FORMULIR PERMINTAAN BARANG

AYANI WOMEN AND CHILDREN CLINIC

TANGGAL REQUEST : 11 Agustus 2022

DIVISI : Pelayanan
UNIT : Poli Anak

No Barang yang dibutuhkan Harga Satuan Qyt Satuan Jumlah Harga Keterangan
1 Kulkas Vaksin 30,000,000 1 Rp 30,000,000.00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SUBTOTAL Rp 30,000,000.00

Padang, 11 Agustus 2022

Disetujui oleh: Disetujui oleh: Disetujui oleh: Diajukan oleh:
Plt. Direktur Manajer Pelayanan dan Penunjang Supervisor Pelayanan …....

dr. Berriandi Arwan, Sp.OG dr Suci Yaumi Syahdati dr Husnul Khotimah

 FORMULIR PERMINTAAN BARANG
AYANI WOMEN AND CHILDREN CLINIC

TANGGAL REQUEST : 11 Agustus 2022

DIVISI : Pelayanan
UNIT : Rawat Inap

No Barang yang dibutuhkan Harga Satuan Qyt Satuan Jumlah Harga Keterangan
1 Printer 2,000,000 1 Pcs Rp 2,000,000.00 untuk 1 x pembelian
2 Handuk Ukuran Dewasa Warna Putih 100,000 7 Rp 700,000.00 untuk 1 x pembelian
3 Mukena & Sajadah 200,000 5 Pcs Rp 1,000,000.00 untuk 1 x pembelian
4 Al-Qur'an 100,000 2 Pcs Rp 200,000.00 untuk 1 x pembelian
5 Handscoon Steril ukuran 6.5 6,300 100 Pasang Rp 630,000.00 untuk 1x setiap bulan
6 Handscoon Steril ukuran 7.5 6,300 100 Pasang Rp 630,000.00 untuk 1x setiap bulan
7 Handscoon Bersih non steril ukuran S 4000 2 Box Rp 8,000.00 untuk 1x setiap bulan
8 Handscoon Bersih non steril ukuran M 4000 2 Box Rp 8,000.00 untuk 1x setiap bulan
9 Handscoon Bersih non steril ukuran L 4000 2 Box Rp 8,000.00 untuk 1x setiap bulan
10
SUBTOTAL Rp 5,168,000.00

Padang, 11 Agustus 2022

Disetujui oleh: Disetujui oleh: Disetujui oleh: Diajukan oleh:
Plt. Direktur Manajer Pelayanan dan Penunjang Supervisor Pelayanan Bidan

dr. Berriandi Arwan, Sp.OG dr Suci Yaumi Syahdati dr Husnul Khotimah Niki Setiarum, A.Md.Keb