Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1510R0010822V004603

    Diunggah oleh

    muhammad kahfi
    6 tayangan8 halaman
    Dokumen tersebut merupakan laporan klaim rawat inap pasien bernama Otavia Dwi Adisuptri di RSU Dr. Abdul Aziz selama 4 hari dari tanggal 22-25 Agustus 2022. Pasien dirawat karena diagnosa utama appendisitis dengan peritonitis umum dan mendapat perawatan bedah eksplorasi laparotomi dan apendektomi. Total klaim untuk perawatan tersebut adalah Rp7.656.300.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan laporan klaim rawat inap pasien bernama Otavia Dwi Adisuptri di RSU Dr. Abdul Aziz selama 4 hari dari tanggal 22-25 Agustus 2022. Pasien dirawat karena diagnosa utama appendisitis dengan peritonitis umum dan mendapat perawatan bedah eksplorasi laparotomi dan apendektomi. Total klaim untuk perawatan tersebut adalah Rp7.656.300.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan8 halaman

    1510R0010822V004603

    Diunggah oleh

    muhammad kahfi
    Dokumen tersebut merupakan laporan klaim rawat inap pasien bernama Otavia Dwi Adisuptri di RSU Dr. Abdul Aziz selama 4 hari dari tanggal 22-25 Agustus 2022. Pasien dirawat karena diagnosa utama appendisitis dengan peritonitis umum dan mendapat perawatan bedah eksplorasi laparotomi dan apendektomi. Total klaim untuk perawatan tersebut adalah Rp7.656.300.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

    Berkas Klaim Individual Pasien 25/08/2022

    Kode Rumah Sakit : 6172011 Kelas Rumah Sakit : B


    Nama RS : RSU DR ABDUL AZIZ Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

    Nomor Peserta : 0002209621296 Nomor SEP : 1510R0010822V004603


    Nomor Rekam Medis : 524490 Tanggal Masuk : 22/08/2022
    Umur Tahun : 13 Tanggal Keluar : 25/08/2022
    Umur Hari : 5044 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
    Tanggal Lahir : 30/10/2008 Cara Pulang : 6 - Lain-lain
    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
    Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : K35.2 Acute appendicitis with generalized peritonitis

    Diagnosa Sekunder : -

    Prosedur : 54.11 Exploratory laparotomy


    47.09 Other appendectomy
    93.57 Application of other wound dressing
    90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

    ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

    Hasil Grouping

    INA-CBG : K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 7,656,300.00


    Sub Acute : - - Rp 0.00
    Chronic : - - Rp 0.00
    Special CMG : - - Rp 0.00

    Total Tarif : Rp 7,656,300.00

    Generated : E-Klaim 5.6.8.202207250752 @ 2022-09-28 11:09:04 Lembar 1 / 1


    Laporan Penjualan BPJSFARMASI RAWAT INAP

    No Tanggal [Jam] No RM Nama Pasien Jenis Rawat Poli / Ruangan Permintaan Dokter Petugas Input Total
    1 25 Agustus 2022 [ 10:25 ] 524490 OTAVIA DWI ADISUPUTRI RAWAT INAP Bangsal BEDAH Kamar KELINCI Kelas 3 dr. BORIS, Sp.B AYU MUSNITAWATI Rp. 5.775,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Cefixime 100 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 10 Biji Rp. 402,00 Rp. 4.020,00
    2 Asam Mefenamat 500 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 15 Biji Rp. 117,00 Rp. 1.755,00

    2 24 Agustus 2022 [ 12:42 ] 524490 OTAVIA DWI ADISUPUTRI RAWAT INAP Bangsal BEDAH Kamar KELINCI Kelas 3 dr. BORIS, Sp.B NUR EKA SETIAWATI Rp. 347.466,40
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 10.596,00
    2 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 154.126,00
    3 Cefoperazone 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 8.673,00 Rp. 17.346,00
    4 Pantoprazole 40 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 36.009,00 Rp. 36.009,00
    5 Dexketoprofen 50 mg/ 2 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 23.760,00 Rp. 71.280,00
    6 Piggy Bag NS / Nacl 0,9% 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Softbag Rp. 6.702,00 Rp. 20.106,00
    7 BACTIGRAS 15X20 CM 1X10 JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 23.165,00 Rp. 23.165,00
    8 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 8.470,00
    9 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 6.368,40

    3 24 Agustus 2022 [ 08:13 ] 524490 OTAVIA DWI ADISUPUTRI RAWAT INAP Bangsal BEDAH Kamar KELINCI Kelas 3 dr. M.DJOKO S TARDAN, Sp.M FAJAR ADIYAATNA Rp. 319,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 319,00 Rp. 319,00

    4 23 Agustus 2022 [ 11:42 ] 524490 OTAVIA DWI ADISUPUTRI RAWAT INAP Bangsal BEDAH Kamar KELINCI Kelas 3 dr. M.DJOKO S TARDAN, Sp.M FAJAR ADIYAATNA Rp. 352.616,38
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Gentamycin 40 mg/ml JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 3.355,00 Rp. 3.355,00
    2 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 154.126,00
    3 Dexketoprofen 50 mg/ 2 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 23.976,00 Rp. 71.928,00
    4 Cefoperazone 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 4 Vial Rp. 8.673,00 Rp. 34.692,00
    5 Metronidazole 500 mg JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Botol Rp. 5.939,00 Rp. 17.817,00
    6 Pantoprazole 40 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 36.608,00 Rp. 36.608,00
    7 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
    8 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 6 Pcs Rp. 1.693,89 Rp. 10.163,34
    9 Piggy Bag NS / Nacl 0,9% 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Softbag Rp. 6.702,00 Rp. 20.106,00

    5 22 Agustus 2022 [ 13:07 ] 524490 OTAVIA DWI ADISUPUTRI RAWAT INAP Bangsal BEDAH Kamar KELINCI Kelas 3 dr. BORIS, Sp.B AYU MUSNITAWATI Rp. 175.630,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 77.063,00
    2 Cefoperazone 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 8.673,00 Rp. 8.673,00
    3 Metronidazole 500 mg JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Botol Rp. 5.939,00 Rp. 17.817,00
    4 Pantoprazole 40 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 36.009,00 Rp. 36.009,00
    5 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 5.082,00
    6 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Floz Rp. 2.645,00 Rp. 2.645,00
    7 IV CATHETER NO 24 TANPA PORT JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 15.141,00 Rp. 15.141,00
    8 Ketoprofen / Suprafenid 100 mg JKN NON E-KATALOG OBAT LUAR 1 Suppositor Rp. 13.200,00 Rp. 13.200,00

    6 22 Agustus 2022 [ 14:03 ] 524490 OTAVIA DWI ADISUPUTRI RAWAT INAP Bangsal BEDAH Kamar KELINCI Kelas 3 dr. BORIS, Sp.B AYU MUSNITAWATI Rp. 115.218,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Dexketoprofen 50 mg/ 2 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 23.976,00 Rp. 71.928,00
    2 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 33.300,00
    3 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 9.990,00

    TOTAL PENJUALAN BPJS Rp. 997.024,78

    Anda mungkin juga menyukai