FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA WILAYAH KERJA PKM BASIDONDO KEC.

BASIDONDO
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN DONTONG Nama petugas : ALMAIDAH, A.Md.Kep
Desa/kelurahan : Puskesmas : BASIDONDO
Tanggal : 10 JUNI 2022 Kabupaten : TOLITOLI

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak
dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua ALAMAT No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka tetap
dicatat namun tidak dimasukkan
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 ALIF L DONTONG 1 0 0 0

2 FARHAN 6/11/2015 7 TAHUN L SAFIANA DONTONG 7204041106150001 1 0 0 0

3 ANDRE 7/4/2015 6 TAHUN L NURMALA DONTONG 7204044710880001 1 0 0 0

4 SAFITRI P DONTONG 1 0 0 0

5 HASNIA 12/23/2013 8 TAHUN P LISNA DONTONG 7204046312130001 1 0 0 0

6 ALIYA P DONTONG 1 0 0 0

7 FITRIANI 9/10/2013 7 TAHUN P ROSMINI DONTONG 7204045009130001 1 0 0 0

8 ALIF SADIPUN L DONTONG 1 0 0 0

9 DINDA P DONTONG 1 0 0 0

10 JUSLAN L DONTONG 1 0 0 0

11 YEYEN A.N 6/28/2013 8 TAHUN P RUFKE BRHIMIN DONTONG 7204056808130002 1 0 0 0

12 DAMAR L DONTONG 1 0 0 0

13 FARDAN L DONTONG 1 0 0 0

14 GITOFLI 3/15/2013 9 TAHUN L NURSIA DONTONG 7204041503130001 1 0 0 0

15 BAYU L DONTONG 1 0 0 0

16 FEBY NURSANTI P DONTONG 1 0 0 0

17 ANDINI PUTRI 7/6/2012 9 TAHUN P LISNAWATI DONTONG 7204045607120001 1 0 0 0

18 MIRA 7/11/2012 9 TAHUN P NIA DONTONG 7204045107120002 1 0 0 0

19 MOH FAIZAL 12/20/2012 9 TAHUN L ANTI DONTONG 7204042012120001 1 0 0 0

20 NUR HIKMA 12/19/2011 10 TAHUN P ROSMINI DONTONG 7204045912110001 1 0 0 0

21 ISMA 5/10/2011 11 TAHUN P LARA DONTONG 7204045005110001 1 0 0 0

22 JUANA 2/23/2013 9 TAHUN P JILMIATI DONTONG 7204046302130002 1 0 0 0

23 ASMAN 3/9/2013 8 TAHUN L NORMAWATI DONTONG 7204044903130001 1 0 0 0

24 NURFADILA 7/3/2013 8 TAHUN P ROSNA DONTONG 7204044307130001 1 0 0 0

25 RANI 2/6/2014 8 TAHUN P RATNI DONTONG 7204045602140001 1 0 0 0

26 ISNA 6/9/2013 9 TAHUN P RINA DONTONG 7204040905190001 1 0 0 0

27 PUTRA 6/17/2013 8 TAHUN L MASITA DONTONG 7204031706130002 1 0 0 0

28 ANDIKA PRATAMA 4/16/2012 10 TAHUN L WARNI DONTONG 72040104120001 1 0 0 0

29 ANDIKA RAMADAN 11/11/2009 12 TAHUN L LISMAYANI DONTONG 7204041111090001 1 0 0 0

30 ANDINI P DONTONG 1 0 0 0

31 JUNIOR 4/2/2010 12 TAHUN L SITI HALIJA DONTONG 7204040204100001 1 0 0 0

32 RAHAYU 11/20/2010 11 TAHUN P MASRIA DONTONG 7204046011100001 1 0 0 0

33 REFAN L DONTONG 1 0 0 0

34 RIANTO 11/3/2010 11 TAHUN L NURMIATI DONTONG 7204040311100001 1 0 0 0

35 SERAH P DONTONG 1 0 0 0

36 SISKA 4/17/2011 11 TAHUN P SELENG DONTONG 7204045704110001 1 0 0 0

37 TASLIM 5/10/2010 12 TAHUN L ROSMINI DONTONG 7204041005100001 1 0 0 0

38 TIARA.S 8/4/2011 10 TAHUN P NORMA DONTONG 7204044408110001 1 0 0 0

39 TIARA.T 7/7/2009 12 TAHUN P FATMAWATI DONTONG 7204044707090001 1 0 0 0

40 RIDHO 11/18/2011 10 TAHUN L NITA DONTONG 7204071811110002 1 0 0 0

 41 ANISA 2/12/2010 12 TAHUN P SATRIA DONTONG 7204045202100001 1 0 0 0

42 JERI 6/1/2011 11 TAHUN L RISTA DONTONG 7204041006110001 1 0 0 0

43 KASIN 4/23/2009 13 TAHUN L MASNIA DONTONG 7204046304090003 1 0 0 0

44 LUNAMAYA 11/17/2009 12 TAHUN P NURIDA DONTONG 7204045711090001 1 0 0 0

45 ISMAIL 3/23/2010 12 TAHUN L ERNI DONTONG 720404223100001 1 0 0 0

46 MAWAR 9/11/2009 12 TAHUN P NORMA DONTONG 7204045109090001 1 0 0 0

47 MILITIO 2/11/2010 12 TAHUN L NURSIA DONTONG 7204041102100002 1 0 0 0

48 MIRNA 1/5/2008 9 TAHUN P NIA DONTONG 7204044501080001 1 0 0 0

49 NASRIA P DONTONG 1 0 0 0

50 NARTI 1/9/2015 7 TAHUN P NURMIATI DONTONG 7204044901150001 1 0 0 0

51 NOVA PRILIA 4/10/2010 12 TAHUN P RIFKE DONTONG 7204055004100001 1 0 0 0

52 WULAN DARI P DONTONG 1 0 0 0

53 ZERA 11/11/2011 10 TAHUN P FATMAWATI DONTONG 7204045111110002 1 0 0 0

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah 0 0 0 6 6 0 53 6 1

Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan