNGAI MEDANG 085332307309 6171036801130005 1
19 NAYLA DWI JANUARTI 1/14/2013 9 P EVI SAVTINAWATI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106085401130001 1
20 SAPRI YANTO 12/19/2012 9 L NURHAYATI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081912120001 1
21 RIZAL FAHRUDIN 1/21/2011 11 L SIGET HERMANTO SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082101110001 1
22 FITRI KARLINA 8/3/2012 10 P ADIANI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106084308120002 1
23 RIYA 11/11/2012 10 L AMRI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081111110001 1
24 RAMIZI 8/8/2012 10 L RUSLIYADI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106080808120001 1
25 USMAN ALI ZAINUDIN 1/27/2012 10 L SYAHRUL SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082701120001 1
26 ZAKARIA 3/14/2010 12 L SAPARI SUNGAI MEDANG 085332307309 6106081403100002 1
27 ILHAM HOLLIK 1/28/2012 10 L MA'AT SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082801120001 1
28 NONO HERLAMBANG 11/28/2011 10 L WAHYAN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082811110002 1
29 RAHMAT FAUZI 5/23/2011 11 L BUDIMAN SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082305110001 1
30 AQSA RADIATUL JANNAH 6/9/2010 12 P HERI IRAMA SUNGAI MEDANG 085332307309 6106084906100001 1
31 SANDI KURNIA 11/24/2010 12 L ABDUL HAMID SUNGAI MEDANG 085332307309 6106082411100001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 3 3 31 3 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya MIS NAHDATUL ISLAMYIAH SUNGAI TERUS Nama petugas : OKTAVIANI, RATNA CITRA KASIH
Desa/kelurahan : SEJAHTERA MANDIRI Puskesmas : HULU GURUNG
Tanggal : 04/06/2022 Kabupaten : KAPUAS HULU

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 NADHIRA TAFAN FAIZA 24/03/2015 7 P MANSUR SUNGAI TERUS 082149839321 6106086403150000 1
2 FAIRUZ DZULIANDARI 10/08/2014 8 P M. ANSORI NANGA TEPUAI 085787750890 6106080810140001 1
3 RAHMIDIANI 30/04/2015 7 P ZULKIFLI NANGA TEPUAI 082252357876 6106087004150001 1
4 SYAFA ADHARIYANISAM 10/04/2014 8 P MUHTAR ZAINI SAM NANGA TEPUAI 6106084410140001 1
5 ARYA DIKA PRATAMA 30/03/2015 7 L ANDI K SUNGAI TERUS 081545516657 6106083003150001 1
6 FAJRIYATI HAMDAH 16/05/2015 7 P SUKIMAN SUNGAI TERUS 081521714908 6106085605150001 1
7 FAZA SYAHPUTRA 22/12/2014 8 L SUDIRMAN SUNGAI TERUS 085787322673 6106082212140001 1
8 RIZQI MUTTAQIN 15/05/2015 7 L RIYANTO SUNGAI TERUS 082250309096 6106081505150001 1
9 NAYARA PUTRI 01/11/2016 6 P RUSTAMI SUNGAI TERUS 085787325877 6106085101160001 1
10 ZAINUL MUTTAIN 17/10/2014 8 L SASMI RAIS NANGA LAKI 082252739619 6106081710140001 1
11 HARUMI ZAHRA ODANA 15/10/2014 8 P ODANG SUJONO NANGA TEPUAI 081250664433 6106085510140002 1
12 MUHAMMAD SURYA ALKA 25/12/2011 11 L SURIYANTO NANGA TEPUAI 085332307884 6106082512110003 1
13 MUHAMMAD LUTHFI ABDULLAH 01/11/2012 10 L H SUWARDI SUNGAI TERUS 082255991072 6106081101120001 1
14 FERNANDO PUTRA YOLANDA 15/05/2012 10 L M. BASTARI NANGA TEPUAI 082254744842 6103211505120001 1
15 AHLUL BAITI 17/05/2012 10 P JUSPANDI SUNGAI TERUS 081649365531 6106085705120001 1
16 MURSYIDAH 22/04/2012 10 P MUKHLIS SUNGAI TERUS 081347815659 6106086204120001 1
17 MEZCY NOAH 05/10/2012 10 L ABANG DIAF NANGA TEPUAI 085849603531 6106081005120003 1
18 NADIRA ASY SYIFA 21/03/2012 10 P HASAN SUNGAI TERUS 082256872467 6106086103120001 1
19 FARRASTI CAHAYA 20/03/2012 10 P ANDI SASPITA NANGA TEPUAI 081521556007 6106076003120001 1
20 AFWU MUHAMMAD AZRI 09/05/2012 10 L JAILANI BATU BUIN 085753229557 6106082404120002 1
21 AZIZAH 18/03/2014 8 P ALJAS SUNGAI TERUS 081258849705 6106085603140001 1
22 ANNISA MAHARANI 30/07/2014 8 P WAHID SUNGAI TERUS 081251421839 6106087007140001 1
23 MUHAMMAD SURYA DZAKIR 24/11/2013 9 L SURIYANTO NANGA TEPUAI 085332307884 6106082411130001 1
24 SABIQ AL FATIH 09/07/2014 8 L SRI MUHADIR NANGA TEPUAI 085348128987 6106080709140001 1
25 TEGAR PAMUNGKAS PRIAMBUDI 13/06/2013 9 L WIRAYANI NANGA TEPUAI 085249901177 6161881306130002 1
SYARIFAH ZAAHIDAH ALYA AZZAHRA
26
AL KADRI 12/07/2012 10 P IQBAL FAJAR ALKADRIE NANGA TEPUAI 081345956905 6106081912180001 1

27 JAZILA HUWAIDAH 12/12/2012 10 P JUMADI SUNGAI TERUS 082154316830 6106085212130002 1


28 NAZRIL ILHAM 02/10/2013 9 L MAHYUDIN SUNGAI TERUS 085705677785 6106081002130001 1
29 REZA 10/12/2012 10 L BURHANUDIN SUNGAI TERUS 082156461467 6106081210120001 1
30 MUHAMMAD MURSYID MUTADHA 23/11/2012 10 L TURIMAN SUNGAI TERUS 081257382480 6106087010170001 1
31 AUFA AL MUNAWAR 23/08/2013 9 L ANWAR NANGA TEPUAI 085752333194 6106082308130001 1
32 ZAHIRA NATASYA 18/11/2012 10 P IRWANDY NANGA TEPUAI 081254209200 6106084601180001 1
33 RAJATA AZRA ANTONI 23/09/2013 9 L DIDIK GUNAWAN MUBUNG 085237002626 6106082309130001 1
34 SINTIA AYU RITAL APRILIA 17/04/2013 9 P PURNOMO SUNGAI TERUS 085246549037 3318116704130001 1
35 SAFWA ZASKIA 25/10/2012 10 P SUANDI SUNGAI TERUS 085654115908 6106076510120001 1
36 SABRINA RAMADINA 23/07/2013 9 P SALEHAN SUNGAI TERUS 085750027460 6106086307130001 1
37 NADINDRA WIBOWO 01/08/2014 8 P NOVI WAHYU WIBOWO SUNGAI TERUS 081280454377 6112035708170001 1
38 JUMIATI FATRANI 19/05/2011 11 P JUSPANDI SUNGAI TERUS 081649365621 6106085905110001 1
39 ABANG MUHAMMAD ZA'IM 11/07/2011 11 L RIDWAN SUNGAI TERUS 085213220403 6106080711110001 1
40 MUJIBURLAH 11/01/2010 12 L SYAHRIL SUNGAI TERUS 081255515320 6106080111100001 1
41 SAFIRA INDAH PUTRI 12/01/2010 12 P YUSMANTO SUNGAI TERUS 0858217407931 6106084112100001 1
42 LUKMANUL MURSI 04/12/2011 11 L JUPRIANSYAH SUNGAI TERUS 082153580464 6106071204110001 1
43 ANUGRAH HADIANSYAH 05/08/2011 11 L CUN CUN SUNGAI TERUS 08150949937 6106080805110002 1
44 ADRIAN WILLIANSYAH 06/09/2011 11 L ABDUL MURAT SUNGAI TERUS 085750102491 6106080906110001 1
45 HENDRI DARMAWAN 02/01/2011 11 L JAINAL ABIDIN SUNGAI TERUS 085750102491 6106080102110001 1
46 MUHAMMAD FATHURRAHMAN 04/09/2011 11 L AHMAD RAPIKI SUNGAI TERUS 085752992093 6106080904110002 1
47 KHUSNUL AMALIYAH 23/03/2011 11 P DWI YANTO SUNGAI TERUS 082159533251 6106086303110001 1
48 HESTI DAHLIA 30/12/2010 12 P MUHAZIR SUNGAI TERUS 085705676909 6106087012100001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 5 5 48 5 1
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI AN
Desa/kelurahan :
Puskesmas : HULU GURUNG
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar


Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
NO Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m
1 POSYANDU TAMAN JAYA 0.0% 0.0% 0.0% 13 10
2 POSYANDU KARYA BAKTI 0.0% 0.0% 0.0% 19 15
3 Posyandu Permata Hati 0.0% 0.0% 0.0% 29 29
4 Posyandu BUDI MULYA 0.0% 0.0% 0.0% 40 37
5 Posyandu Mahakam Jaya 0.0% 0.0% 0.0% 18 18
6 Posyandu ADUNG JAYA 0.0% 0.0% 0.0% 18 15
7 Posyandu Salang Permai 0.0% 0.0% 0.0% 61 59
8 POSYANDU KEMBANG SARI 0.0% 0.0% 0.0% 23 23
9 Posyandu Agung Permai 0.0% 0.0% 0.0% 34 28
10 POSYANDU RIAM MARA 0.0% 0.0% 0.0% 33 33
11 POSYANDU BINA USAHA 0.0% 0.0% 0.0% 62 57
12 POSYANDU HARAPAN KITA 0.0% 0.0% 0.0% 66 38
13 POSYANDU MAWAR 0.0% 0.0% 0.0% 55 55
14 POSYANDU SINAR PELANGI 0.0% 0.0% 0.0% 25 24
15 POSYANDU KEMBANG MELATI 0.0% 0.0% 0.0% 30 25
16 POSYANDU SINAR HARAPAN 0.0% 0.0% 0.0% 40 35
17 POSYANDU BIRU PERMAI 0.0% 0.0% 0.0% 41 30
18 POSYANDU PERMATA BIRU 0.0% 0.0% 0.0% 15 13
19 POSYANDU KAMBOJA 0.0% 0.0% 0.0% 36 30
20 POSYANDU SINAR BUKIT BIRU 0.0% 0.0% 0.0% 21 21
21 POSYANDU MELATI 0.0% 0.0% 0.0% 16 15
22 POSYANDU MABANG INDAH 0.0% 0.0% 0.0% 22 17
23 POSYANDU MATAHARI 0.0% 0.0% 0.0% 13 13
24 POSYANDU MUTIARA INDAH 0.0% 0.0% 0.0% 24 22
25 POSYANDU NUSA INDAH 0.0% 0.0% 0.0% 35 27
26 POSYANDU KEMBANG TANJUNG 0.0% 0.0% 0.0% 10 10
27 POSYANDU MAWAR PURNAMA 0.0% 0.0% 0.0% 69 33
28 SDN 02 LUBUK ANTUK 0.0% 0.0% 0.0%
29 SDN 11 NANGA TEMPIAU 0.0% 0.0% 0.0%
30 SDN 03 PARANG 0.0% 0.0% 0.0%
31 SDN 05 ENTURIN 0.0% 0.0% 0.0%
32 SDN 12 SIMPANG MAS 0.0% 0.0% 0.0%
33 SDN 14 MENSASAK 0.0% 0.0% 0.0%
34 SDN 08 NANGA SERAWAK 0.0% 0.0% 0.0%
35 SDN 01 NANGA TEPUAI 0.0% 0.0% 0.0%
36 SDN 09 NANGA YEN 0.0% 0.0% 0.0%
37 SDN 10 NANGA TAMAN 0.0% 0.0% 0.0%
38 SDN 17 SENAI 0.0% 0.0% 0.0%
39 SDN 06 LANDAU KUMPANG 0.0% 0.0% 0.0%
40 SDN 07 NANGA LETUH 0.0% 0.0% 0.0%
41 SDN 13 BUGANG 0.0% 0.0% 0.0%
42 SDN 15 GURUNG ULAK 0.0% 0.0% 0.0%
43 SDN 16 MENTAWIT 0.0% 0.0% 0.0%
44 MIS AT-TAQWA BATU BUIN 0.0% 0.0% 0.0%
45 MIS NAHDATUL UMMAH ADUNG 0.0% 0.0% 0.0%
46 MIS AL-HUDA MUBUNG 0.0% 0.0% 0.0%
47 SDN 04 KEDUAI 0.0% 0.0% 0.0%
48 SDN 18 SUNGAI MEDANG 0.0% 0.0% 0.0%
49 MIS NAHDATUL ISLAMIYAH SUNGAI TERUS 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 868 732
SIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Periode
Nama petugas : M.RIDWAN,S.Kep,Ners

Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela


Usia 12 -<15 thn
Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total Total Yang di
Suntik
Campak Campak Cakupan Keseluruhan
% Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
n o p q r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
130.0% 16 10 62.5% 0 0.0% 0.0% 0 16 0.0% 20
126.7% 5 4 80.0% 0.0% 0.0% 0 5 0.0% 19
100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0% 29
108.1% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0% 37
100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0% 18
120.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0% 15
103.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0% 59
100.0% 20 20 100.0% 0.0% 0.0% 0 20 0.0% 43
121.4% 15 9 60.0% 0.0% 0.0% 0 15 0.0% 37
100.0% 15 15 100.0% 0.0% 0.0% 0 15 0.0% 48
108.8% 33 26 78.8% 0.0% 0.0% 0 33 0.0% 83
173.7% 43 19 44.2% 0.0% 0.0% 0 43 0.0% 57
100.0% 45 45 100.0% 0.0% 0.0% 0 45 0.0% 100
104.2% 22 21 95.5% 0.0% 0.0% 0 22 0.0% 45
120.0% 9 9 100.0% 0.0% 0.0% 0 9 0.0% 34
114.3% 18 10 55.6% 0.0% 0.0% 0 18 0.0% 45
136.7% 23 17 73.9% 0.0% 0.0% 0 23 0.0% 47
115.4% 3 3 100.0% 0.0% 0.0% 0 3 0.0% 16
120.0% 16 8 50.0% 0.0% 0.0% 0 16 0.0% 38
100.0% 10 10 100.0% 0.0% 0.0% 0 10 0.0% 31
106.7% 15 14 93.3% 0.0% 0.0% 0 15 0.0% 29
129.4% 4 4 100.0% 0.0% 0.0% 0 4 0.0% 21
100.0% 7 7 100.0% 0.0% 0.0% 0 7 0.0% 20
109.1% 12 12 100.0% 0.0% 0.0% 0 12 0.0% 34
129.6% 26 24 92.3% 0.0% 0.0% 0 26 0.0% 51
100.0% 21 21 100.0% 0.0% 0.0% 0 21 0.0% 31
209.1% 50 26 52.0% 0.0% 0.0% 0 50 0.0% 59
0.0% 0.0% 105 96 91.4% 0.0% 0 105 0.0% 0
0.0% 0.0% 69 69 100.0% 0.0% 0 69 0.0% 0
0.0% 0.0% 53 53 100.0% 0.0% 0 53 0.0% 0
0.0% 0.0% 17 17 100.0% 0.0% 0 17 0.0% 0
0.0% 0.0% 63 63 100.0% 0.0% 0 63 0.0% 0
0.0% 0.0% 71 67 94.4% 0.0% 0 71 0.0% 0
0.0% 0.0% 28 28 100.0% 0.0% 0 28 0.0% 0
0.0% 0.0% 142 111 78.2% 0.0% 0 142 0.0% 0
0.0% 0.0% 51 51 100.0% 0.0% 0 51 0.0% 0
0.0% 0.0% 35 32 91.4% 0.0% 0 35 0.0% 0
0.0% 0.0% 54 54 100.0% 0.0% 0 54 0.0% 0
0.0% 0.0% 86 86 100.0% 0.0% 0 86 0.0% 0
0.0% 0.0% 67 67 100.0% 0.0% 0 67 0.0% 0
0.0% 0.0% 41 40 97.6% 0.0% 0 41 0.0% 0
0.0% 0.0% 41 41 100.0% 0.0% 0 41 0.0% 0
0.0% 0.0% 41 41 100.0% 0.0% 0 41 0.0% 0
0.0% 0.0% 28 28 100.0% 0.0% 0 28 0.0% 0
0.0% 0.0% 38 36 94.7% 0.0% 0 38 0.0% 0
0.0% 0.0% 92 92 100.0% 0.0% 0 92 0.0% 0
0.0% 0.0% 41 41 100.0% 0.0% 0 41 0.0% 0
0.0% 0.0% 31 31 100.0% 0.0% 0 31 0.0% 0
0.0% 0.0% 48 48 100.0% 0.0% 0 48 0.0% 0
118.6% 428 334 78.0% 1242 1192 96.0% 0.0% 1670 0.0% 0.0%
62
80
0
0
0
0
0
100
60
100
78
44
100
95
100
55
73
100
50
100
93
100
100
100
92
100
52
91
100
100
100
100
94
100
78
100
91
100
100
100
97
100
100
100
94
100
100
100
100
Nama Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Nama Kabupaten : KAPUAS HULU

Nama Puskesmas : HULU GURUNG

OPV

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya


Jumlah
diimunisasi

a b c
1 POSYANDU TAMAN JAYA
2 POSYANDU KARYA BAKTI
3 Posyandu Permata Hati
4 Posyandu BUDI MULYA
5 Posyandu Mahakam Jaya
6 Posyandu ADUNG JAYA
7 Posyandu Salang Permai
8 POSYANDU KEMBANG SARI
9 Posyandu Agung Permai
10 POSYANDU RIAM MARA
11 POSYANDU BINA USAHA
12 POSYANDU HARAPAN KITA
13 POSYANDU MAWAR
14 POSYANDU SINAR PELANGI
15 POSYANDU KEMBANG MELATI
16 POSYANDU SINAR HARAPAN
17 POSYANDU BIRU PERMAI
18 POSYANDU PERMATA BIRU
19 POSYANDU KAMBOJA
20 POSYANDU SINAR BUKIT BIRU
21 POSYANDU MELATI
22 POSYANDU MABANG INDAH
23 POSYANDU MATAHARI
24 POSYANDU MUTIARA INDAH
25 POSYANDU NUSA INDAH
26 POSYANDU KEMBANG TANJUNG
27 POSYANDU MAWAR PURNAMA
28 SDN 02 LUBUK ANTUK
29 SDN 11 NANGA TEMPIAU
30 SDN 03 PARANG
31 SDN 05 ENTURIN
32 SDN 12 SIMPANG MAS
33 SDN 14 MENSASAK
34 SDN 08 NANGA SERAWAK
35 SDN 01 NANGA TEPUAI
36 SDN 09 NANGA YEN
37 SDN 10 NANGA TAMAN
38 SDN 17 SENAI
39 SDN 06 LANDAU KUMPANG
40 SDN 07 NANGA LETUH
41 SDN 13 BUGANG
42 SDN 15 GURUNG ULAK
43 SDN 16 MENTAWIT
44 MIS AT-TAQWA BATU BUIN
45 MIS NAHDATUL UMMAH ADUNG
46 MIS AL-HUDA MUBUNG
47 SDN 04 KEDUAI
48 SDN 18 SUNGAI MEDANG
49 MIS NAHDATUL ISLAMIYAH SUNGAI TERUS
TOTAL 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!


OPV IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah
Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi
Vaksin
d e f g h i
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
OGISTIK PUSKESMAS

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik

Jumlah Vial
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper
digunakan

j k l m n o p
#DIV/0! 20 2 10 2
#DIV/0! 19 2 9.5 2
#DIV/0! 29 3 9.666666667 3
#DIV/0! 36 4 9 4
#DIV/0! 18 2 9 2
#DIV/0! 15 2 7.5 2
#DIV/0! 59 6 9.833333333 6
#DIV/0! 43 5 8.6 5
#DIV/0! 40 4 10 4
#DIV/0! 49 5 9.8 5
#DIV/0! 83 9 9.222222222 9
#DIV/0! 57 6 9.5 6
#DIV/0! 100 10 10 10
#DIV/0! 45 5 9 5
#DIV/0! 34 4 8.5 4
#DIV/0! 45 5 9 5
#DIV/0! 47 5 9.4 5
#DIV/0! 16 2 8 2
#DIV/0! 38 4 9.5 4
#DIV/0! 31 3 10.33333333 3
#DIV/0! 29 3 9.666666667 3
#DIV/0! 21 2 10.5 2
#DIV/0! 20 2 10 2
#DIV/0! 34 4 8.5 4
#DIV/0! 51 5 10.2 5
#DIV/0! 31 3 10.33333333 3
#DIV/0! 59 6 9.833333333 6
#DIV/0! 96 10 9.6 10
#DIV/0! 69 7 9.857142857 7
#DIV/0! 53 6 8.833333333 6
#DIV/0! 17 2 8.5 2
#DIV/0! 63 7 9 7
#DIV/0! 67 7 9.571428571 7
#DIV/0! 28 3 9.333333333 3
#DIV/0! 111 11 10.09090909 11
#DIV/0! 51 5 10.2 5
#DIV/0! 32 4 8 4
#DIV/0! 54 6 9 6
#DIV/0! 86 9 9.555555556 9
#DIV/0! 67 7 9.571428571 7
#DIV/0! 40 4 10 4
#DIV/0! 41 4 10.25 4
#DIV/0! 41 4 10.25 4
#DIV/0! 28 3 9.333333333 3
#DIV/0! 36 4 9 4
#DIV/0! 92 10 9.2 10
#DIV/0! 41 4 10.25 4
#DIV/0! 31 3 10.33333333 3
#DIV/0! 48 5 9.6 5
0 #DIV/0! 2261 238 9.5 238 0
Jumlah Logistik yang digunakan

ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

q r s t
20 2 1
19 2 1
29 3 1
36 4 1
18 2 1
15 2 1
59 6 1
43 5 1
40 4 1
49 5 1
83 9 1
57 6 1
100 10 1
45 5 1
34 4 1
45 5 1
47 5 1
16 2 1
38 4 1
31 3 1
29 3 1
21 2 1
20 2 1
34 4 1
51 5 1
31 3 1
59 6 1
96 10 1
69 7 1
53 6 1
17 2 1
63 7 1
67 7 1
28 3 1
111 11 1
51 5 1
32 4 1
54 6 1
86 9 1
67 7 1
40 4 1
41 4 1
41 4 1
28 3 1
36 4 1
92 10 1
41 4 1
31 3 1
48 5 1
2261 238 18 0

Anda mungkin juga menyukai