KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 27/08/2022

Kode Rumah Sakit : 6172011 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSU DR ABDUL AZIZ Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0003092137852 Nomor SEP : 1510R0010822V004304

Nomor Rekam Medis : 128917 Tanggal Masuk : 20/08/2022
Umur Tahun : 32 Tanggal Keluar : 27/08/2022
Umur Hari : 11824 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/04/1990 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 8 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : B20.7 HIV disease resulting in multiple infections

Diagnosa Sekunder : B20.9 HIV disease resulting in unspecified infectious or parasitic disease
B20.0 HIV disease resulting in mycobacterial infection
B20.4 HIV disease resulting in candidiasis
I25.1 Atherosclerotic heart disease

Prosedur : 99.04 Transfusion of packed cells

93.39 Other physical therapy
87.49 Other chest x-ray
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
87.03 Computerized axial tomography of head
91.99 Microscopic examination of specimen from unspecified site, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) Rp 17,702,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 17,702,200.00

Generated : E-Klaim 5.7.5.202212230735 @ 2023-01-17 11:06:19 Lembar 1 / 1

 Laporan Penjualan BPJSFARMASI RAWAT INAP

No Tanggal [Jam] No RM Nama Pasien Jenis Rawat Poli / Ruangan Permintaan Dokter Petugas Input Total
1 27 Agustus 2022 [ 13:09 ] 510734 PHANG MIAU NGO RAWAT INAP Bangsal SARAF Kamar SEI MUSI Kelas 2 dr. VIVI KRISTIANI, Sp.N AYU MUSNITAWATI Rp. 170.812,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 AMITRYPTILINE 25 MG OKT OOT (OBAT - OBAT TERTENTU) 4 Biji Rp. 175,00 Rp. 700,00
2 Gabapentin 300 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 14 Biji Rp. 679,00 Rp. 9.506,00
3 Orinox / Sikstop 90 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 5 Biji Rp. 7.770,00 Rp. 38.850,00
4 Eperisone / Myonep JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 14 Biji Rp. 1.865,00 Rp. 26.110,00
5 Pregabalin / Provelyn / Prega 75 MG JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 7 Biji Rp. 4.718,00 Rp. 33.026,00
6 TRAMADOL / DOLGESIK / TRADOSIK / ORASIC 50 MG (NON E - KATALOG) OKT OOT (OBAT - OBAT TERTENTU) 14 Biji Rp. 4.400,00 Rp. 61.600,00
7 Methylprednisolone 4 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 10 Biji Rp. 102,00 Rp. 1.020,00

2 26 Agustus 2022 [ 11:28 ] 510734 PHANG MIAU NGO RAWAT INAP Bangsal SARAF Kamar SEI MUSI Kelas 2 dr. VIVI KRISTIANI, Sp.N AYU MUSNITAWATI Rp. 95.754,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 NaCl 0,9% 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 6.900,00 Rp. 13.800,00
2 Mersibion / Zyfort 5000 @3 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 5.665,00 Rp. 5.665,00
3 Mecobalamin / Kalmeco JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 8.880,00 Rp. 17.760,00
4 Ketorolac 30 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.053,00 Rp. 9.159,00
5 Methylprednisolone 125 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 18.000,00 Rp. 18.000,00
6 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 7 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 8.106,00
7 AMITRYPTILINE 25 MG OKT OOT (OBAT - OBAT TERTENTU) 1 Biji Rp. 175,00 Rp. 175,00
8 Gabapentin / Alpentin 100 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.150,00 Rp. 2.300,00
9 Orinox / Sikstop 90 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 7.700,00 Rp. 15.400,00
10 Eperisone / Myonep JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.865,00 Rp. 3.730,00
11 Pregabalin 75 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 1.188,00 Rp. 1.188,00
12 Atorvastatin Calcium 20 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 471,00 Rp. 471,00

3 25 Agustus 2022 [ 11:25 ] 510734 PHANG MIAU NGO RAWAT INAP Bangsal SARAF Kamar SEI MUSI Kelas 2 dr. VIVI KRISTIANI, Sp.N ANIS MARSELA Rp. 75.143,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 NaCl 0,9% 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 6.900,00 Rp. 13.800,00
2 Mersibion / Zyfort 5000 @3 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 4.428,00 Rp. 4.428,00
3 Mecobalamin / Kalmeco JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 8.880,00 Rp. 17.760,00
4 Ketorolac 30 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 931,00 Rp. 2.793,00
5 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 6 Pcs Rp. 1.128,00 Rp. 6.768,00
6 AMITRYPTILINE 25 MG OKT OOT (OBAT - OBAT TERTENTU) 13 Biji Rp. 175,00 Rp. 2.275,00
7 Gabapentin / Alpentin 100 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.150,00 Rp. 2.300,00
8 Orinox / Sikstop 90 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 7.770,00 Rp. 15.540,00
9 Eperisone / Myonep JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.865,00 Rp. 3.730,00
10 Pregabalin / Provelyn / Prega 75 MG JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 5.749,00 Rp. 5.749,00

4 24 Agustus 2022 [ 14:41 ] 510734 PHANG MIAU NGO RAWAT INAP Bangsal SARAF Kamar SEI MUSI Kelas 2 dr. VIVI KRISTIANI, Sp.N NUR EKA SETIAWATI Rp. 82.279,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Ringer Laktat (RL) 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Kolf Rp. 7.703,00 Rp. 23.109,00
2 Mersibion / Zyfort 5000 @3 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 4.428,00 Rp. 4.428,00
3 Mecobalamin / Kalmeco JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 8.800,00 Rp. 17.600,00
4 Levofloxacin 500 mg JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 9.148,00 Rp. 9.148,00
5 Ketorolac 30 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 931,00 Rp. 2.793,00
6 AMITRYPTILINE 25 MG OKT OOT (OBAT - OBAT TERTENTU) 1 Biji Rp. 175,00 Rp. 175,00
7 Gabapentin / Sipentin / Gabexal 100 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.008,00 Rp. 2.016,00
8 Orinox / Sikstop 90 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 7.770,00 Rp. 15.540,00
9 Eperisone / Myonep JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.998,00 Rp. 3.996,00
10 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 3.474,00

5 24 Agustus 2022 [ 14:01 ] 510734 PHANG MIAU NGO RAWAT INAP Bangsal SARAF Kamar SEI MUSI Kelas 2 dr. VIVI KRISTIANI, Sp.N NUR EKA SETIAWATI Rp. 67.378,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Orinox / Sikstop 90 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 7.770,00 Rp. 15.540,00
2 Eperisone / Myonep JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.998,00 Rp. 3.996,00
3 Ringer Laktat (RL) 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Kolf Rp. 7.703,00 Rp. 23.109,00
4 Mersibion / Zyfort 5000 @3 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 4.428,00 Rp. 4.428,00
5 Levofloxacin 500 mg JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 9.148,00 Rp. 9.148,00
6 Ketorolac 30 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.053,00 Rp. 9.159,00
7 Gabapentin / Sipentin / Gabexal 100 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 999,00 Rp. 1.998,00

6 23 Agustus 2022 [ 08:28 ] 510734 PHANG MIAU NGO RAWAT INAP Bangsal SARAF Kamar SEI MUSI Kelas 2 dr. RYAN ARIFIN SUZI PRIHATINI Rp. 155.820,04
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 SELANG OKSIGEN DEWASA JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 6.600,00 Rp. 6.600,00
2 NaCl 0,9% 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 6.900,00 Rp. 13.800,00
3 Piggy Bag NS / Nacl 0,9% 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Softbag Rp. 6.702,00 Rp. 20.106,00
4 Mecobalamin / Kalmeco JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 8.800,00 Rp. 26.400,00
5 Methylprednisolone 125 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 23.002,00 Rp. 46.004,00
6 SET INFUS MAKRO TYPE Y JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 8.596,00 Rp. 8.596,00
7 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 3.444,00
8 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
9 IV CATHETER NO 20 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 15.004,00
10 Eperisone / Myonep JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.998,00 Rp. 3.996,00
11 Pregabalin / Provelyn / Prega 75 MG JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 5.749,00 Rp. 5.749,00
12 Gabapentin / Alpentin 100 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 1.150,00 Rp. 2.300,00

TOTAL PENJUALAN BPJS Rp. 647.186,04