Jl. Raya Jatiwaringin No. 1 RT. 01 / RW. 01 Kp.

Kamurang Ds. Cikedokan, Kec. Cikarang Barat

Kab. Bekasi 17530
No. Telp: (021) 8998 3741

Invoice

Untuk Pasien No. Invoice

ROKIYAH BIN BAHAR INV/2401/316
KP KEDUNG PLASMAN RT. 001 RW. 001 Tanggal Invoice
- / 085715759605 06 Jan 2024

Ruangan
Deskripsi Harga
Bangsal: LANTAI - 2, Ruangan: SAKURA 4 Untuk 3 Hari Rp. 750.000,00
Rentang Tanggal: 04-01-2024 10:32 s/d 06-01-2024 15:42
SubTotal Rp 750.000,00

Tindakan
Tanggal Deskripsi Qty Harga
05-01-2024 11:30 VISITE DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 90.000,00
05-01-2024 11:30 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
05-01-2024 11:56 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
05-01-2024 11:56 VISITE DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 90.000,00
06-01-2024 09:01 VISITE DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 90.000,00
06-01-2024 11:29 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
06-01-2024 11:29 AFF INFUSE 1 Rp. 10.560,00
SubTotal Rp 430.560,00
Penunjang Medis
Tanggal Deskripsi Qty Harga
05-01-2024 00:28 H2TL (SERI DHF) 1 Rp. 62.400,00
06-01-2024 01:26 H2TL (SERI DHF) 1 Rp. 62.400,00
SubTotal Rp 124.800,00
Farmasi - Obat Jadi/Cairan Pokok
Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
04-01-2024 18:40 Domperidone Maleate 10 mg Tablet 3 Rp. 416,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 1.248,75
04-01-2024 18:40 Ketorolac Trometamol 30 mg/mL Injeksi 1 Rp. 20.812,50 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 20.812,50
04-01-2024 18:40 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet 3 Rp. 971,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 2.913,75
04-01-2024 18:40 FLUNARIZINE 10 MG TAB 2 Rp. 5.550,00 TAB Rp. 0,00 Rp. 11.100,00
04-01-2024 18:40 Ranitidine Hydrochloride 150 mg Tablet 2 Rp. 289,99 TAB Rp. 0,00 Rp. 579,98
04-01-2024 18:40 SUCRALFATE TAB 500MG 3 Rp. 1.963,31 TAB Rp. 0,00 Rp. 5.889,93
04-01-2024 18:40 Captopril 25 mg Tablet 3 Rp. 1.387,50 TABLET Rp. 0,00 Rp. 4.162,50
05-01-2024 15:01 Paracetamol 500 mg Tablet 3 Rp. 277,50 TAB Rp. 0,00 Rp. 832,50
05-01-2024 20:43 SUCRALFATE TAB 500MG 3 Rp. 1.963,31 TAB Rp. 0,00 Rp. 5.889,93
05-01-2024 20:43 Ranitidine Hydrochloride 150 mg Tablet 2 Rp. 289,99 TAB Rp. 0,00 Rp. 579,98
05-01-2024 20:43 Ketorolac Trometamol 30 mg/mL Injeksi 1 Rp. 20.812,50 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 20.812,50
05-01-2024 20:43 FLUNARIZINE 10 MG TAB 2 Rp. 5.550,00 TAB Rp. 0,00 Rp. 11.100,00
05-01-2024 20:43 Paracetamol 500 mg Tablet 3 Rp. 277,50 TAB Rp. 0,00 Rp. 832,50
05-01-2024 20:43 Domperidone Maleate 10 mg Tablet 3 Rp. 416,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 1.248,75
05-01-2024 20:43 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet 2 Rp. 971,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 1.942,50
06-01-2024 09:03 Domperidone Maleate 10 mg Tablet 10 Rp. 416,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 4.162,50
06-01-2024 09:03 Omeprazole 20 mg Kapsul 10 Rp. 589,69 KAPSUL Rp. 0,00 Rp. 5.896,90
06-01-2024 09:03 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet 10 Rp. 971,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 9.712,50
06-01-2024 09:03 VITAMIN B COMPLEX TAB 6 Rp. 262,24 TAB Rp. 0,00 Rp. 1.573,44
SubTotal Rp 111.291,00

Farmasi - Peralatan Medis

Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
04-01-2024 13:03 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 KOLF Rp. 0,00 Rp. 10.406,25
04-01-2024 18:40 SPUIT 3 CC 2 Rp. 1.373,63 PCS Rp. 0,00 Rp. 2.747,26
04-01-2024 18:40 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 KOLF Rp. 0,00 Rp. 10.406,25
05-01-2024 15:01 FUTROLIT INFUS 1 Rp. 85.331,25 FLA BOTOL Rp. 0,00 Rp. 85.331,25
05-01-2024 18:56 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 KOLF Rp. 0,00 Rp. 10.406,25
05-01-2024 20:43 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 KOLF Rp. 0,00 Rp. 10.406,25
05-01-2024 20:43 SPUIT 3 CC 4 Rp. 1.373,63 PCS Rp. 0,00 Rp. 5.494,52
SubTotal Rp 135.198,00

Total Farmasi Rp 246.489,00

IGD Tindakan
Tanggal Deskripsi Qty Harga
04-01-2024 10:02 EKG 1 Rp. 71.000,00
04-01-2024 10:02 BIAYA ADMINISTRASI 1 Rp. 25.000,00
04-01-2024 10:02 PASANG INFUS 1 Rp. 28.980,00
04-01-2024 14:46 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
04-01-2024 14:46 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 125.000,00
SubTotal Rp 299.980,00

IGD Penunjang Medis

Tanggal Deskripsi Qty Harga
04-01-2024 08:59 GLUKOSA SEWAKTU 1 Rp. 57.600,00
04-01-2024 08:59 WIDAL 1 Rp. 136.800,00
04-01-2024 08:59 DARAH LENGKAP 1 Rp. 100.800,00
04-01-2024 08:59 THORAX AP / PA 1 Rp. 87.500,00
04-01-2024 09:01 DARAH LENGKAP 1 Rp. 100.800,00
04-01-2024 09:01 GLUKOSA SEWAKTU 1 Rp. 57.600,00
04-01-2024 09:01 WIDAL 1 Rp. 136.800,00
SubTotal Rp 677.900,00
IGD Farmasi - Obat Jadi/Cairan Pokok
Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
04-01-2024 10:07 Ranitidine Hydrochloride 25 mg/mL Injeksi 2 Rp. 3.468,75 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 6.937,50
04-01-2024 10:07 Ondansetron Hydrochloride 2 mg/mL 3 Rp. 9.712,50 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 29.137,50
Injeksi
04-01-2024 10:07 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet 3 Rp. 971,25 TABLET Rp. 0,00 Rp. 2.913,75
04-01-2024 10:07 Captopril 25 mg Tablet 3 Rp. 1.387,50 TABLET Rp. 0,00 Rp. 4.162,50
04-01-2024 10:07 FLUNARIZINE 10 MG TAB 2 Rp. 5.550,00 TAB Rp. 0,00 Rp. 11.100,00
04-01-2024 10:07 ZYFORT INJEK 3ML 1 Rp. 6.243,75 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 6.243,75
04-01-2024 10:07 SUCRALFATE TAB 500MG 3 Rp. 1.963,31 TAB Rp. 0,00 Rp. 5.889,93
04-01-2024 10:07 Ketorolac Trometamol 30 mg/mL Injeksi 1 Rp. 20.812,50 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 20.812,50
SubTotal Rp 87.197,00

IGD Farmasi - Peralatan Medis

Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
04-01-2024 10:07 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 KOLF Rp. 0,00 Rp. 10.406,25
04-01-2024 10:07 INFUS SET MAKRO 1 Rp. 8.059,99 PCS Rp. 0,00 Rp. 8.059,99
04-01-2024 10:07 IV CATHETER NO 22 2 Rp. 8.325,00 PCS Rp. 0,00 Rp. 16.650,00
04-01-2024 10:07 SPUIT 3 CC 4 Rp. 1.373,63 PCS Rp. 0,00 Rp. 5.494,52
SubTotal Rp 40.611,00

Total Farmasi Rp 127.808,00

Sub Total Rp. 0,00

Total Setelah Pajak Rp. 2.657.544,00
Tarif Inacbg Rp. 0,00