FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SD Insantama Nama petugas Nursiah

Desa/kelurahan Mokoau Puskesmas Mokoau
Tanggal 6/8/2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Amira Magfira 19-11-2013 9 tahun P Irnawati Candra jl.Belimbing 7405105911130001 1 0 0 0
2 Izzah Althafunnisa 3/3/2013 9 thn P Desy maulawanty BTN Kendari Permai 081293097690 7471104303130001 1 0 0 0
3 Habibie Fawwaz al Anshary 6/4/2015 7 thn L Desy maulawanty BTN Kendari Permai 081293097690 7471100604150001 1 0 0 0
4 Inayah shidqiyah 17-4-2017 5 thn P Desy maulawanty BTN Kendari Permai 081293097690 7471105704170001 1 0 0 0
5 Inara Nur syabaniyah 18-4-2020 27 bln P Desy maulawanty BTN Kendari Permai 081293097690 7471105804200001 1 0 0 0
6 Andi Muh Mifzal Fayyadh 23-1-2012 10 thn L Sukmawati Btn Azatata 0811406686 7471102301120001 1 0 0 0
7 Aisyah zahra amasi 19-10-2014 8 thn P rahmatia Jl.Orinunggu 085338064049 7471105910140002 1 0 0 0
8 Tisha Fahira Ardelia 20-3-2013 9 thn P Jumadi Jl Sao sao 081245949676 7471086003130004 1 0 0 0
9 Ahyan Rafandra 1/7/2012 8 thn L Dian Mulyasari Jl Made sabara 2 085280080356 7471010107120005 1 0 0 0
10 AbizardFaraz untaro 30-6-2017 5 thn L Dian Mulyasari Jl Made sabara 2 085280080356 7471013006170003 1 0 0 0
11 Muh Muhadzab haran 30-11-2011 11 thn L Amurafiq SKM Lumba Lumba 085342729939 7471103010110001 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker
Jumlah 2 2 0 11 2 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu Monapa Nama petugas Nursiah
Desa/kelurahan Lalolara Puskesmas Mokoau
Tanggal 4/8/2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 jabar saputra 4/8/2020 24 bln L Jasril Lumba lumba 082291419883 1 0 0 0
2 hasbullah 16-10-2021 10 bln L ishak Lumba lumba 087887943296 1 0 0 0
3 Muh alfatir 11/10/2021 10 bln L Abd Angga Lumba lumba 7471101110210001 1 0 0 0
4 Lutfi Assafat 20-8-2019 36 bln L Roman Lumba lumba 1 0 0 0
5 Aryan Rasyid 16-1-2021 19 bln L ali Lumba lumba 085348753163 1 0 0 0
6 Muh arzaka 29-10-2021 10 bln L M.Rizal Wua Wua 1 0 0 0
7 M Ricard 8/7/2021 13 bln L soni Lumba lumba 082277558648 7405160807210001 1 0 0 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML
HIB Box Marker
Jumlah 1 1 0 7 1 0 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posyandu Monapa Nama petugas Nursiah
Desa/kelurahan Lalolara Puskesmas Mokoau
Tanggal 4/6/2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Aidan 27-03-2020 27 bln L Nurul Arifin Lumba lumba 085226094000 1 0 0 0
2 Azalea 15-08-2020 22 bln P Eko Jl.Sepakat 085222890522 1 0 0 0
3 Malik adil rafasha 28-08-2021 10 bln L Ainu Rafiq Lumba lumba 08114053100 1 0 0 0
4 Aprilia 22-04-2021 14 bln p Sugito Lumba lumba 087757387631 1 0 0 0
5 fatihah 5/8/2021 10 bln P Asisanto Lumba lumba 085342362774 1 0 0 0
6 Afnan 30-04-2016 6 thn L Joko kampus Baru 085399321816 1 0 0 0
7 Yumna 24-06-2021 12 bln P Nirmala Jl.Sepakat 082298188266 1 0 0 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML
HIB Box Marker
Jumlah 1 2 (1 pecah) 0 7 1 0 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDIslam Insantama Nama petugas Nursiah
Desa/kelurahan Mokoau Puskesmas Mokoau
Tanggal 2/6/2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Aulia Indalusia 10/12/2010 11,6 p Kusnadi.K Permata Indah 7471095012100002 1 0 0 0
2 Reha Nur Amalia 12/3/2014 8,3 p Kusnadi.K Jl. Boulevard 7471095203140001 1 0 0 0
3 Ainun 13-9-2014 7,9 p Jumail Mandonga 7471015309140002 1 0 0 0
4 Diah Dzakirah 14-6-2014 8 p YULIANA kAMBU 7471105408140001 1 0 0 0
5 Shekha Humaira 8/12/2014 7,6 P Rahman Ashar Kadia 7471084812140001 1 0 0 0
6 Fitriana Sofiana 14-7-2015 7 p Irwan Gafar Puwatu 7471095407150002 1 0 0 0
7 Fatih 22-9-2011 10,9 L Mahyudin Kel.Kambu 5371062209110001 1 0 0 0
8 Umar 14-6-2015 7 L Mahyudin Kel.Kambu 5371061406150001 1 0 0 0
9 Ahyan Rafandra 1/7/2012 10 L Amiruddin.S Kel.Mandonga 7471010107120005 1 0 0 0
10 Alesha Mazaya 26-01-2013 9P Ld.Mansyur Kadia 7471086601130001 1 0 0
11 Muh.Al Azis 26-03-2016 6,3 L Nasihir kadia 7471082803150001 1 0 0 0
12 Muh.Dzakir Alkhafadi 21-10-2014 7,8 L Darwin L, A.md Jl.A.H nasution 082237407187 7471072110140002 1 0 0 0
Muh.Aqil Wahyudin 8/4/2013 9L Lasina, S.pd BTN PNS 085241561551 7471070804130001 1 0 0 0
Muh.Jhantri Tryude 3/3/2012 10 L Mushawir Tabah BTN BSB 085341198228 7403010303120001 1 0 0 0
Elya Zhakilah Zulni 7/2/2012 10 P Zulkifil,SKM,M.Kes BtN.Azatata 085241899098 74711047021120001 1 0 0 0
InayahAzmi Athifah 29-05-2012 10 P Muh.Ali, SKM Perumnas Poasia 081241790077 7471046905120002 1 0 0 0
Khairul Ramadhan 11/7/2013 10 L Umar Wabula, A,MK Lrg.Kehutanan 082191777557 7471031107130001 1 0 0 0
Aura AiysahAsy Syafana 3/2/2012 10,4 P yacob Bone Jl.Manggis 085333369314 7471014302120002 1 0 0 0
13 Muh Faris Mbolosi 27-10-2012 10 L dr.Emma Rianti BTN Wanggu 082193556774 7472082710120001 1 0 0 0
14 Yusuf Hasim Mbolosi 3/2/2014 8L dr.Emma Rianti BTN Wanggu 082193556774 7472080202140001 1 0 0 0
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
 DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker
Jumlah 2 2 20 2 0 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Bintang Nama petugas Nursiah
Desa/kelurahan Lalolara Puskesmas Mokoau
Tanggal 18 Mei 2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Queensha 6/7/2021 10 bln P Ahmad husain/santi Btn Eksekutif len 81387565959 1 0 0 0
2 Aryasatya raffasya 5/9/2020 20 bln L Roni hartono/Narti Lrg.Bintang 82244110034 7471100509200001 1 0 0 0
3 Arsyifa 5/8/2019 33 bln P Roni hartono/Narti Lrg.Bintang 82244110034 7471104508190002 1 0 0 0
4 Ainun 2/5/2020 24 bln P Darman/Wamini Lrg.Berlian 85377737843 1 0 0 0
5 Hays 4/23/2021 13 bln L Hihsan/Herawati Jl. Rauf Tarimana 1 0 0 0
6 Abdullah Umar 6/17/2021 11 bln L Lahewe/Leni Maiyana BTN UHO 7471101706210001 1 0 0 0
7 Hauraa Ar-rifaiyah 6/24/2021 11 bln P Riski/Nur Arsyiyanti Jl. Rauf Tarimana 7471106406210001 1 0 0 0
8 Asila 8/4/2020 21 bln P Arfin/Lisa Jl. Orinunggu 74711042108200001 0 0 0 1
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya KASIH IBU Nama petugas Hasnawati
Desa/kelurahan MOKOAU Puskesmas Mokoau
Tanggal 19 MEI 2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Syakila 15-5- 2021 12 bln P Andri/kiki Bolevar blokH/39 81354999922 1 0 0 0
2 Akhtar habib az zaki 18 -8- 2021 9 bln L ipul/ani Bolevar blokE/16 1 0 0 0
3 Zhy 9/5/2020 24bln P Rudi/Indri Bolevar blokE/13 82346954212 1 0 0 0
4 Muh.Uwais 22-7-2021 10 bln L WD lilis Blok G/86 1 0 0 0
5 Araselly 16-9-2020 18 bln P Kusuma/Suryani Blok G/28 1 0 0 0
6 Oliyka 10-4-2-20 21 bln P Riska Blok B/165 7411035004200001 1 0 0 0
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB- Pelarut Campak Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Wijaya Kusuma Nama petugas Nursiah
Desa/kelurahan Padaleu Puskesmas Mokoau
Tanggal 20 MEI 2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Muh.Maulana 13-5-2018 48 Bln L Khamdani/Yuni saputri Btn KP Blok L1/14 82141133510 1 0 0 0
2 Muh.Okta Altahir Hatim 25-10-2020 19 bln L Khamdani/Yuni saputri Btn KP Blok L1/14 82141133510 1 0 0 0
3 Muh.fadlan hasanah 5/7/2021 10 Bln L A.Fikar/MegaAsriani Btn KP Blok K4/14 1 0 0 0
4 Azar 11/8/2021 9 bln L Sukkiman/Aprianti Btn KP Blok L2/25 85340590695 1 0 0 0
5 Arsy 30-11-2020 18 bln L Abd.Mutalib/Yuni R Btn KP Blok W2 1 0 0 0
6 Dirgahayu 17-8-2019 33 bln L Wihelmus/Marselina Manggarai 82241863759 1 0 0 0
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya MUADZ BIN JABBAL Nama petugas TIM 4. 9.10
Desa/kelurahan KAMBU Puskesmas mokoau
Tanggal 23 MEI 2022 Kabupaten kota kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 KHAIRIN LATHIFAH P ENDRO SUDARMONIO JLN TUNGGALA 081341966107 7471095109110001 1 0 0 0
2 FATHIYAH SALSABILA P MAPPEARE JLN KELAPA LR PEPAYA 085241703999 7471054610110001 1 0 0 0
3 RAIHANAH AISYAH P NURUL MUKHLISHAH BTN SILVAMAS BLOK B-4 085217642422 7471056212090001 1 0 0 0
4 HANIN HAFIZHAH P NURUL MUKHLISHAH BTN SILVAMAS BLOK B-4 85217642422 7471056810110001 1 0 0 0
5 SITTI ANNISA PRILIA MUPI P ASNIATIN ADAM JL BENTENG 81346161160 7471016906120001 1 0 0 0
6 FATIMAH AZZAHRA P IRWANTO 7402034302150001 1 0 0 0
7 LAYLA HUMAIRAH P MUSTAWIN 85333766212 7471086012100001 1 0 0 0
8 ULFAH HASANAH P SARJUN ABBAS BTN CITRA LALOMBAK 81341666298 7471084402120002 1 0 0 0
9 SITTI ANNISA ATTAHIRAH P TRI ANITA UTAMI BTN BUKIT KARTIKA 85255550483 7471055109090001 1 0 0 0
10 NABILA PUTRI ZULKARNAIN P EKA OKTAVIA BTN MAGAGA 85241646410 7471056212090001 1 0 0 0
11 KHAILA IREIRA P ANJI MERIAM 85247867324 7371075402110003 1 0 0 0
12 ANINDITA SYAFIAH SABILA P LILI YUSRITTA 82292913339 7471105912100001 1 0 0 0
13 DWI ANINDITA P ASNA SARIMIN 85397570440 7402285411100001 1 0 0 0
14 LISA ALIYA ANDINI P MURNIATI 7402036010110002 1 0 0 0
15 KHAYLA ZAFIRA P IRFAN JLN H. LAMUSE 8114095597 7471086204130001 1 0 0 0
16 AQAYLA AQHARID P NOVI BTN BATU MARUPA 81342052345 7471047110130001 1 0 0 0

17 ANNISA ZAFIRAH P ARNAWATI BTN BUMI ARUM 85242112897 7471035712110001 1 0 0 0

18 AFIQHA MUTMAINNAH P RATNAWATI JL MAYJEND KATAMSO 8534053611 7471035807120002 1 0 0 0

19 JASMINE NURHAENI P APRIANI PERDOS 817228812 7471054808120002 1 0 0 0
20 ADELIA ANANDA KHATRUM P ANI MARWANI 82349794415 7471076012120001 1 0 0 0
21 ADELIN ARSYAMS P EKO WAHYU 8129666338 3310176110120002 1 0 0 0
22 NAFISAH MUTMAINNA MUTYASAH P IKHTIASYAH 81355251190 7471084203130001 1 0 0 0
23 ALIYAH DEWINA MARYAM P SYOFIANI 81314913924 1 0 0 0
24 AZZAHRA NUR RAMADHAN P ZAKARIYAH 85241853327 7471054706150003 1 0 0 0
25 ZAHWA P RAKIB KAMALUDIN 85241708666 1 0 0 0
26 ALYA AMMATULLAH p SITI JURIAH 85241715322 1 0 0 0
27 AZIQAH NAJRAH P HASNAWATI 8128528691 1 0 0 0
28 WIANDRA AINUN P WISAK SANI 85241564274 1 0 0 0
29 SYFAH AWALIA PUTRI P ERFINA 85242324222 1 0 0 0
30 AISYAH P AWALUDIN 85240348051 1 0 0 0
31 WA ODE AINAYA P SITI KHADIJAH 85239542263 1 0 0 0
32 AFFIZAH DIFA AZALIA P ISMA 82271017377 1 0 0 0
33 NADA ZAHIRA P EMA FARIDA 82259817901 1 0 0 0
34 SITI FATIMA AZZAHRA KHUTUB P IDA ANDRIANI 85298415204 1 0 0 0
35 INARA FAHIMA ULUM P SYARIF HIDAYAT BTN GRAHA 85208526386 1 0 0 0
36 KHASIAH AZZAHRA P WA ODE ANDI RANOMEETO 85241675059 1 0 0 0
37 PUTRY SALSABILA P AFNI ANDOUNOHU 81343797774 1 0 0 0
38 HANIN HAFIZA HARI P HARIS SUBAGIO JLN ORINUNGGU 8114059367 1 0 0 0
39 KHAIRIN LATIFAH P ENDRO SUDARMONO 8134196107 1 0 0 0
40 NAFISAH NUR HIDAYAT P KURNIATI 1 0 0 0
41 AINUN P ISKELI 81241074078 1 0 0 0
42 FAHIRA PUTRI WIJAYA P SAHRIANI ZAIM JALAN BUKIT 8142397902 1 0 0 0
43 ALICIYA MILENA RUSIAN P IRFATHURRAHMAN 82134028550 1 0 0 0
44 ZUHRIYA NURUL FARZANA P ARI NOVITA SARI 81299831588 1 0 0 0
BTN GRAHA REKSA
45 NAFISA NUR HIDAYATI AMIN P DAYAMIN KENCANA 82220003948 1 0 0 0
46 WA ODE AZKIYA FAHRANA P SARTINI RISKA JALAN GERSAMATA 85241646589 1 0 0 0
47 AIFIAH NAHDA P INA ANDOUNOHU 82196574072 0 0 0
48 FAJRA SYAKIRA FEBRIANTI P SUKRIN JALAN BUDI UTOMO 82193846174 1 0 0 0
49 HAIRA ASYIFA P ENDRO SUDARMONO 81341777787 1 0 0 0
50 LOVELYCIA P IMA KEMARAYA 85333367389 1 0 0 0
51 ALIYA TALITHA P SALMIATI JLN LAWATA 82344361717 1 0 0 0
52 AYUDYA P JERY ASHAS JLN MAYJEN 85241890602 1 0 0 0
53 NAYLA SALSABIL P INDRA SULRA LRG ILMIAH 85241978090 1 0 0 0
 ADZA ZAARA FANISYA JLN SAMATURU NO
54 ERNI SUSANTI P AFRIYANTO 85246291403 1 0 0 0
14
55 NAFASYA NAZWA ALMIRA P NADRA NAIM JL BOULEVARD 85241996091 7471104801140001 1 0 0 0
56 ALIYA ZAHIRA NAZILA P JUMNIWATI JL POROS ANDOUNOHU 8114030776 1 0 0 0
57 ASSABIQUNAL ALUMARFI P UMARBAHIDIN PERUM POSIA 81248712535 1 0 0 0
58 UFAIRA ALIYA MARHABAN P HANDSEN HEA MOKODOMPIT 81213849319 1 0 0 0
59 AIZKA KHAIRAH AULEEN P AKBAR UMAR JALAN PISANG 81319209259 1 0 0 0
60 AZKA ZAFEERA P EMBRI 85242112897 1 0 0 0
61 ALIFAH MUMTAAZA YANUR P ARIYATI 8524161344 1 0 0 0
62 MIDINA P DYAH INDRI 81943691945 1 0 0 0
63 NAFISA RAMADHANI P RUSLI 85242481385 1 0 0 0
64 FAIZA ALIYA ANSHARI P ANSHARI 85239996133 1 0 0 0
65 SYABRINA NUR FAJRAH P MIRNAWATI 8114005882 1 0 0 0
66 AINUN NAHYA PRATIWI P MEHANDRA 81250750380 1 0 0 0
67 AISYAH RAMADHANI DULLAH P SITI FATIMAH 85241770520 1 0 0 0
68 HAURAH RAIHANAH KAISYA P IRFAN FAUZI 85399978053 1 0 0 0
69 NUR ANNISA UFAIRAH P IRNA 85241948004 1 0 0 0
70 FELIA NURUL SYAFIRA P MEGAWATI 85241726657 1 0 0 0
71 KANZA AIRU P NUR FADILLAH 82252340011 1 0 0 0
72 ZAKIAH NAHDA 20/11/2010 11 P SARAFUDIN TN KENDARI PERMAI 85241106985 1 0 0 0
73 SARIFA NAJMA FADLUN AL HABSY 10/4/2011 10 P FITRI AHMULAELA RADEN SUPRAPTO 81935624898 1 0 0 0
74 SYIFA ALZAKIRA 13/07/11 10 P IKA KARTIKA JALAN LAWATA 82190822740 1 0 0 0
75 PRITA SYAFIA MIKHAYLAN 9/2/2011 10 P MARTIKA JALAN MARTANDU 85333379408 1 0 0 0
DEPAN RS
76 JIHAN ULFA TALITA 11/11/2010 11 P MIRNAWATI BHAYANGKARA 82149158461 1 0 0 0
77 KHAILA NAURA HAZRA 24/04/2011 P ZAHRA JALAN SRIKAYA 82289823499 1 0 0 0
78 A ZALFAH AKHIRAH p ERFINA 85242324222 1 0 0 0
79 MUH.RAKHA ACTANDSA 7/6/2011 10 L SARASWATI POASIA 085145796559 1 0 0 0
80 ARKANA 17/3/2011 11 L ASNIANTI JLN TERONG 082150097439 1 0 0 0
81 RIDO 16/11/2011 10 L LINIANTI PUNGGOLAKA 1 0 0 0
82 BILAL PUTRA RAHMAT 17/5/2011 11 L RAHMAT POASIA 085241564274 1 0 0 0
83 MUH.ADZAN AL KAUTSAR 14/8/2012 11 L TRIANITA UTAMI 085255550483 1 0 0 0
84 NOAH DZAKATRA L AMIR 1 0 0 0
85 NAUFAL SULTAN 25/12/2013 10 L ASNIWATI 085241433715 1 0 0 0
86 MUH.FAHMI AMMAR 22/1/2013 10 L SARIF HIDAYAT 085208526386 1 0 0 0
87 TEUKU RAYYAN RAMADHAN 6/8/2012 10 L HERMA YULIANI 085380896404 1 0 0 0
88 ANDI FIRMANSYAH 1/3/2013 10 L MEGA MUSTIKA 082345145722 1 0 0 0
89 MUH.NUR RAHMADAN 26/7/2012 11 L ASRIYADI ARMAN 082333539975 1 0 0 0
90 DANENDRA ETHA NUGRAHA 25/1/2014 8L DONNY INDRO JL.JEND A.H 082188220040 1 0 0 0
91 MUH.RAFA JAMAIL 20/12/2013 8L WAWAN EKA 0811401287 1 0 0 0
92 LAODE MUH NAJAL 27/12/2013 8L LAODE MUH IRADAT 082296012079 1 0 0 0
93 ABYAN AL FAIRIN 23/3/2014 8L IRFAN COMPUTRA 082192125956 1 0 0 0
94 WAIZ AL FUQRON 14/8/2013 8L ELY SUPRATMA 082293810866 1 0 0 0
95 MUH KHAFID RATBI 24/12/2013 8L ISHAK ISKANDAR JL.BELIMBING 0814004772 1 0 0 0
96 MUH HABIL NURSYID 14/11/2013 8L NURYONI BTN PINANG KUNING 085241670720 1 0 0 0
97 MUH KENZIE ALVARO 14/10/2013 8L BUDI PURNAMA 085310684337 1 0 0 0
98 MUH AKRAM ATHAILLAH 13/3/2014 8L A ARIFUDDIN JL.MT HARYONO 082347656197 1 0 0 0
99 NIZAIR KAMIL NURDAFTA L 1 0 0 0
100 MUH IBNU GILANG L 1 0 0 0
101 AZZAR SHIHAB ABDULLAH L 1 0 0 0
102 MUH FAQIH RUHIYAT 6/4/2015 L 1 0 0 0
103 ABDAN SYAHKURAN 30/9/2011 11 L SYAHRANI BTN NAFA GRAHA 081355383048 1 0 0 0
104 GERALDI MAULANA 30/12/2011 11 L GITA SUGIARTI ILMIAH 085242502583 1 0 0 0
105 MUH FAIZ PRAWIRA 12/3/2012 10 L JUSMIATY BTN BUKIT KENDARI 085241125595 1 0 0 0
106 MUH ASHAM AL KHAIRI 18/3/2012 11 L BAHAR JLN SISINGAMANGARA085242324215 1 0 0 0
107 UKASYAH 1/3/2012 11 L SAHRIL BARUGA 082190333344 1 0 0 0
108 MUH DHAFIN ARZIKI 22/6/2012 10 L MUH TAHIR BTN GRIYA PERMATA 085241576384 1 0 0 0
109 KAILAN KAS 16/5/2012 11 L KASNIM JL. TAMAN SUPRAPTA 081245908178 1 0 0 0
110 MUH ZAKY ERLIANSYAH 6/5/2012 10 L ELLY SULASTRI JL. MANUNGGAL 085241579881 1 0 0 0
111 MUH RAFFASYAH HANIF 1/12/2011 10 L NADRA NAIM JL. BOULEVARD 085241996091 7471080112110003 1 0 0 0
112 DZIKRA MUHAMMAD 27/3/2013 8L YOLANDA MESTARI JL. BANTENG 085290104745 1 0 0 0
113 IHSAN L DANYAL JL. KHAIRIL ANWAR 085241503739 1 0 0 0
114 FAQIH AL GHAZALI 20/8/2013 8L NINCI IRAWATI JL. H LAMUSE 085343919827 1 0 0 0
115 MUH KHALID ABDULLAH 8L SYAHRIR SAMBO JL.WAYONG 085241696911 1 0 0 0
116 AKROM 3/12/2013 8L DARMAWATI KOMPLEKS ICM 085299428740 1 0 0 0
117 NABIL AL FATIH 8/8/2013 8L ANDI MUH ASPAR JL.SAO-SAO 0811404074 1 0 0 0
 118 ANDI RAIHAN HAFIDZ KASIM 5/9/2013 8L ISWAH YUNI JL.ANAWAI 081342566332 1 0 0 0
119 FAQIH KHAIRY RAHMAN 14/4/2013 8L WIWI VILLA CANTIKA 08539478074 1 0 0 0
120 MUH AL FARISI 28/4/2014 8L ACENG SURAHMAN KOMPLEKS ICM 082348141111 1 0 0 0
121 MUH AZKA ALGIFARI 9/11/2013 8L SINTA DEWI MATABUBU 082347663663 1 0 0 0
122 SAYYID ALKHALIFI DEWANTARA 2/5/2014 8L SULTINI KINE JL.KIJANG 085394418898 1 0 0 0
123 LM FAIZUL RAZIQ 8L AMIRULLAH AIS PERDOS 081245082003 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB- CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Pen
HIB Box Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya :SDN 100 Kendari Nama petugas : Nursiah S.Tr.Keb, Trilia Amd.Keb
Desa/kelurahan : Kambu Puskesmas Mokoau
Tanggal 24 Mei 2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Muh. Fanjana L "085255653185 1 0 0 0
2 Adiba Sifa Kayana 3/12/2015 7P Ld. Kaimudin Perdos 082147460402 7471105203150001 1 0 0 0
3 Siti Nur Ulul Azmi 4/29/2015 7p hamrul M Kel lalolalara "082145434249 "7471106904150001 1 0 0 0
4 diva hilyah nafizah 3/28/2015 7p Sutriyatno Kel lalolalara "085342590222 "7471106803150001 1 0 0 0
5 Aqifa Nur fayiha 5/4/2015 7p abdul marzuki kel kambu "082343123813 "7471104906150001 1 0 0 0
6 Isira 1 0 0 0
7 Ainun 10/1/2013 8p 1 0 0 0
8 Muh Darussalam 4/26/2014 8L Kurman Tagari Kel.Uepai "7402182604140002 1 0 0 0
9 Yumna Nurul Hudar 1/12/2014 8P Muh Abdul Majid Kel.Mokoau "7471105201140002 1 0 0 0
10 Muh. Haslan 7/14/2014 8L Herlan Hidayat Kel Baruga "7402031907140001 1 0 0 0
11 Siti Yuningsih 5/4/2013 9P Saparuddin Kel.Kambu "085341518072 "7471104905130001 1 0 0 0
12 Dzakiy Fairus Morajaya 2/12/2013 9L Ate Morajaya Kel.Mokoau "085343700857 "7471101202130001 1 0 0 0
13 Nayra Nur Salsabila 6/8/2013 9P Drs Moh Nadjib Kel.Luwuk "081342460581 "7471104806130001 1 0 0 0
14 Muh Zailani 5/18/2013 9L Edy Subagio Kel.Matabubu "082292489401 "7471041805130002 1 0 0 0
15 Muh David Habibullah 2/1/2013 9L Mukono Kel.Lalolara "082291415985 "7471100102130001 1 0 0 0
16 Muh Alvaro A 10/25/2013 9L Samsinar Kel.Kambu "085255571302 "7471102510130001 1 0 0 0

17 Pradipta Aditiya 4/23/2013 9L Wisnu aldoko Kel.Lalolara "085241579345 "7409012304130002 1 0 0 0

18 Rahel Odel Japutra 1/8/2013 9L Darwin Kel.Mokoau 1 0 0 0

19 Syafana Nurmasita 12/10/2013 8P Ruslin Kel.Kambu "081341513532 "7471107012130001 1 0 0 0
20 Muh.OktaArofa 10/24/2011 10 L Hamzah Kel.Lalolara "7471102910110001 1 0 0 0
21 Zahara Anggraeni 12/24/2011 10 P Safarudin Kel.Lalolara "085241921234 "7471105912110001 1 0 0 0
22 Suci Putri Rahmadani 8/10/2011 10 P Landiaba Kel.Lalolara "081334718029 "7471105008110002 1 0 0 0
23 Rifky Ramadan 11/17/2011 10 L Ikwan Kel.Kambu "7471081711110003 1 0 0 0
24 Nur Azizah Ikbal 4/29/2012 10 P Ikbal Yudi Kel.Kambu "085332527373 1 0 0 0
25 Aksan Wonua 6/13/2015 7 thn L Tabal Nur, SH Lr. Gembol "7471101306150002 1 0 0 0
26 Kenze Hiramasa 1/1/2021 10 th L Dr. Ma'ruf Kasim Perdos "747109010120001 1 0 0 0
27 M. Abisar "081354518583 1 0 0 0
28 Jasmine 6/24/2015 7 thn P Syamsul bahri/Fatimah Lr. Beringin "7471106404150001 1 0 0 0
29 Nur Syifa Aqila 3/18/2014 8 thn P Dr. Muh. Nur Ibrahim Rambutan 14 7471045803140002 1 0 0 0
30 Elif Nur Aqila 5/15/2015 7 thn P Suharno/Muliati BTN Silva Mas 7471105505150001 1 0 0 0
31 Love Arum 7/26/2009 P Lasamba/Wariasa BTN Silva Mas "085341888488 1 0 0 0
32 Muh Alvin Husada 085345823026 1 0 0 0
33 Rizki Abdillah Al Ahsan 8/26/2015 7 thn L Safarudin/ Nur danaria Lr. Beringin 7471102608150001 1 0 0 0
34 Wd. Ratri 12/30/2014 8 thn P 7471107012140001 1 0 0 0
35 Rafa Arrasyid 1/8/2014 8 thn L M. Kafha/Lutfi. S Lr. Salangga 7471100801140001 1 0 0 0
36 Sofiyyah Qirani 1/9/2014 8 thn P Agus Mulyadi/Nur Fayza Lr. Beringin 7471104901140002 1 0 0 0
37 Waode Nurul Hikmah 11/23/2012 8 thn P M. Rusdin/Nursida Lr. Salangga 7403156311130001 1 0 0 0
38 Erlangga Elang S 4/24/2014 8 thn L M. Tahir/Sita Lr. Beringin 7471102404140001 1 0 0 0
39 Cinta Yuanita 6/27/2014 8 thn P St. Rahmah Lr. Beringin 7471106707140001 1 0 0 0
Nanang Abd
40 Aqib Humairoh A 6/30/2013 8 thn P Rasyid/Darmini Lr. Beringin 7471107006130002 1 0 0 0
41 Rizaldi Ramadhan L 085241579345 1 0 0 0
42 Ade Tiara Saputri 5/1/2014 8 thn P Anugerah Akbar Perdos 7471104105140001 1 0 0 0
43 Abdul Rafid 11/5/2012 10 thn L Safarudin/Ismi Lr. Idaman 7471102308120001 1 0 0 0
44 La Ode Zainal Akbar 8/10/2011 11 thn L Ld. Rusdin Lr. Salangga 740315008110001 1 0 0 0
45 Fadilah Bervania 27- P Sawal/Ayu 085255571302 1 0 0 0
46 Karmel Mustamu 2/10/2012 10 thn P Dony Gustaf M 7403165002120001 1 0 0 0
47 Muh. Rizal Bakti 11/9/2012 10 thn L Budi/Mutia Lr. Perintis 7471100911120002 1 0 0 0
48 Fahim Prananda 2/16/2012 10 thn L Mukarno/Nurhajrah Lr. Anawai 7471101602120001 1 0 0 0
49 Muh. Khaisar Aprilio 4/21/2011 11 thn L Kusnandar/Hardiah Lr. Kharisma 7471102104110001 1 0 0 0
Dr. Dasmin sidu/Siti
50 Muh. Al-Fitrah 3/14/2011 L suhami Perdos 7471101403410001 1 0 0 0
51 Sydney Az-Zahra 10/8/2010 P Rinaldy/Kiki HE Mokodompit 7471104810100001 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB- CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Pen
HIB Box Marker
Jumlah 5 vial 6 buah (1 pecah) 54 vial (3 rusak) 5 buah 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya SDN 51 KENDARI Nama petugas Hasnawati Am.Keb, Nursiah S.Tr.Keb
Desa/kelurahan Puskesmas mokoau
Tanggal 24-May-22 Kabupaten kota kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AINUN JARIYAH 3/20/2011 11 P MARDIN MIRAWAN JL.RAMBUTAN 081243907569 7406036003110000 1 0 0 0
2 LAODE MUHAMMAD ARAFAH 3/11/2012 11 L LAODE SABARA JL.PROF DR ABDURRAUF 082358809632 7410061009090001 1 0 0 0
3 DIANDRA 6/13/2011 12 P YELLY NASIR JL.MARTANDU 085244537215 7471045306110003 1 0 0 0
4 ZELLY OCTAVIANI 10/10/2011 11 P IRSAN JL. ORINUNGGU 085259631330 7405105010110002 1 0 0 0
5 KEVIN OBET KONDO 11 L MARIA BTN ASTATA 082291897974 1 0 0 0
6 MUH ZAIRUL 5/13/2011 12 L ABD RAHMAN JL. ORINUNGGU 085341702973 7471101305110002 1 0 0 0
7 SYIFANA HUMAIRA MARTANDU 4/22/2011 12 P HERMAN JL.ORINUNGGU 085299500445 7471106806120001 1 0 0 0
8 NAYLA AZARAH 3/26/2011 12 P DRS.LUKMAN BTN ASTATA 081288979031 7471106603110001 1 0 0 0
9 DZAKWAN AQIL RAFIF 4/20/2012 12 L SALMIN GERBANG KHATULISTI 081241617669 971012004110001 1 0 0 0
10 NURIN SALSA NABILA 4/1/2011 12 P ARAFANI BTN WAHANA 082190693437 7471104110001 1 0 0 0
11 FAIRUZ SHABIRAH RAMADANI 8/19/2011 10 L MUH RUM JL.ORINUNGGU 085256001441 7471105908110001 1 0 0 0
12 LAODE MUHAMMAD DZUL ARASY 11/20/2011 10 L LAODE ALI IMRAN AHM JL. TERONG 085240683763 7403162011110001 1 0 0 0
13 LAODE MUHAMMAD ATHAILLAH TA 3/15/2013 9L LAODE ALI IMRAN AHM JL. TERONG 085240683763 7403161503130002 1 0 0 0
14 IZZAH AZKIYAH SIKENONG 6/30/2011 11 P SIKENONG JL. PROF DR ABDURRA 082285336116 7471107007110001 1 0 0 0
15 FIRSTA AURORA AZZAHRA 7/27/2011 11 P SIRAJUDDIN JL.JEND NASUTION 082343714030 7471106707110002 1 0 0 0
16 KAANAM SYAWAL 9/5/2011 10 L HATMIZA BTN DPR BLOK C NO 1 085256769144 7471080509110001 1 0 0 0

17 AISYAH REZKY PUTRI WIJAYA 10/27/2011 10 P MUH ADI WIJAYA JL. ORINUNGGU 085223551841 7471106710110001 1 0 0 0

18 MUH FAJIR TALIB 7/3/2011 10 L HARDIN JL. KHARISMA 082347801638 7471100307110001 1 0 0 0

19 CINTA MAYDINA HARISTA 11/26/2011 10 P RASIWAN JL.PROF DR ABDURRAU082236290453 7471108611110001 1 0 0 0
20 REZA FERDIANSYAH 1/28/2012 L L RANTE GAU JL.D .I. PONEGORO 085338060653 7472022801120002 1 0 0 0
21 SYAYID FUAD MUHAMMAD 8/28/2012 10 L MUH YAMIN JL. RAMBUTAN 081341932200 7471042806120002 1 0 0 0
22 INAYAH AZMI SALSABILLA 12/31/2011 10 P SRI MULYANI JL. ORINUNGGU 085255502546 7471105610160001 1 0 0 0
23 AZ ZAHRA PUTRI SIDDIQ 5/8/2012 11 P ARSYAD AYUB JL PENDIDIKAN 081240149901 7471054805120001 1 0 0 0
24 MUH YUSRAN AL BUQORI 11/30/2011 11 L M RIDWAN JL HALUOLEO 082349605780 3172023011111010 1 0 0 0
25 SUPARMAN ARIZA 3/2/2014 8L ROBI JL HALUOLEO 082348916517 7471040203140002 1 0 0 0
26 MUH ADRIAN SYAPUTRA 11/29/2011 10 L JUFRI JL. PROF DR ABDURRA 082287532990 7403152911110001 1 0 0 0
27 MUH AL GIFARI MASMUR 4/20/2012 9L MASMUR JL.PROF DR ABDURRAU082252861604 7471102004120002 1 0 0 0
28 MUH MUSAWIR FIRDAUS 2/10/2012 10 L HOLIS JL.PROF DR ABDURRAU085656031844 747110802120002 1 0 0 0
29 VAIDA AZMI 5/17/2012 9P LA BASO JL. H.E.A MOKODOMPI085280677177 7403057005120001 1 0 0 0
30 FAIZAH ALMIRA LIZTYA 1/16/2012 9P WA MUTIA SALEH BTN WAHANA 085241778767 7471105601120002 1 0 0 0
31 VISKA DURI NUR AINI JUSUF 7/18/2012 9P JUSTIRANDA SAPUTRA JL. PROF DR ABDURRA 089526031700 7471105807120001 1 0 0 0
32 TEHANGGA GHAFFAR SAKHA JUSUF 4/10/2015 7L JUSTIRANDA SAPUTRA JL. PROF DR ABDURRA 089526031700 7471101004150001 1 0 0 0
33 MUH RAYANA A HAKIKI 5/12/2012 9L ANA MUSABRI BTN PURI TAWANG AL082348244045 7471011205120002 1 0 0 0
34 BILQIS ADIBAH A HAKIKI 7/29/2014 8P ANA MUSABRI BTN PURI TAWANG AL082348244045 7471016907140001 1 0 0 0
35 MUH AFLAH AZMI 5/8/2012 10 L MUH MISRAN DUSUN II 082235844820 7405160805120001 1 0 0 0
36 NAIFAH NAJMAH 8/24/2012 9P ASMANAH JL. MARTANDU 085314584968 7471106408120001 1 0 0 0
37 LA ODE MUHAMMAD ADIN 4/25/2013 8L LA ODE SYUKUR JL. MARTANDU 7471102504130002 1 0 0 0
38 LA ODE KIANU AL IQRAM 11/19/2011 10 L LA ODE ALIBOTI JL. ORINUNGGU 7403207112870208 1 0 0 0
39 AKILA PUTRI KEYLA 4/18/2013 9P LA BARA JL. MALAKA 7471105804130001 1 0 0 0
40 MUHAMMAD RAJAB 7/6/2012 9L SUBIR BTN GREN DIVA BLOK A/II 7471100607120001 1 0 0 0
41 RAHHEL TASYAAPUTRI IKSAN 1/21/2013 9P IKSAN, SH., MH BTN MUTIARA 7402026101130001 1 0 0 0
42 KEYZA AL- FARUQ AHMAD 10/28/2013 8L DJUMARDIN JL.ORINUNGGU 7471102810130001 1 0 0 0
43 KEYLA NURAZIZA AHMAD 10/28/2013 8P DJUMARDIN JL. ORINUNGGU 7471106810130002 1 0 0 0
44 AIRIN FAKHIRA NURASYIFA 1/19/2014 8P SARIFUDDIN JL. PROF DR ABDURRAUF 7471105001140001 1 0 0 0
45 MUHAMMAD MIKAIL USMAN 5/25/2014 7L USMAN JL. KEDONDONG 7471042505140001 1 0 0 0
46 INAYAH AZAHRA 11/7/2013 8P LA ODE ALIBOTI JL.ORINUNGGU 7403204711130002 1 0 0 0
47 HAIKAL IBRAHIM 4/4/2014 8L IRWAN SUDIA JL. PROF DR ABDURRAUF 7471100404140002 1 0 0 0
48 IBRA KHALIL ADZANI. B 4/20/2014 8L BULHADIN. B, Amd.Kep BTN GRIYA SINAJI BLOK A/5 7471092004140003 1 0 0 0
49 SALSABILA NADHIFA HARIADI SYAH 4/30/2014 8P HARIADI HARIANTO JL. BALAURI 7403167004140001 1 0 0 0
50 QHEYLA MARCHELINA HUNTA 3/12/2014 8P IRWAN HUNTA BTN KOREM BLOK F/4 7471015203140002 1 0 0 0
51 REFINA MARSYA 1/11/2014 8P MANSIR JL. MARTANDU 7471105101140001 1 0 0 0
52 ASYRAF KHAIRUL AZAM 3/12/2014 8L SYAFI'UL ANAM JL. ORINUNGGU 9104011203140001 1 0 0 0
53 JIBRAN NAUFAL ALFITSA 7/23/2014 7L JAMAL WETI JL. PROF DR ABDURRAUF 9171032307140002 1 0 0 0
54 AKBAR SAPUTRA 6/23/2014 7L H. LA ODE HASIRU PONGO II 7407012306140001 1 0 0 0
55 NADA SEVIRA SALSABILA MASMUR 9/15/2013 8P MASMUR, S.Pd JL. PROF DR ABDURRAUF 747110559 130002 1 0 0 0
56 M. REYVAN SYAHPUTR 12/19/2013 8L IKBAL JL. ORINUNGGU 7471101912130002 1 0 0 0
57 ATHIFAH ZAHRA RAMADHANI 4/2/2014 7P SUDIRMAN BASRYE BTN PURIMAHARANI BLOK A1 7471104204140001 1 0 0 0
58 ZULKARNAIN HATMA 9/6/2013 8L ABDUL BASTAMAN HAT JL. ORINUNGGU 7471100609130001 1 0 0 0
59 MUHAMMAD ARSYI IBNU RACHMAT 4/5/2015 7L ASEP RACHMAT REUMAHAN DOSEN BLOK W13 7471100504150001 1 0 0 0
60 PRADIPTA ABDI FIRDAUS 3/2/2015 7L MUSRIN BTN KOREM BLOK B/15 7405100203150003 1 0 0 0
61 IRIN ADIBA RAHMIDIANI 5/30/2015 7P IRAWAN, S.Sos BTN KENDARI PERMAI BLOK C5/ 15 7471107005150001 1 0 0 0
62 AISYAH RAHMADANI 5/29/2015 7P BAMBANG PURNOMO JL. ORINUNGGU 7471106905150001 1 0 0 0
63 AIRA DWI KHAIRUNISWA 09/092014 7P DEDI S., S.Sos JL. ORINUNGGU NO. A2 7471104909140001 1 0 0 0
64 IRFAD MUADZAN 1/5/2015 7L ALUDDIN JL. PROF DR ABDURRAUF 7471100501150001 1 0 0 0
65 NADHIRA NOVALIYAH ANHAR 11/8/2014 7P ANHAR BTN BSB BLOK B5 74710034611140001 1 0 0 0
66 ATTAR REZKY ALMAN 8/27/2014 7L ISMIL ALMAN, SP BTN KENDARI PERAI BLOK C4/6 7471102708140001 1 0 0 0
67 ANDHARA PUTRI AYU ANINDYA 3/20/2015 6P DARMAN BTN WAHNA PRIMA ASRI 7471106003150002 1 0 0 0
68 KHANZA KINARA EL FAIZA 7/7/2014 7P TAUFIK JL. ADIPURA 2 7371090201200003 1 0 0 0
69 VHINA TSALIS SUMAYYAH HASANU 2/18/2015 7P LA HASANUDDIN BTN BATU MARUPA BLOK C/15 7471045802150004 1 0 0 0
70 WA ODE INANG ANGGRAINI 1/10/2015 7P WA SALMIA JL. KH.AHMAD DAHLAN 7471075001150004 1 0 0 0
71 GALANG GRESSBERG GOGAYA 12/30/2014 7L DEWI KURNIANTI BTN BOULEVARD REGENCY 9107013012140001 1 0 0 0
72 ADIBA SHAKILAH P 1 0 0 0
73 NIRMAYANI P 1 0 0 0
74 MUH. ALMUBARAT L 1 0 0 0
75 ANINDYA HUMAIRAH TAUFAN 3/18/2013 9P MOH. TAUFAN BACHTIA PERUM GRAND BOULEVARD REGENCY 7471075803130001 1 0 0 0
76 JASKIA ALIFAH 1/1/2013 9P ABD. WAHAB JL.ORINUNGGU 7471104101130002 1 0 0 0
77 ZASKIA NATANIA BAHRUN 10/24/2012 9P BAHRUN JL.MARTANDU 7471046410120004 1 0 0 0
78 MUH. FAJAR RAHMAT ESA 11/27/2012 9L IRFAN MAULANA JL. MARTANDU POROS 7471102711120001 1 0 0 0
79 SITTI NURJANNAH FEBRIANTI 2/12/2013 9P JAFAR JL. PROF DR ABDURRAUF 7403065202130001 1 0 0 0
80 SAHARA. B 11/24/2012 9P BASIR JL. MARTANDU 7471106411120001 1 0 0 0
81 MUH. AL QABIDH TOHALO 1/7/2013 9L SITTI RAHMIZAN KAAKA,JL.ORINUNGGU 7406040107130003 1 0 0 0
82 NUR FADILLA 11/27/2012 9P RAHMAN BTN BOULEVARD REGENCY 7471086711120001 1 0 0 0
83 ALIFYA RAFA MELVIN 11/30/2012 9P DEDI S., S.Sos JL.ORINUNGGU 7471107011120001 1 0 0 0
84 WA ODE NURMARSYAH 3/13/2013 9P LA ODE ITI JL. KANCIL 7471045303130002 1 0 0 0
85 CHEYZAR RANDAWULA 12/9/2012 9L YANTO JL. KHARISMA 1 0 0 0
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

1 OPV IPV DPT-HB- CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Pen
HIB Box Marker
Jumlah 9 9 85 1 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya Posy. Tawang Alun Nama petugas Rimarwati, S.Kep., Ns
Desa/kelurahan Padaleu Puskesmas Mokoau
Tanggal 24-5-2022 Kabupaten Kota Kendari

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Jenis Campak kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Katarina Sutrisna 8/5/2018 4,1 p klara Nanga-nanga 81315536018 1 0 0 0
2 Leora Genovevea 27-4-2018 4,2 p Imelda/aguslumal Jl. Boulevard 82249583024 7326206704180001 1 0 0 0
3 Dian Anastasya 19-11-2015 6,6 p Margaretha/Marselo Jl. Boulevard 85214984620 1 0 0 0
4 Askiya Asdina 1/8/2018 2,9 p Ridwan/Yuanita BTN Kendari Permai 85241941122 7371134108910001 1 0 0 0
5 Syafira Salsabila 1/1/2019 3,4 P Asia diah ningsih BTN Tawang Alun II 85299979816 7471104101190001 1 0 0 0
6 Esmiralda 2/5/2019 3 p Wa Halimah/Ricardus Jl. Boulevard 82231270938 1 0 0 0
7 Defin 14-3-2017 4,2 L Sartina/Deni BTN Villa Cantika 85330647894 1 0 0 0
8 Samul Alexander 4/12/2018 3,5 L Margaretha/Marselo Jl. Boulevard 85214984620 1 0 0 0
9 Alla Hayyatul Hikam 26-9-2014 7,8 P Uti K/wawan BTN Tawang Alun II 85398703201 7471106609140001 1 0 0 0
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB- Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker
Jumlah 1 1 9 1 1 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Periode
Puskesmas : Mokoau Nama petugas Nursiah
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
NO Posyandu/Pos layanan Sasaran
Total
dimunisasi Cakupa
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Campak Campak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella n
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis %
asi asi asi asi asi asi asi

x = l+o+r / y = m+p+s /
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w l+o+r+u m+p+s+v
1 Posy.Bintang 0 0.0% 0.0% 1 0.0% 7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
2 Posy.kasih Ibu 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
3 Posy.Wiajay Kusuma 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
4 Posy.Wulelesanggula 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
5 SDN 96 kendari 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 0.0% 0.0% 430 145 0.0% 0.0% 430 #REF! 0.0%
6 SDTQ Muads B J 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 0.0% 0.0% 627 123 0.0% 0.0% 627 #REF! 0.0%
7 Sdn 100 kendari 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 0.0% 0.0% 192 51 0.0% 0.0% 192 #REF! 0.0%
8 SDN 51 kendari 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 0.0% 0.0% 358 85 0.0% 0.0% 358 #REF! 0.0%
9 SDI Insan Unggul 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 0.0% 0.0% 125 45 0.0% 0.0% 125 #REF! 0.0%
10 Posy.tawang Alun 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 #REF! 0.0%
11 SD 105 Kendari 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 185 58 0.0% 0.0% 185 #REF! 0.0%
12 Posy Telkom 0.0% 0.0% 0.0% 5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
13 SD Al mansyuroh 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 42 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
14 SD Arissalah 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 170 63 37.1% 0.0% 0 170 0.0%
15 SD Ibnu Abbas 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 430 180 41.9% 0.0% 0 430 0.0%
16 SDN 93 Kendari 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 185 76 41.1% 0.0% 0 185 0.0%
17 SD Al wahda 270 84
18 TK Adi Permai 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 40 25 62.5% 0.0% 0.0% 0 40 0.0%
19 TKIBnu Abbas 85 44
20 TK Wulele Sanggula 49 21
21 SDInsantama 163 20
23 TK Algifari 25 2
24
Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
4 5 4 5 7 3

4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3