FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas : Lubuk Buaya
Tanggal : 5 Juli 2022 Kabupaten :
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Jenis Campak Ket** (bila anak mendapatkan dosis
Rubela kedua/keetiga/keempat OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (bln) Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak dimasukkan sebagai cakupan
(L/P) OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0) BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 Rumaysha Syaqifa 9/2/2019 41 P Nola Karwina Pd. Citra 0823 1 0 0 0 MR

2 Almeira Tsabita 9/2/2019 41 P Nola Karwina Pd. Citra 0823 1 0 0 0 MR

3 Aryila lanika J 7/4/2017 63 P Yessi Febrina Pd. Citra 081268441324 1 0 0 0 MR

4 Shadiq Abdillah 26/12/2019 30 L Dewi Puspita Perum Jala 1 0 0 0 MR

5 Haura ArumiAnamel 24/9/2019 33 P Melani Devega Perum Jala 1 0 0 0 MR

6 Shaquena Humaira 7/2/2018 53 P Dewi Puspita Perum Jala 1 0 0 0 MR

7 Filio Farzana Averoes 6/9/2017 58 L Melani Devega Perum Jala 1 0 0 0 MR

8 Magasi 24/7/2021 11 L Ersa Kristina Talao 081261649599 0 0 1 0 IPV

9 Marisi 24/7/2021 11 L Ersa Kristina Talao 081261649599 0 0 1 0 IPV

10 M. Fabian 25/2/2021 17 L Doni Talao 085263284186 0 0 1 0 IPV

11 Arumi Almahira 2/3/2022 4 P Rizaldi Saputra Perum Jala 0 1 0 1 DPT1. OPV1

12 Khalisa Almahira 28/4/2022 2 P Yossi Perum Jala 0 1 0 1 DPT1. OPV2

13 Saddam Ar Rasyid 26/2/2022 3 L Dewi Puspita Perum Jala 0 1 0 1 DPT3. OPV4

14 Embun Humaira 28/3/2022 3 P Defrino Psr Kandang 0 1 0 1 DPT1. OPV2

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 1 1 1 2 2 1 13 2 0 0
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas : Lubuk Buaya
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunis

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p

Bougenfil 10
21/6/2022 1 5 0 0.0% 7 0 0.0% 5 0 0.0% 140 3 4666.7%

21/6/2022 2 Bahari 2 8 0 8 0 6 0 84 0

21/6/2022 3 Melati 7 3 1 5 0 4 1 61 10

22/6/2022 4 teratai 11 10 0 12 3 8 0 57 0

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 26 1 3.8% 32 3 9.4% 23 1 2300.0% 342 13 2630.8% 0 0
AK NASIONAL
Periode
Nama petugas :

asaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
a 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
pak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
q r s t u v wx = l+o+r / l+o+r+u
y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 7 71.4%

0.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0%

0.0% 0 0 0.0% 3 5 60.0%

0.0% 0.0% 10 12 83.3%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 32 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Purus
Puskesmas : Padang Pasir
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisas

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p
19/05/2022 1 BOUGENFIL 1 12 0.0% 16 0.0% 12 0.0% 17 0.0% 0 0
02/06/2022 2 BOUGENFIL 2 4 0.0% 6 0.0% 4 0.0% 44 0.0% 0 0
3 BOUGENFIL 3 3 0.0% 6 0.0% 3 0.0% 56 0.0%
4 BOUGENFIL 4 6 0.0% 9 0.0% 6 0.0% 48 0.0%
5 BOUGENFIL 5 5 0.0% 6 0.0% 5 0.0% 32 0.0%
6 BOUGENFIL 6 7 1 2.0% 9 2 22.2% 7 2 350.0% 60 2 3000.0%
7 BOUGENFIL 7 2 0.0% 5 0.0% 2 0.0% 117 7 1671.4% 2
8 BOUGENFIL 8 7 0.0% 7 0.0% 7 0.0% 83 0.0%
9 BOUGENFIL 9 5 0.0% 5 0.0% 5 0.0% 29 0.0%
10 BOUGENFIL 10 5 0.0% 7 0.0% 5 0.0% 140 3 4666.7%
11 BOUGENFIL 11 4 0.0% 5 0.0% 4 0.0% 78 0.0%
12 BOUGENFIL 12 3 0.0% 6 0.0% 3 0.0% 40 0.0%
13 BOUGENFIL 13 6 0.0% 8 0.0% 6 0.0% 90 0.0%
14 BOUGENFIL 14 3 0.0% 5 0.0% 3 0.0% 50 0.0%
 15 BOUGENFIL 15 9 0.0% 11 0.0% 9 0.0% 30 4 750.0%
16 BOUGENFIL 16 10 0.0% 18 0.0% 10 0.0% 35 0.0%
17 BOUGENFIL 17 8 10 0.0% 8 0.0% 76 0.0%
Total 99 1 1.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 AK NASIONAL
Periode
Nama petugas :

saran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
a 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
pak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

q r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 12 16 75.0% Sri Ayu, Rani
0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4 6 66.7% PKM
0.0% 0.0% 0.0% 3 6 50.0%
0.0% 0.0% 0.0% 6 9 66.7%
0.0% 0.0% 0.0% 5 6 83.3%
0.0% 0.0% 0.0% 7 9 77.8%
0.0% 0.0% 0.0% 2 5 40.0%
0.0% 0.0% 0.0% 7 7 100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 5 5 100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 5 7 71.4%
0.0% 0.0% 0.0% 4 5 80.0%
0.0% 0.0% 0.0% 3 6 50.0%
0.0% 0.0% 0.0% 6 8 75.0%
0.0% 0.0% 0.0% 3 5 60.0%
0.0% 0.0% 0.0% 9 11 81.8%
0.0% 0.0% 0.0% 10 18 55.6%
0.0% 0.0% 0.0% 8 10 80.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi cam
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q
MELATI 1
1 2 4 0.0% 8 20 0 0.0% 0 0 0.0%
MELATI 2
2 3 3 6 1 16.7% 2 1 34 4 11.8% 0 0 0.0%
MELATI 3
3 2 4 0.0% 3 31 10 32.3% 0 0 0.0%
MELATI 4
4 0 1 2 36 9 25.0% 0.0%
MELATI 5
5 5 1 5 0 1 52 0.0% 0.0%
MELATI 6
6 4 6 5 93 0.0% 0.0%
MELATI 7
7 3 1 5 4 1 61 10 16.4% 0.0%
MELATI 8
8 4 7 3 118 0.0% 0.0%
MELATI 9
9 3 6 4 83 0.0% 0.0%
MELATI 10
10 1 1 3 31 9 29.0% 0.0%
MELATI 11
11 1 1 1 1 1 17 5 29.4% 0.0%
MELATI 12
12 3 4 1 58 0.0% 0.0%
 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 31 6 19.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
NASIONAL
Periode
Nama petugas

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v

0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 4 50.0% Dian Anggraini, Eva Gim Nora

0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 6 50.0% Dian A, Hayati

0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 4 50.0% Puskesmas

0.0% 0.0% 0 1 0.0%

0.0% 0.0% 5 5 100.0%

0.0% 0.0% 4 6 66.7%

0.0% 0.0% 3 5 60.0%

0.0% 0.0% 4 7 57.1%

0.0% 0.0% 3 6 50.0%

0.0% 0.0% 1 1 100.0%

0.0% 0.0% 1 1 100.0%

0.0% 0.0% 3 4 75.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0.0%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi c

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q
19/05/2022 1 BAHARI 1 6 6 3 71 0.0% 0 0 0.0%
25/05/2022 2 BAHARI 2 8 8 6 84 0.0% 0 0 0.0%
02/06/2022 3 BAHARI 3 9 9 8 125 0.0% 0 0 0.0%
02/06/2022 4 BAHARI 4 7 7 9 79 0.0% 0 0 0.0%
5 BAHARI 5 10 3 11 7 3 77 5 6.5% 1 0.0%
6 BAHARI 6 3 4 8 10 20 4 20.0% 0.0%
7 BAHARI 7 6 7 3 54 7 13.0% 2 0.0%
8 BAHARI 8 9 0 13 1 6 63 4 6.3% 0.0%
9 BAHARI 9 3 3 9 32 0.0% 0.0%
10 BAHARI 10 11 16 3 73 0.0% 0.0%
11 BAHARI 11 5 7 11 29 0.0% 0.0%
12 BAHARI 12 6 1 7 5 1 56 3 1 0.0%
13 BAHARI 13 3 1 10 0 6 1 40 0 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 86 9 10.5% 112 1 0.9% 86 5 1720.0% 803 23 3491.3% 0 4 0.0%
 SIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 6 100.0%
0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0% Juzmaizah
0 0 0.0% 0 0 0.0% 9 9 100.0% PKM
0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7 100.0% PKM
0.0% 0.0% 10 11 90.9%
0.0% 0.0% 3 8 37.5%
0.0% 0.0% 6 7 85.7%
0.0% 0.0% 9 13 69.2%
0.0% 0.0% 3 3 100.0%
0.0% 0.0% 11 16 68.8%
0.0% 0.0% 5 7 71.4%
0.0% 0.0% 6 7 85.7%
0.0% 0.0% 3 10 30.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0 0 0.0% 0 0 0.0% 112 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi c

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q
11/05/2022 1 TERATAI 1 7 8 3 52 0.0% 0 0 0.0%
17/05/2022 2 TERATAI 2 9 1 12 7 1 54 2 3.7% 0 0 0.0%
18/05/2022 3 TERATAI 3 6 10 9 60 0.0% 0 0 0.0%
19/05/2022 4 TERATAI 4 6 12 6 64 0.0% 0 0 0.0%
02/06/2022 5 TERATAI 5 7 12 6 62 3 4.8% 0 0 0.0%
6 TERATAI 6 5 9 7 68 0.0% 0.0%
7 TERATAI 7 9 9 5 42 0.0% 0.0%
8 TERATAI 8 4 4 9 75 3 4.0% 0.0%
9 TERATAI 9 6 8 4 77 10 13.0% 0.0%
10 TERATAI 10 8 10 6 50 0.0% 0.0%
11 TERATAI 11 10 12 3 8 57 0.0% 0.0%
12 TERATAI 12 5 8 10 45 0.0% 0.0%
13 TERATAI 13 8 2 8 1 5 2 57 0.0% 0.0%
14 TERATAI 14 11 14 8 75 10
15 TERATAI 15 6 7 11 1 25 1
16 TERATAI 16 7 7 6 34
 17 TERATAI 17 11 12 7 26 4 15.4% 1 0.0%
18 TERATAI 18 6 3 6 11 3 38 5 13.2% 0.0%
19 TERATAI 19 7 1 7 6 1 50 0.0% 0.0%
20 TERATAI 20 8 8 7 49 0.0% 0.0%
Total 146 7 4.8% 183 4 2.2% 141 8 1762.5% 1060 38 2789.5% 0 1 0.0%
 SIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 8 87.5% Yossa, Novalinda
0 0 0.0% 0 0 0.0% 9 12 75.0% Yossa, Novalinda
0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 10 60.0% Yossa, Shanty Maria
0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 12 50.0% Deri, Fitrianita
0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 12 58.3% PKM
0.0% 0.0% 5 9 55.6%
0.0% 0.0% 9 9 100.0%
0.0% 0.0% 4 4 100.0%
0.0% 0.0% 6 8 75.0%
0.0% 0.0% 8 10 80.0%
0.0% 0.0% 10 12 83.3%
0.0% 0.0% 5 8 62.5%
0.0% 0.0% 8 8 100.0%
 0.0% 0.0% 11 12 91.7%
0.0% 0.0% 6 6 100.0%
0.0% 0.0% 7 7 100.0%
0.0% 0.0% 8 8 100.0%
0 0 0.0% 0 0 0.0% 183 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Kabupaten :
Provinsi :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Kabupaten OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :

Nama Puskesmas :

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
100 10 10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
30 10 3 50 40 1.25
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
30 10 3 50 40 1.25
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
#DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3
 FORMAT R
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV
Nama
No. Puskesmas Indeks Indeks
Jumlah Jumlah Vial Pemakaian Jumlah Jumlah Vial Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin diimunisasi digunakan Vaksin
a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

g berwarna!
DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunaka

Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML
diimunisasi digunakan diimunisasi
i j k l m n o p q
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
5 7 3
5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LO
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Indeks Pemakaian
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin digunakan Vaksin

a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi
digunakan
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

i j k l m n o p q r
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3