3

BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL

DESA PALU REJO

POSYANDU MEKAR TK TUNAS BANGSA SDN UGS DESA 1

POSYANDU KETAPANG TK/RA AL MUNIR SDN UGS DESA 2

REKAPITULASI HASIL
TK MOTHER ICNASIA PELAYANAN PUSTU MIS PALU REJO
PALU REJO
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN BACK
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU MEKAR Nama petugas :
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur bln Alamat NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g i j n
1 RIAN R 8/21/2021 17 L 6204052108210000
PALU REJO 1
2 ABID AL ZAFRAN 9/10/2021 16 L 6204051009210000
PALU REJO 1
3 RAFAEL LEROI MBULU 8/28/2021 17 L 6204052808210000
PALU REJO 1
4 ADNAN MUSYAFFA 10/2/2021 15 L 6204050210210000
PALU REJO 1
5 M.RIDWAN WEAN 10/7/2021 15 L 6204050710210000
PALU REJO 1
6 LAFATUNN NISA FATIN 10/19/2021 15 P 6204055910210000
PALU REJO 1
7 ANANDA WINEYRA JANDO 11/11/2021 14 P 6204055111210000
PALU REJO 1
8 ATHAR LINTANG ABIZAR 11/10/2021 14 L 6204051011210000
PALU REJO 1
9 ARUMI KHANZA SYAKILA 10/31/2021 14 P 6204057110210000
PALU REJO 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIBRUBELA Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML

Jumlah 1 1 9 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN BACK
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU KETAPANG Nama petugas :
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Alamat NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g i j n
1 MONTE EDWARD EPURA 9/10/2021 16 L MONTELY INRT 19 RW 06 6204051009210000

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut
CAMPAK
Jenis logistik OPV IPVDPT-HB-HIB Campak ADS 0,5 ML ADS 5 ML
RUBELA
Rubela
Jumlah 1 1 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN BACK
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : TK TUNAS BANGSA Nama petugas :
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Alamat NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g i j n
1 ANASTASYA HULER 9/7/2016 6 P PALU REJO 1
2 AHMAD ARDAN 9/30/2016 6 L PALU REJO 1
3 DHINI GRESIA PRATAMA 11/20/2016 6 P PALU REJO 1
4 ELZHAR AVISHA LEMUEL 12/21/2016 6 L PALU REJO 1
5 INDAH FEBRIANTI R 2/1/2017 5 P PALU REJO 1
6 MARIA NOVITA SELA 11/17/2016 6 P PALU REJO 1
7 NENENG SETIAWATI 12/3/2016 6 P PALU REJO 1
8 SALMA SALSAFADILLAH 9/7/2016 6 P PALU REJO 1
9 ABDULLAH RASYIQUL ABID 3/1/2016 6 L PALU REJO 1
10 ARYA JUNIANTO 6/8/2016 6 L PALU REJO 1
11 NAFIA LAILATUL ZAHRA 3/1/2016 6 P PALU REJO 1
12 MUHAMMAD REZA AL-FARIZI 6/1/2016 6 L PALU REJO 1
13 RAYMON HASAN BATA 1/21/2016 7 L PALU REJO 1
14 SAFFIYA RAHMA 3/18/2016 6 P PALU REJO 1
15 LIDWINA IGNACIA.K 4/10/2016 6 L PALU REJO 1
16 A. FAHRI FATURACHMAN 11/29/2015 7 L PALU REJO 1
17 ANDREAS YOSMAN REDONG 11/17/2016 6 L PALU REJO 1
18 FIDELIS JORDAN S. 4/24/2016 6 L PALU REJO 1
19 DOMINIKUS NENI 7/30/2015 7 L PALU REJO 1
20 MARCELINUS CELLIN WANGE 7/30/2015 7 P PALU REJO 1
21 SEPRIANUS ROBERTUS WARA 9/28/2015 7 L PALU REJO 1
22 LUSIANA ANALTA OGA 7/2/2017 5 P PALU REJO 1
23 TIKA MULAI JAYA 12/2/2015 7 L PALU REJO 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB
RUBELA Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML

Jumlah 23 3 23 3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
BACK
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN BACK
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : SDN UGANG SAYU DS 2 Nama petugas :
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

Ahmad
a b c d e f g h i j n
Nurrahim
1 AHMAD NURRAHIM 9/2/2016 6 L PALU REJO 6204050209160003 1 Ali Sadri
Arsiyla
2 ALI SADRI 6/5/2016 6 L PALU REJO 6213060506160001 1 Putri
Assifa
3 ARSIYLA PUTRI HAFIDZAH 5/11/2017 5 P PALU REJO 6204055105170001 1 Hafidzah
Puteri
Atik
Marha
4 ASSIFA PUTERI MARHA 12/8/2016 6 P PALU REJO 6408054812160001 1
Qismawati
Bino
5 ATIK QISMAWATI 11/13/2016 6 P PALU REJO 6204055311160001 1
Julisetian
Fikri
6 BINO JULISETIAN 7/18/2017 5 L PALU REJO 6204051807170001 1
Nakhla
Lukman
7 FIKRI NAKHLA 8/7/2016 6 L PALU REJO 6204050708160001 1
Rizki
M.Haikal
8 LUKMAN RIZKI 10/11/2016 6 L PALU REJO 6204051110160001 1
Pratama
Muhamma
9 M.HAIKAL PRATAMA 12/14/2016 6 L PALU REJO 6301021412160001 1
d
10 MUHAMMAD 12/5/2016 6 L PALU REJO 6204050512160001 1 M.Algipari
M.Haikal
11 M.ALGIPARI 1/8/2017 6 L PALU REJO 6204050801170001 1 M.Rava
Abdillah
12 M.HAIKAL ABDILLAH 7/25/2017 5 L PALU REJO 6204052507170001 1 Firmansya
M.Yusuf
h
13 M.RAVA FIRMANSYAH 4/3/2017 5 L PALU REJO 6204050304170001 1
Alfariz
Nasya Putri
14 M.YUSUF ALFARIZ 5/4/2016 6 L PALU REJO 6213060405160001 2
Aqila
15 NASYA PUTRI AQILA 12/23/2016 6 P PALU REJO 6204056312160001 1 Noor Alifah
16 NOOR ALIFAH 11/8/2016 6 P PALU REJO 6204054811160001 1 Nur Safitri
Nurun
17 NUR SAFITRI 6/25/2017 5 P PALU REJO 6204056506170001 1 Ahmad
Pandji Aryo
Mustofa
18 NURUN AHMAD MUSTOFA 4/26/2017 5 L PALU REJO 6204052604170001 1
Sumirat
Paridahtul
19 PANDJI ARYO SUMIRAT 9/22/2016 6 L PALU REJO 6472032209160003 1
Dawiyah
Syifa Nur
20 PARIDAHTUL DAWIYAH 12/4/2015 7 P PALU REJO 6204054412150001 1
Huda
21 SYIFA NUR HUDA 10/1/2016 6 P PALU REJO 6204054110160001 1 Zahira
22 ZAHIRA 6/25/2017 5 P PALU REJO 6204055411160001 1
Ahmad
23 AHMAD GAFATAR 5/14/2015 7 L PALU REJO 6204051405160000 1
Gafatar
Ahmad Nur
24 AHMAD NUR FARHAN 2/4/2016 6 L PALU REJO 6204050402160000 1
Farhan
Ainun Nisa
25 AINUN NISA KAMILA 8/6/2015 7 P PALU REJO 6204054608150000 1 Amina
Kamila
26 AMINA NOURA RAHMAH 5/25/2016 6 P PALU REJO 6204056505160000 1 Noura
Anindia
27 ANINDIA PUTRI PRATIWI 1/31/2016 P PALU REJO 6204057101160000 1 Rahmah
Putri
6 Aqila
28 AQILA KEISHA ARDANI 11/26/2015 P PALU REJO 6204056611150000 1 Pratiwi
Keisha
7
Arafatus
Ardani
29 ARAFATUS SOFIAH 11/24/2015 7 P PALU REJO 6204056411150000 1 Ayla Bilqis
Sofiah
30 AYLA BILQIS KHAIRUNNISA 1/16/2015 8 P PALU REJO 6471035601150000 1 khairunnis
Azdkia
a
31 AZDKIA ZAIRA NARRA 1/28/2016 7 P PALU REJO 6204056802160000 1
Zaira
AzizahNarra
32 AZIZAH BASHIRAH 9/17/2015 7 P PALU REJO 6204055709150000 1 Durrotul
Bashirah
33 DURROTUL HIKMAH DZAKIVAH 3/10/2016 6 P PALU REJO 6204055003160000 1 Hikmah
Elvira
34 ELVIRA KHOIRUN NISA' 6/18/2016 P PALU REJO 3320025806160000 1 Dzakivah
Khoirun
6
Fahmi Reza
Nisa'
35 FAHMI REZA APRILIO 4/17/2016 6 L PALU REJO 6204051704160000 1 Laily
Aprilio
36 LAILY KHOLIFATUS SA'DIYAH 10/1/2015 7 P PALU REJO 6204054110150000 1 kholifatus
Meiveera
Sa'diyah
37 MEIVEERA SA'ADAH 5/22/2016 6 P PALU REJO 6204056205160000 1 Muhamma
Sa'adah
38 MUHAMMAD NUR IHKSAN 1/12/2016 7 L PALU REJO 6204051201160000 1 d Nur
Muhamma
39 MUHAMMAD NUR ADZAN 1/6/2016 7 L PALU REJO 6204050601160000 1 Ihksan
d Nur
Muhamma
40 MUHAMMAD ABRISAM HAFIDZ 12/20/2015 L PALU REJO 6308052012150000 1 Adzan
d Abrisam
7
Mumtazah
Hafidz
41 MUMTAZAH IZZA 7/2/2016 6 P PALU REJO 6204054207160000 2
Izza
Muthi'a
42 MUTHI'A NUR AILIYAH 10/11/2015 7 P PALU REJO 6204055110150000 1
Nur Ailiyah
Nabila
43 NABILA PUTRI 8/8/2015 7 P PALU REJO 6204054808150000 1
Putri
Noor
44 NOOR HELWATI 2/12/2016 6 P PALU REJO 6204055812170000 1
Helwati
Rafid Nur
45 RAFID NUR RIZKY 6/18/2016 6 L PALU REJO 6204051806160000 1
Rizky
Rendi Panji
46 RENDI PANJI SETIAWAN 11/22/2015 7 L PALU REJO 6204052211150000 1
Setiawan
Reva Nur
47 REVA NUR PAESA 10/22/2015 7 P PALU REJO 1
Paesa
Riski Aji
48 RISKI AJI SAPUTRA 10/6/2015 7 L PALU REJO 3307040610150000 1
Saputra
Siratul
49 SIRATUL AISYAH 3/3/2016 6 P PALU REJO 6204054303160000 1
Aisyah
Syakila Al
50 SYAKILA AL HUSNA 7/3/2015 7 P PALU REJO 6204054306150000 1
Husna
Zahrotut
51 ZAHROTUT TAQIA 11/8/2015 7 P PALU REJO 6204054811150000 1
Taqia
52 ZALFAA 2/10/2016 6 P PALU REJO 6204055002160000 1 Zalfaa
D
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
r
CAMPAK Pelarut Campak o
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIBRUBELA Rubela p ADS 0,5 ML ADS 5 ML
p
Jumlah 50 5 e 50 5
r
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN BACK
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : TK MOTHER ICNASIA Nama petugas :
Desa/kelurahan : WAYUN Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Alamat NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g i j n
1 MELIANA GALATIA 5/31/2016 6 P PALU REJO 6204057105160000 1
2 ELYSABETH SISILIA PAU 7/14/2017 5 P PALU REJO 1
3 THERESIA SELINA B. M 11/22/2016 6 P PALU REJO 1
4 OCTAVIA NATASYA REYNA MOGI 10/19/2016 6 P PALU REJO 6271035910160002 1
5 NATALIS MARIANUS 12/17/2015 7 P PALU REJO 6204051712150001 1
6 MARGARETHA WAHENG WERANG 4/13/2017 5 P WAYUN 6204055304170002 1
7 ELIZABETH FELICIA LONDA 6/9/2017 5 P WAYUN 6204054906170002 1
8 MARIO TRISTAN 5/25/2016 6 L WAYUN 6204052505160001 1
9 ANASTASYA MENGE 3/10/2017 5 P WAYUN 1
10 THEOFIS ORAN LEDA 9/12/2016 6 L PALU REJO 1
11 ANDREAS JAGO MARSELINA N.W 11/24/2016 6 L PALU REJO 1
12 MARGARETHA KEYLA MARU MIMI 1/26/2017 6 P PALU REJO 1
13 PAULUS KYRIAKE 9/14/2016 6 P GAGUTUR 1
14 GRACIA BELLVANIA LAMEN 1/19/2017 6 L PALU REJO 1
15 JUAN ROBERTUS LEHAN 1/11/2016 7 L WAYUN 1
16 NAYDELINE PRINCILIA 2/3/2016 6 P PALU REJO 1
17 MARIA ANASTASIA MENGE 3/10/2017 5 P PALU REJO 1
18 RAYANI SERANIATI MARIA 5/26/2016 6 P PALU REJO 1
19 YONADAB GILBERT RIDO .J 6/16/2016 6 L PALU REJO 1
Jumlah vaksin (vial) CAMP
dan logistik yang digunakan
Pelarut
AK
Jenis logistik OPV IPV
DPT-HB-HIB Campak ADS 0,5 ML ADS 5 ML
RUBE
Rubela
Jumlah LA
19 2 19 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : SDN UGANG SAYU DESA 1 Nama petugas :
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g i j n
1 ANZELA ZAHARI 3/4/2015 7 P PALU REJO 6204054403150001 1
2 AHMAD ABI BURSAN SENE 1/29/2015 8 L PALU REJO 6204052901150001 1
3 ARTIKA SARI 9/11/2014 8 P PALU REJO 5307195109140001 1
4 ALOISA PRINCESA LOVELY LUJU 6/1/2015 7 P PALU REJO 6204050608100004 1
5 ALVA SALIM 6/4/2015 7 L PALU REJO 6204050406150002 1
6 ALIFAH NUR NATASYA 1/24/2015 8 P PALU REJO 6204056901150001 1
7 EMANUEL DEVRANSIUS WERO 12/29/2014 8 L PALU REJO 6204052912140001 1
8 FATIR ABDURRAHMAN JAE 8/14/2014 8 L PALU REJO 62040561408140002 1
9 FAUSTINA ROHANA 11/9/2014 8 P PALU REJO 6213054911140001 1
10 HAFIZH NUR MUHAMMAD 8/28/2014 8 L PALU REJO 6204051604790001 1
11 IMELDA PUTRI SISILIA BHENI 12/8/2014 8 P PALU REJO 6204054612140002 1
12 MIKAEL ARJUNA 5/25/2015 7 L PALU REJO 6204063805140001 1
13 MEY FAHRIZAL 5/11/2015 7 P PALU REJO 6205081105150003 1
14 MUHAMMAD NOOR SEPTIANTO 9/11/2014 8 L PALU REJO 62040051109140001 1
15 NAYLA QUEERIDA 5/23/2015 7 P PALU REJO 6204056305150001 1
16 RAFAEL 12/12/2014 8 L PALU REJO 6204051212140001 1
17 REVALINO TUKE MEKO 6/26/2015 7 L PALU REJO 6204052606140002 1
18 TALITA AMAELIA 6/23/2015 7 P PALU REJO 6204050108120004 1
19 VENDI AL RIFQI 6/28/2015 7 L PALU REJO 6204052806150004 1
20 ALIKA MU'AZARAH 2013-10-31 9 P PALU REJO 6372047110130002 1
21 ANASTASYAH NATALIS 2013-12-13 9 P PALU REJO 6204055112130001 1
22 ANISSA QUR'ANI ERIANSANTOSO 5/13/2014 8 P PALU REJO 6204055305140001 1
23 ARIF MAULANA 2014-08-11 8 L PALU REJO 6204051108140001 1
24 DIKA SAPUTRA 2013-12-09 9 L PALU REJO 1
25 DONI RAMADHAN 2014-07-22 8 P PALU REJO 6204052207140001 1
26 FAMILIA SINA 2014-01-03 9 P PALU REJO 6204054103140001 1
27 GAFUR 2013-10-17 9 L PALU REJO 6204051710130001 1
28 GISELA ANGGLA SANI 2013-12-23 9 P PALU REJO 6204056312130001 1
29 KATARINA BARA ORA SERA 2013-11-25 9 P PALU REJO 6204054411100001 1
30 MARIA HERLINDA 2014-05-18 8 P PALU REJO 6204055803140001 1
31 MARIA VITALANI TIA 2014-08-20 8 P PALU REJO 1
32 MONITA HAWANI 2013-07-11 9 P PALU REJO 6213085107130001 1
33 NAJWA ABIDAH 2013-11-18 9 P PALU REJO 6204055811130001 1
34 NATHAN SU 2013-05-21 9 L PALU REJO 6204052105130001 1
35 REFALDI DIMAS ARDIAN 2014-04-23 8 L PALU REJO 6204054609090001 1
36 REGINA KASIHMIRA PUTRI GULO 2014-03-04 8 P PALU REJO 6204054403140002 1
37 ROMANUS SIGA 2011-05-07 11 L PALU REJO 1
38 WIHELMINA ROMARNI 2014-03-06 8 P PALU REJO 6204054603140001 1
39 ZAVIRA NUR KHOLIFAH 2014-03-17 8 P PALU REJO 6204055703140001 1
40 REHAN ABDUL 7/31/2012 10 L PALU REJO 1
41 AADILLAH 2012-11-29 10 L PALU REJO 6204055811120002 1
42 ADIT AL BUCHORI 2013-06-19 9 L PALU REJO 6204051906130001 1
43 AGUSTINUS RIVALDO JUANG 2010-10-14 12 P PALU REJO 6204052508130001 1
44 ALBERTUS JAVOL 2013-03-03 9 L PALU REJO 6204050303130002 1
45 ALDI AFIANSYAH 2012-09-13 10 L PALU REJO 6204051309120002 1
46 ARNOLDUS VITERBO DALI 2013-09-04 9 L PALU REJO 6204050409130002 1
47 DEWI AMELIA 2012-10-12 10 P PALU REJO 6204055210120001 1
48 ELISABETH FLORIDA LAJAR 2013-05-10 9 P PALU REJO 6204055005130001 1
49 FAUSTINA SEDHO SEDA 2012-11-12 10 P PALU REJO 6204055211120001 1
50 KEVIN REGIANSYAH 2012-10-24 10 L PALU REJO 6204052410120001 1
51 KRISTIANUS SURAT 2013-08-14 9 L PALU REJO 6204051408130001 1
52 KRISTINA ENNY APRILIA 2012-04-04 10 P PALU REJO 1
53 MARIA MELINA SIMAN 2012-08-18 10 P PALU REJO 6204055809120001 1
54 MARIA NOVALIA WEA 2012-11-01 10 P PALU REJO 6204054111120001 1
55 MARIA OLVIANA LUSIA KORSELI 2011-10-15 11 P PALU REJO 1
56 NATALIS DAKOSTA 2012-12-24 10 P PALU REJO 6204056412120001 1
57 RADIT ADITIA 2012-10-01 10 L PALU REJO 6204050110120001 1
58 RAHMAT ALI SOFIYAN 2013-08-24 9 L PALU REJO 6204052408130001 1
59 REHAN ABDUL HAMID KARA 2012-07-31 10 L PALU REJO 6204053107120001 1
60 Rita Olivia Mite 2012-10-09 10 P PALU REJO 6213034910120001 1
61 ROMANUS ROWE 8/14/2013 9 L PALU REJO 6204051408130002 1
62 SAMUEL ELGENIUS BONAVENTARI 2013-07-08 9 L PALU REJO 6204050807130001 1
63 SEBASTIAN NONG BLASIUS 2011-01-21 12 L PALU REJO 6204052101110001 1
 64 YOSEP ZIGASTON BAO 2013-05-13 9 L PALU REJO 6204051305130001 1
65 ZHAHRATUN NISA 2012-12-23 10 P PALU REJO 6204056312120001 1
66 AHMAD RIZAL 2011-12-06 11 L PALU REJO 6204050612110003 1
67 ALLIF RAJA SULWODA 9/17/2012 10 L PALU REJO 6204051709120003 1
68 ANJELINA THERESIA TUKO 2012-07-09 10 P PALU REJO 6204054907120003 1
69 ENJELINA ANJANI 2012-09-21 10 P PALU REJO 6204056109120000 1
70 ERFENDI DOSI 2012-03-27 10 L PALU REJO 6204052703120000 1
71 FAIS ARDIANSYAH 2010-06-05 12 L PALU REJO 6204050506100001 1
72 JURIAWATI HALIMAH NGGONDE 7/13/2012 10 P PALU REJO 6204055307120002 1
73 KRISTIANUS HUSENG 2007-12-06 15 L PALU REJO 6204050612070003 1
74 KRISTIANUS KUNU 2012-09-09 10 L PALU REJO 6204050909120000 1
75 MARIA KARLINA KEWA 2011-09-12 11 P PALU REJO 6204056209110002 1
76 MARIA MAYLYSA REGINA .EA 2012-05-18 10 P PALU REJO 6204055805120001 1
77 MIFTAKNUL HUDA 2010-02-16 12 L PALU REJO 6204051602100000 1
78 NADIA SUSI RAMADANI 2012-08-01 10 P PALU REJO 6204054108120001 1
79 NATHALIA OLIPIA ANDRIANI 2010-12-25 12 P PALU REJO 6213086512100001 1
80 OKTAVIANUS PETRUS PEGA 2009-10-02 13 L PALU REJO 6213060210090001 1
81 PUTRI PEBIOLA 2012-02-25 10 P PALU REJO 6204056502120001 1
82 RIKI ALDITIA SAPUTRA 2012-08-29 10 L PALU REJO 6204052908120001 1
83 SARINA MARTINA MOY 2011-01-21 12 P PALU REJO 6213067005110001 1
84 TERESIA YASINTA BELIA 2012-06-08 10 P PALU REJO 6213067005110001 1
85 THERESIA NONA KLARITA 2009-05-07 13 P PALU REJO 6204054705090002 1
86 YULIANA REMA PATIS 2012-07-10 10 P PALU REJO 6204055007120002 1
87 AFDAN NDOSI 2008-04-10 14 L PALU REJO 6204051004080002 1
88 AHMAD TRIYATNO 2008-04-10 14 L PALU REJO 6204052507100001 1
89 APRILIUS NATALIS 2010-04-25 12 P PALU REJO 6204054504100002 1
90 DIVA SEVENSEA 2011-01-11 12 P PALU REJO 6204054504100000 1
91 DOMINIKUS SAPUTRA RAJA 2007-11-14 15 L PALU REJO 6204051410070001 1
92 ELISABET RASTIYAKOBE 2011-07-03 11 L PALU REJO 6204054307110001 1
93 INTAN NURAINI 2009-10-29 13 P PALU REJO 6204056910090001 1
94 IVAN JOHANES WARUWU 2010-07-06 12 L PALU REJO 6204050607100004 1
95 KALIFA BARO 2011-07-24 11 L PALU REJO 6204056407110001 1
96 KHOIRUL IQBAL 2011-04-11 11 P PALU REJO 6204051104110001 1
97 MARIA APRIANI SINA 2010-04-15 12 P PALU REJO 6204055504100004 1
98 MARIA HENIKA RENGE 2011-07-13 11 L PALU REJO 6204055307110001 1
99 MARKUS MAYONES SUTRO 2011-05-01 11 P PALU REJO 6204050105110002 1
100 MUHAMMAD ZIDAN 2011-09-05 11 P PALU REJO 6204050509110001 1
101 REHAN 2010-01-22 13 L PALU REJO 6204052201100001 1
102 RIZAL ANZALI AS 2011-02-05 11 P PALU REJO 6204050502110001 1
103 SAMUEL ALFONSUS 2011-05-06 11 L PALU REJO 6204050605110003 1
104 Theresa Bernadet Dede 2010-12-06 12 P PALU REJO 6204054612100001 1
105 THERESIA YUNITA SAPUTRI MOA 2011-08-28 11 P PALU REJO 6204056806110001 1
106 YOHANES APRIANTO.S. WARA 2011-04-12 11 P PALU REJO 6204051204110001 1
107 YOHANES RIKARDO 2010-07-22 12 P PALU REJO 6204052207100001 1
108 YULIANO DAVID BECHAM 2009-07-24 13 L PALU REJO 6204052407090000 1
109 AFIFAH 2010-10-14 12 P PALU REJO 6204052508130001 1
110 AHMAD AJI SATRIA 2009-11-25 13 L PALU REJO 6204052511090001 1
111 ALGIANSYAH 2010-04-22 12 L PALU REJO 6204052204100002 1
112 ANITA JELIYANTI 2010-04-23 12 P PALU REJO 6204056304100001 1
113 ANTONIUS ALOWISIUS DAVINO 2010-08-08 12 L PALU REJO 6204050808100002 1
114 BILLY SU 2010-10-19 12 L PALU REJO 6204051910100002 1
115 DHEA AYYU ERIA MALIKHAH 2010-04-04 12 P PALU REJO 6204054404100004 1
116 DIFA'UL IZZA 2009-10-19 13 L PALU REJO 6204051910090002 0
117 DONTUS NEDA 2006-07-26 16 L PALU REJO 6204050207060001 1
118 ERIAN LILIANA 2009-05-09 13 P PALU REJO 6304154905090001 1
119 FADIEL MATHEUS MENA 2010-05-10 12 L PALU REJO 6204051005100001 1
120 Imam Syahrani 2010-05-23 12 L PALU REJO 1
121 JAHIRA 2010-11-08 12 P PALU REJO 6204054811100001 1
122 KAROLINA MARSIANA LUNA 2010-11-04 12 P PALU REJO 6204054411100001 1
123 MARIA DIR OLIVIA NGELA 2010-03-20 12 P PALU REJO 6204056003100001 1
124 MARIA RIVANSIA PUTRI 2010-12-22 12 P PALU REJO 6204056212100001 1
125 MARIA ROSALINDA 2010-06-14 12 P PALU REJO 6204054611100001 1
126 MATEUS NOHO MINGGU 2008-08-28 14 L PALU REJO 6204052808080002 1
127 MUHAMAD YUSUF RIFA'I 2010-09-09 12 L PALU REJO 6204050909100003 1
128 RENDI AGUSTINUS PRASUSANTO 2007-08-24 15 L PALU REJO 6204052408070001 1
129 Silvantaruan Kahawiano 2009-12-29 13 L PALU REJO 6408055291200002 1
130 Sisilia Novitha 11/19/2010 12 P PALU REJO 6204055911100001 1
131 Y.MARIO FERDINAN SAPUTRA .M 2009-07-08 13 L PALU REJO 6204050807090002 1
132 YOH BESJAN NING LUKAS 2008-01-01 15 L PALU REJO 6204050101080005 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK Pelarut
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB Campak ADS 0,5 ML ADS 5 ML
RUBELA
Rubela
Jumlah 132 13 132 13
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
BACK
132
10
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : SDN UGANG SAYU DS 2 Nama petugas : BACK
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g h i j n
1 DAUD MEAK PACELI 2/1/2015 7 L PALU REJO *6213056605130001 1 Daud Meak
FRASTIO HAMIKI 4/16/2015 L Paceli
Frastio
2 7 PALU REJO *6204054310120001 1
3 KUIRINUS FEBRIANOVN 6/4/2015 L PALU REJO 1 Hamiki
Kuirinus
7 *6204056703130001
LEONARDO DESILVA 5/15/2015 L FebrianoVN
Leonardo
4 7 PALU REJO *6204054701110001 1
5 M. VEBRIANA K.M 2/15/2015 P PALU REJO 1 Desilva
M.
7 6204055505150000
6 MAGDALENA KETLIN EDRIAL 9/29/2014 P PALU REJO 1 Vebriana
Magdalena
8 *6204056503120001
K.M
Ketlin
7 VERONIKA NOPEMTINA KOLIBEWAT 11/28/2014 8 P PALU REJO *6204054202130001 1 Veronika
Edrial
Nopemtina
8 AHMAD HARIANTO 6/22/2014 8 L PALU REJO 6204052206140001  1
Kolibewat
9 AGUSTINUS 8/7/2011 11 L PALU REJO 6204052808050002  1
10 DELFIANA OLGA 3/27/2013 9 P PALU REJO 6204052504090003   1
11 ELISABETH 4/4/2013 9 P PALU REJO 6204054404130002  1
12 IMITA APRILIA PUTRI 4/21/2014 8 P PALU REJO 6204056104140001  1
13 HENDRIKUS SAPUTRA HULER 7/13/2013 9 L PALU REJO 6204051307130002  1
14 SAMUEL RAFFI KHOLIL 2014 8 L PALU REJO 6204050812100003   1
15 YOHANES RAYUANTO MAKU 1/21/2014 9 L PALU REJO 6204052101140002  1
16 ALICIA MEILANI PUTRI 5/26/2013 9 P PALU REJO *6213056605130001 1
17 AMINAH SILSA 10/3/2012 10 P PALU REJO *6204054310120001 1
18 DEA PUTRI 3/27/2013 9 P PALU REJO *6204056703130001 1
19 LILIS NFANI 1/7/2011 12 P PALU REJO *6204054701110001 1
20 GERMANUS MOA 1/20/2013 10 L PALU REJO 1
21 MARCELINA MOBILIA JESICA 3/26/2013 9 P PALU REJO *6204056503120001 1
22 MARIA KRISTINA PU'U 2/2/2013 9 P PALU REJO *6204054202130001 1
23 MARETO ANGGA RATA 3/16/2013 9 L PALU REJO *6204051603130001 1
24 MUHAMMAD HUSYAINI 7/4/2013 9 L PALU REJO *6204051407130001 1
25 ZAKIYAH KHASANAH 3/3/2013 9 P PALU REJO *6204056303130002 1
26 INDRA SAPUTRA 12/25/2013 9 L PALU REJO 1
27 GOLANG BONANG 5/7/2012 10 L PALU REJO *6204051705120001 1
28 AGUSTINUS 8/7/2011 11 L PALU REJO *6204050708110004 1
29 AHMAD REHAN 10/20/2011 11 L PALU REJO *6204052010110001 1
30 ANJELINAS KARTINI 4/21/2012 10 P PALU REJO * 1
31 BERNADUS FRANSISKA 2/8/2012 10 L PALU REJO *6204054802120002 1
32 EGENIUS ROBEN 10/19/2012 10 L PALU REJO *6204051910110001 1
33 ELOK NUR AISYAH 7/25/2012 10 L PALU REJO *6204056507120001 1
34 ENJELINAMBADHI 8/2/2011 11 P PALU REJO *6204054208110001 1
35 ERIKO MAYYLI 9/19/2012 10 L PALU REJO *6204051909110001 1
36 LAURENSIA AMELIA 6/23/2011 11 L PALU REJO *6204058306110001 1
37 MARIA REVILINA SA 7/6/2013 9 P PALU REJO *6204055604120002 1
38 M,ARAIA STEVANI AMINONA 9/23/2011 11 P PALU REJO *6204055309110001 1
39 MARIA YUSTINA TOJA 5/24/2012 10 P PALU REJO *6204056405120001 1
40 TRI MEYLANI CALISTA 5/31/2011 11 P PALU REJO *6204057105120000 1
41 URIYANTI 5/27/2012 10 P PALU REJO *62040556703120001 1
42 YULIA CITRA 2/23/2012 10 P PALU REJO *6204050409090001 1
43 EMANUEL 12/11/2010 12 L PALU REJO *6204051112110002 1
44 YEREMIAS DON BOSKO 3/25/2012 10 L PALU REJO *6204052503120002 1
45 MARIA NOVA PUTRI 10/20/2011 11 P PALU REJO 1
46 Fahmiyadi Ramadan 8/14/2011 11 L PALU REJO 1
47 Linus Tueng 4/29/2011 11 L PALU REJO 1
48 Emanuel . K. Laki 12/11/2010 12 L PALU REJO 1
49 AHMAD SHOFARI MOBAROK 1/9/2011 12 L PALU REJO *6204050901110001 1
50 DHIRA SATRIA WAHYUDI 2/6/2011 11 P PALU REJO *6204050602110001 1
51 FRANSISKA MELANIA WEKA 12/31/2011 11 P PALU REJO *6204057112100001 1
52 INTAN NATALIA NESTALINA 12/27/2010 12 P PALU REJO *6204052712100001 1
53 JHON JUANG PACELI 5/14/2011 11 L PALU REJO *6204051405110001 1
54 KALIT AL-AMIN 6/21/2011 11 L PALU REJO *6204052106110001 1
55 LENDRA MAHARATI 3/26/2011 11 L PALU REJO *6204052603110002 1
56 MUTIARA ANUGERAH 6/20/2011 11 P PALU REJO *62040560006110002 1
57 MIKAEL HUSEN HELIANUS 6/20/2011 11 L PALU REJO *6204062006110002 1
58 MUHAMMAD FATIR 10/25/2010 12 L PALU REJO *6204052510100002 1
59 MUHAMMAD JUNI F. 2/22/2010 12 L PALU REJO *6204052202100001 1
60 MARIA NONA EVA 10/15/2011 11 P PALU REJO *6204055510110002 1
61 NAJWA FEBRIANTI FAUZIAH 2/3/2011 11 P PALU REJO *6204054302110003 1
62 RUSINTA RUDIA 4/5/2010 12 P PALU REJO *620406450410001 1
63 SITI SANIBA SUSI SYAHRINI 8/10/2010 12 P PALU REJO *6204055008100002 1
64 SABINA CHANTIKA PRCYA 8/4/2011 11 P PALU REJO *6204054408110001 1
65 SILVESTER TIMOTIUS 12/31/2007 15 L PALU REJO 1
66 SITI AZIZAH HASANA 5/18/2011 11 P PALU REJO *6204055805110002 1
67 BUNGA JANI SETIANI 1/3/2011 12 P PALU REJO 1
68 SILVESTER TIMOTIUSTIDONG KB 12/31/2007 15 L PALU REJO *62040531120070001 1
69 JEPPRI MIUS JEME DHOLU 5/7/2009 13 L PALU REJO *6204050705090005 1
70 AGUSTINUS FABIANO 8/30/2010 12 L PALU REJO *6204053008100001 1
71 AULIA JENNISA DOLOK SARIBU 9/2/2010 12 P PALU REJO *6204054209100000 1
72 ALEKS ANANIAS 1/6/2010 13 L PALU REJO *6204050604100002 1
73 KHAIRUL RIZKI 6/12/2010 12 L PALU REJO *6204051206100001 1
74 LUKAS NGAJI PITU 4/3/2010 12 L PALU REJO *6204050304100001 1
75 NURTASYAH MONO 6/8/2010 12 P PALU REJO *6204054806100001 1
76 SITI AMINAH MEDE MOA 7/28/2009 13 P PALU REJO *6204056002100001 1
77 ANGGA PRAWIRO 8/24/2009 13 L PALU REJO *6204052408090001 1
78 RIA HARMONIKA 2/6/2011 11 P PALU REJO *6204054602110001 1
79 JUMRAN SAPUTRA 6/5/2008 14 L PALU REJO
*6204050506080004 1
D
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
r
o
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK Pelarut Campak p ADS 0,5 ML ADS 5 ML
RUBELA Rubela p
Jumlah 79 8 e 79 8
r
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
BACK
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : MIS PALU REJO Nama petugas : BACK
Desa/kelurahan : PALU REJO Puskesmas : PATAS 1
Tanggal : Kabupaten : BARITO SELATAN

Jenis Kelamin (L/P)

Nama orang tua

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Alamat NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g i j n
1 SULIFA HAITA RAMADHANI 7/6/2014 8 P PALU REJO 6204054607140001  1
2 MUHAMAD FAZA ILHAM RAMADHAN 7/1/2014 8 L PALU REJO 6204050107140001  1
3 DIMAS AZKA MAULANA 1/7/2014 9 L PALU REJO 6204050701140001  1
4 RIFKY HASMAN RAMADHAN 6/15/2013 9 L PALU REJO 6204051507130003 1
5 KHOIRUNNISA AMELIA AZ-ZAHRA 2/12/2014 8 P PALU REJO 6204055202140001 1
6 ZUL FIKRAM 2/26/2013 9 L PALU REJO 6204052602130001  1
7 AHMAD DANI 9/24/2013 9 L PALU REJO 6204052409130001  1
8 JUWITA 12/9/2013 9 P PALU REJO 6204054912130001  1
9 ABIDZIO DHAOA PRATAMA 11/6/2013 11 L PALU REJO 6204050611130001 1
10 AHMAD PRASETETIO 11/12/2013 9 L PALU REJO 6204051211130001 1
11 SYAFA'ATIN NUR LATHIFAH 5/27/2014 8 P PALU REJO 6371015705140001 1
12 HAKAN IHTISYAM SUKUR 5/20/2014 8 L PALU REJO 6204052905140002 1
13 ARY AZKA SABILA 4/17/2014 8 L PALU REJO 6204051704140001 1
14 ULIFIA 6/27/2013 8 P PALU REJO 6204056709130001 1
15 AALIYA FATIINA MUMTAZAH 24/04/2013 ### P PALU REJO 6204056404130001  1
16 MUSTAFA BISRI 2010-10-14 12 L PALU REJO .6204052910150001 1
17 SRI RAHAYU URBANINGRUM 2009-11-25 13 P PALU REJO .6204054203130000 1
18 SARI AULIA 2008-09-09 14 P PALU REJO .6308044402130000 1
19 DIYA ULFA GEISYA PUTRI 2011-12-06 11 P PALU REJO 6204056312120000 1
20 HEKA RADITYA 1/29/2013 10 L PALU REJO 6204052901130002  1
21 DIMAS ADI PRASETYA 12/28/2012 10 L PALU REJO 6308062811120000 1
22 MUHAMMAD AZAM 20/06/2012 ### L PALU REJO 6204052006120000 1
23 RIFAL INDRAWAN 4/3/2013 9 L PALU REJO 6204050304130001  1
24 KHABIBAH 6/24/2012 10 P PALU REJO 6204056406120001  1
25 SAFIINATUNNAJAH 30/09/2013 ### P PALU REJO .6204057009138001 1
26 RANDI AHMAD TOBBRONI 05/12/2012 10 L PALU REJO .6204050512120002 1
27 NAIMA NUR KHOLIFAH 30/11/2013 ### P PALU REJO .6204057011120001 1
28 NAURA NADIFA FIRDA 14/02/2013 ### P PALU REJO .6213065402130001 0
29 QHAYBA AZ-ZAHRA 17/06/2013 ### P PALU REJO .6204055706130001 1
30 SAADATUN NISA 13/11/2012 ### P PALU REJO .6204055311120001 1
31 SALAMUN NISA 27/09/2012 ### P PALU REJO .621386709120001 1
32 NAYLA AZQIA 16/03/2013 ### P PALU REJO .63110556031130002 1
33 KAYLA YASIFA 25/04/2013 ### P PALU REJO .6204056504130001 1
34 NURYANI MALIDA 07/02/2013 9 P PALU REJO .6204054702130001 1
35 NUR AIDA SANTI 11/11/2012 10 P PALU REJO .62040551111200001 1
36 MALIKA KANAYA BILQIS 14/02/2013 ### P PALU REJO .6204055402130001 1
37 MUHAMMAD FAUDZAN 15/09/2012 ### L PALU REJO .62040515091200001 1
38 DWI RAHAYU TRISNAWATI 09/08/2012 10 P PALU REJO .6204054908120001 1
39 ERIKA PITRIANI 11/14/2012 10 P PALU REJO .62031154111200004 1
40 AHMAD SYA'RANI 12/04/2012 10 L PALU REJO .62040512041200001 1
41 ALIM DWI PRABOWO 25/01/2012 ### L PALU REJO .6204052501120001 1
42 ABDUL ADHIM 24/03/2012 ### L PALU REJO .6204052403120001 1
43 ALYA NUR SYIFA 07/01/2012 10 P PALU REJO .6204054701120001 0
44 ANGGITA KARUNIA DEWI 18/03/2012 ### P PALU REJO .62040558031200002 1
45 CINTA APRILIA NINGRUM 17/04/2012 ### P PALU REJO .6204055704120001 1
46 DIVA ALMOZA 03/09/2012 10 P PALU REJO .6204054309120001 1
47 ELANG SETIAWAN 07/05/2012 10 L PALU REJO .62040507055120001 1
48 ERYCKA MAULIDYA 01/03/2011 12 P PALU REJO _ 1
49 JAMALLUDIN SOE 15/03/2012 ### L PALU REJO .6204051503120001 1
50 KHALIMATUS SA'DIAH 17/01/2011 ### P PALU REJO .62045055711110001 1
51 LUTFIANA ARZAQIA 15/11/2011 ### P PALU REJO .62040555511110001 1
52 MUHAMMAD FARIS ABBAD 12/05/2012 10 L PALU REJO .6204051205120001 1
53 MUHAMMAD IQBAL RAMADHAN 04/08/2012 10 L PALU REJO .6204050408120001 1
54 MUHAMMAD ALBAR AZANY 30/09/2011 ### L PALU REJO .6204063009110001 1
55 MUHAMMAD FARID DHAIFULLAH 07/02/2012 10 L PALU REJO .6204050702120001 1
56 NISWA ILMA RAMADHANI 08/08/2012 10 P PALU REJO .6204054808120001. 1
57 NOR ASYIFA 14/02/2012 ### P PALU REJO .6204054403170001 1
58 RAHMADANIA 04/08/2011 11 P PALU REJO .62040544081100001 1
59 RIFDAH NUR JANNAH 23/10/2012 ### P PALU REJO .6204056910120001 1
60 SRI JUANA NULHAKIM 08/01/2012 10 P PALU REJO .6204054801120001 1
61 UMU NAELA MAHMUDAH 26/12/2011 ### P PALU REJO .6204066612110001 1
62 UMI PUJI RAHAYU 09/10/2011 11 P PALU REJO .6204054910110002 1
63 WIDA PURITA 17/07/2012 ### P PALU REJO .6204055707120001 1
64 MUHAMMAD RIDHO MANSUR 19/02/2012 ### L PALU REJO .6204051902120001 1
65 LIKMAN HAKIM 17/11/2010 ### L PALU REJO .6204051711100001 1
66 AHMAD NAUFAL 6/22/2011 11 L PALU REJO .630804220610000 1
67 KEYLA SALSABILA 02/07/2011 11 P PALU REJO .6204054207110002 1
68 MILA ADZKIYA RAIHANI 29/09/2011 ### P PALU REJO .6204066909110001 1
69 SITI SHARAH 20/09/2010 ### P PALU REJO .3215036009100005 1
70 NURUL USWATUN HASANAH 19/02/2011 ### P PALU REJO .6204055902110001 1
71 JAMMILATUN NISA 25/08/2011 ### P PALU REJO .6204026508110001 1
72 NABILA SILFIANA 24/09/2011 ### P PALU REJO .6204056409110001 1
73 FATIMA TUS ZAHRA 27/08/2011 ### P PALU REJO .6204056708110001 1
74 ASMAOL HUSNA 27/06/2011 ### P PALU REJO .6204066706110001 1
75 MUNAWARRAH 02/09/2011 11 P PALU REJO .6204054309110001 1
76 SIFA MARDHIAH 27/11/2010 ### P PALU REJO .6204056711100001 1
77 HELYA RAUDHATUL M 22/10/2011 ### P PALU REJO .6204056210110002 1
78 MUHAMMAD REZA JAKASI 23/09/2011 ### L PALU REJO .6204052309110001 1
79 MUHAMMAD AFDHOL 06/08/2011 11 L PALU REJO .6204050608110002 1
80 DANANG KHOIRIL FAHMI 15/06/2011 ### L PALU REJO .6204051506110002 1
81 MUHAMAD NAZMI P 22/10/2011 ### L PALU REJO .6204052210110001 1
82 RIZKI HIDAYAT 10/10/2010 12 L PALU REJO .6204051010100001 1
83 NIA RAMADANI PUTRI 15/08/2010 ### P PALU REJO .6204055508100002 1
84 SITI AISYAH 3/24/2011 11 P PALU REJO .6308076403110001 1
85 AHMAD SYARIF 30/10/2010 ### L PALU REJO .6204053009100001. 1
86 ANDHINA ALIVA CAMELIA 15/07/2010 ### P PALU REJO .6204055507100001 1
87 AHMAD DZAKWAN 20/02/2010 ### L PALU REJO .6204052000200001 1
88 HASANAH 11/01/2010 12 P PALU REJO .6204050201090001. 1
89 HASANI 11/01/2010 12 L PALU REJO .6204055101100001 1
90 INAYAH 20/10/2010 ### P PALU REJO .6204056010100003 1
91 LAUDYA LAILIL MAHMUDA 13/11/2009 ### P PALU REJO .6204055311090002 1
92 MARNIAH 27/12/2009 ### P PALU REJO .6204056712090001 1
93 MAULANA NAUFAL 19/05/2010 ### L PALU REJO .620405190500001 1
94 MAULIDA NUR ALIFAH 24/02/2010 ### P PALU REJO .6205056402100001 1
95 MUHAMMAD SA'ID RAMDANI 19/08/2010 ### L PALU REJO .620405190800001 1
96 NAUFAL ALAM FIRDAUS 28/06/2010 ### L PALU REJO .620405280600001 1
97 NUR RAUDHI SALSA BILA 07/10/2009 13 P PALU REJO .620406471090001 1
98 NUR ZAENUL MUHTAR 30/10/2009 ### L PALU REJO .6204053010090001 1
99 NURUL SHOLIKHAH 16/06/2010 ### P PALU REJO .6204055607100001 1
100 RAHMAD HIDAYAD 29/09/2010 ### L PALU REJO .6204052909100001 1
101 RAHMATULLAH FATHAN 05/02/2010 12 L PALU REJO .6204050502100002 1
102 RISKHAH TYAS MAYASARI 10/04/2010 12 P PALU REJO .62040505004100001 1
103 SILVA NABILA 14/10/2009 ### P PALU REJO .620405541000003 1
104 AULIYA RAHMA 10/06/2010 12 P PALU REJO .6204055006100001 1
105 MAHARDI SETIAJI 23/04/2010 ### L PALU REJO .6204052304100001 1
106 RIZAL RAFI'I 30/06/2011 ### L PALU REJO .6204053006110002 1
107 MUSTOFA 06/12/2009 13 L PALU REJO .6204050612090001 1
108 SITI NUR IFFA ANISATUN RAMADHANI 13/08/2010 ### P PALU REJO .6204050201090001 1
109 REHAN ARIADI 01/03/2009 14 L PALU REJO .6213080103080001 1
110 DURROTUN NAFISATUZ ZAHWA 09/04/2010 12 P PALU REJO .3320024904100001 1
111 MUHAMAD FADLI AL MUHIB 09/09/2007 15 L PALU REJO .6204050909070006 1
112 NOR LAILA 13/09/2009 ### P PALU REJO .308062009110001 1
113 AHMAD MUSAFFA 15/12/2008 ### L PALU REJO .6204051502080001 1
114 AHMAD KHAMLUL KHOIR 02/02/2009 13 L PALU REJO .6204030202090001 1
 115 AHMAD RAMDANI 24/07/2009 ### L PALU REJO .6204052407090001 1
116 AHMAD NADHIF 06/09/2009 13 L PALU REJO .6204050696090003 1 118
117 ANISA ROBIATU ADAWIYAH 11/12/2008 14 P PALU REJO .6204056112080001 1 11
118 FIKI MUFLIAHATUN 23/02/2008 ### L PALU REJO .6204056302080002 1
119 MAFRIZ FEBRIYAN 20/11/2008 ### L PALU REJO .3303022211080001 1
120 MUHAMMAD HILMI 25/12/2008 ### L PALU REJO .6204052512080001 1
121 SULTAN FAJAR AL DZAKI 26/06/2009 ### L PALU REJO .6204052606090001 1
122 SITI NAFIATUR ROFIAH 20/03/2009 ### P PALU REJO .6204056003090002 1
123 WAJILATUR RAHMANIAH 02/04/2009 13 P PALU REJO .6204054204090002 1
124 NOVA ARIANI 12/06/2009 13 P PALU REJO .6204055206090002 1
125 NOVI AVRILIA 13/04/2008 ### P PALU REJO .1605165303080001 1
126 MUHAMAD INDRA MAULANA 03/06/2008 14 L PALU REJO .6204050306080002 1
127 FINA HARIYANI 11/09/2008 14 P PALU REJO .6213081009870001 1
128 MUHAMAD RAHMAD RAMADHAN 21/08/2009 ### L PALU REJO .6205052108090002 1
129 FAHRIZAL MA'RUF 16/11/2008 ### L PALU REJO .6204051611080001 1
130 AHMAD FADILAH MANSUR 24/09/2009 ### L PALU REJO .6204052409090001 1
131 FABILLA FATMA NINGRUM 19/12/2009 ### P PALU REJO .6204055912090001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIBRUBELA Rubela ADS 0,5 ML ADS 5 ML

Jumlah 129 12 129 12

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

131
20
111
BACK
SULIFA HAITA RAMADHANI
MUHAMAD FAZA ILHAM RAMADHAN
DIMAS AZKA MAULANA
RIFKY HASMAN RAMADHAN
KHOIRUNNISA AMELIA Az-zahra
ZUL FIKRAM
AHMAD DANI
JUWITA
ABIDZIO DHAOA PRATAMA
AHMAD PRASETETIO
SYAFA'ATIN NUR LATHIFAH
HAKAN IHTISYAM SUKUR
ARY AZKA SABILA
ULIFIA
Aaliya Fatiina Mumtazah
MUSTAFA BISRI
SRI RAHAYU URBANINGRUM
SARI AULIA
DIYA ULFA GEISYA PUTRI
HEKA RADITYA
DIMAS ADI PRASETYA
Muhammad Azam
RIFAL INDRAWAN
KHABIBAH
Safiinatunnajah
Randi Ahmad Tobbroni
Naima Nur Kholifah
naura nadifa Firda
Qhayba Az-zahra
Saadatun Nisa
Salamun Nisa
Nayla Azqia
Kayla Yasifa
Nuryani Malida
Nur aida Santi
Malika Kanaya Bilqis
Muhammad Faudzan
Dwi rahayu Trisnawati
ERIKA PITRIANI
Ahmad Sya'rani
Alim Dwi Prabowo
Abdul Adhim
Alya Nur Syifa
Anggita Karunia Dewi
Cinta Aprilia Ningrum
SULIFA HAITA RAMADHANI
MUHAMAD FAZA ILHAM RAMADHAN
DIMAS AZKA MAULANA
RIFKY HASMAN RAMADHAN
KHOIRUNNISA AMELIA AZ-ZAHRA
ZUL FIKRAM
AHMAD DANI
JUWITA
ABIDZIO DHAOA PRATAMA
AHMAD PRASETETIO
SYAFA'ATIN NUR LATHIFAH
HAKAN IHTISYAM SUKUR
ARY AZKA SABILA
ULIFIA
AALIYA FATIINA MUMTAZAH
MUSTAFA BISRI
SRI RAHAYU URBANINGRUM
SARI AULIA
DIYA ULFA GEISYA PUTRI
HEKA RADITYA
DIMAS ADI PRASETYA
MUHAMMAD AZAM
RIFAL INDRAWAN
KHABIBAH
SAFIINATUNNAJAH
RANDI AHMAD TOBBRONI
NAIMA NUR KHOLIFAH
NAURA NADIFA FIRDA
QHAYBA AZ-ZAHRA
SAADATUN NISA
SALAMUN NISA
NAYLA AZQIA
KAYLA YASIFA
NURYANI MALIDA
NUR AIDA SANTI
MALIKA KANAYA BILQIS
MUHAMMAD FAUDZAN
DWI RAHAYU TRISNAWATI
ERIKA PITRIANI
AHMAD SYA'RANI
ALIM DWI PRABOWO
ABDUL ADHIM
ALYA NUR SYIFA
ANGGITA KARUNIA DEWI
CINTA APRILIA NINGRUM
Diva Almoza DIVA ALMOZA
Elang Setiawan ELANG SETIAWAN
Erycka Maulidya ERYCKA MAULIDYA
Jamalludin Soe JAMALLUDIN SOE
Khalimatus Sa'diah KHALIMATUS SA'DIAH
Lutfiana Arzaqia LUTFIANA ARZAQIA
Muhammad Faris Abbad MUHAMMAD FARIS ABBAD
Muhammad Iqbal Ramadhan MUHAMMAD IQBAL RAMADHAN
Muhammad Albar Azany MUHAMMAD ALBAR AZANY
Muhammad Farid Dhaifullah MUHAMMAD FARID DHAIFULLAH
Niswa Ilma Ramadhani NISWA ILMA RAMADHANI
Nor Asyifa NOR ASYIFA
Rahmadania RAHMADANIA
Rifdah Nur Jannah RIFDAH NUR JANNAH
Sri Juana Nulhakim SRI JUANA NULHAKIM
Umu Naela Mahmudah UMU NAELA MAHMUDAH
Umi Puji Rahayu UMI PUJI RAHAYU
Wida Purita WIDA PURITA
Muhammad Ridho Mansur MUHAMMAD RIDHO MANSUR
Likman Hakim LIKMAN HAKIM
AHMAD NAUFAL AHMAD NAUFAL
Keyla SalsabIla KEYLA SALSABILA
Mila Adzkiya Raihani MILA ADZKIYA RAIHANI
Siti Sharah SITI SHARAH
Nurul Uswatun Hasanah NURUL USWATUN HASANAH
JAMMILATUN NISA JAMMILATUN NISA
Nabila Silfiana NABILA SILFIANA
Fatima Tus Zahra FATIMA TUS ZAHRA
Asmaol Husna ASMAOL HUSNA
Munawarrah MUNAWARRAH
Sifa Mardhiah SIFA MARDHIAH
Helya Raudhatul M HELYA RAUDHATUL M
Muhammad Reza Jakasi MUHAMMAD REZA JAKASI
Muhammad Afdhol MUHAMMAD AFDHOL
Danang Khoiril Fahmi DANANG KHOIRIL FAHMI
Muhamad Nazmi P MUHAMAD NAZMI P
Rizki Hidayat RIZKI HIDAYAT
Nia Ramadani Putri NIA RAMADANI PUTRI
SITI AISYAH SITI AISYAH
Ahmad Syarif AHMAD SYARIF
Andhina Aliva Camelia ANDHINA ALIVA CAMELIA
Ahmad Dzakwan AHMAD DZAKWAN
Hasanah HASANAH
Hasani HASANI
Inayah INAYAH
Laudya Lailil Mahmuda LAUDYA LAILIL MAHMUDA
Marniah MARNIAH
Maulana Naufal MAULANA NAUFAL
Maulida Nur Alifah MAULIDA NUR ALIFAH
Muhammad Sa'id Ramdani MUHAMMAD SA'ID RAMDANI
Naufal Alam Firdaus NAUFAL ALAM FIRDAUS
Nur Raudhi Salsa Bila NUR RAUDHI SALSA BILA
Nur Zaenul Muhtar NUR ZAENUL MUHTAR
Nurul Sholikhah NURUL SHOLIKHAH
Rahmad Hidayad RAHMAD HIDAYAD
Rahmatullah Fathan RAHMATULLAH FATHAN
Riskhah Tyas Mayasari RISKHAH TYAS MAYASARI
Silva Nabila SILVA NABILA
Auliya Rahma AULIYA RAHMA
Mahardi Setiaji MAHARDI SETIAJI
Rizal Rafi'i RIZAL RAFI'I
Mustofa MUSTOFA
Siti Nur Iffa Anisatun Ramadhani SITI NUR IFFA ANISATUN RAMADHANI
Rehan Ariadi REHAN ARIADI
Durrotun Nafisatuz Zahwa DURROTUN NAFISATUZ ZAHWA
Muhamad Fadli Al Muhib MUHAMAD FADLI AL MUHIB
Nor Laila NOR LAILA
Ahmad Musaffa AHMAD MUSAFFA
Ahmad Khamlul Khoir AHMAD KHAMLUL KHOIR
Ahmad Ramdani AHMAD RAMDANI
Ahmad Nadhif AHMAD NADHIF
Anisa Robiatu Adawiyah ANISA ROBIATU ADAWIYAH
Fiki Mufliahatun FIKI MUFLIAHATUN
Mafriz Febriyan MAFRIZ FEBRIYAN
Muhammad Hilmi MUHAMMAD HILMI
Sultan Fajar Al Dzaki SULTAN FAJAR AL DZAKI
Siti Nafiatur Rofiah SITI NAFIATUR ROFIAH
Wajilatur Rahmaniah WAJILATUR RAHMANIAH
Nova Ariani NOVA ARIANI
Novi Avrilia NOVI AVRILIA
Muhamad Indra Maulana MUHAMAD INDRA MAULANA
Fina Hariyani FINA HARIYANI
Muhamad Rahmad Ramadhan MUHAMAD RAHMAD RAMADHAN
Fahrizal Ma'ruf FAHRIZAL MA'RUF
Ahmad Fadilah Mansur AHMAD FADILAH MANSUR
FABILLA FATMA NINGRUM FABILLA FATMA NINGRUM
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : PALU REJO Tanggal :
Puskesmas : PATAS Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Total dimunisasi Campak Rubella

BACK Usia 12 -<15 thn

Total Sasaran Campak Rubella

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Posyandu/Pos layanan BIAN
No lainnya Total

Jumlah diimunisasi

Jumlah diimunisasi

Jumlah diimunisasi

Jumlah diimunisasi

Jumlah diimunisasi

Jumlah diimunisasi

Jumlah diimunisasi
Cakupan
Jumlah sasaran

Jumlah sasaran

Jumlah sasaran

Jumlah sasaran

Jumlah sasaran

Jumlah sasaran

Jumlah sasaran
%

%
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
1 POSYANDU MEKAR 0.0% 0.0% 0.0% 9 9 100.0% 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 9 9 100.0%
2 POSYANDU KETAPANG 0.0% 0.0% 0.0% 1 1 100.0% 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 1 1 100.0%
3 TK TUNAS BANGSA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 23 23 100.0% 0.0% 0.0% 23 23 100.0%
4 TK /RA AL MUNIR 0.0% 0.0% 0.0% 2 2 100.0% 50 48 96.0% 0.0% 0.0% 52 50 96.2%
5 TK MOTHER IGNACIA WAYUN 0.0% 0.0% 0.0% 1 1 100.0% 18 18 100.0% 0.0% 0.0% 19 19 100.0%
6 SDN UGANG SAYU DESA 1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 122 121 99.2% 10 10 100.0% 132 131 99.2%
7 SDN UGANG SAYU DESA 2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 7 0.0% 74 74 100.0% 5 5 100.0% 86 79 91.9%
8 MIS PALU REJO 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 16 0.0% 110 110 100.0% 20 20 100.0% 146 130 89.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 113 63 55.8% 214 169 79.0% 406 330 81.3% 135 85 63.0% 868 647 74.5%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan