JKN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mp Berkas Klaim Individual Pasien
04/07/2020

Kelas Rumah Sakit

Kode Rumah Sakit 3604035
Jenis Tarif TARIF RS KELAS C SWASTA
Nama RS RSIA BUDIASIH

Nomor SEP 0470R0010720V000295

Nomor Peserta 0002070604787
Tanggal Masuk 03/07/2020
Nomor Rekam Medis 121586
Tanggal Keluar 04/07/2020
Umur Tahun 8
Jenis Perawatan 1 - Rawat Inap
Umur Hari 3097
Cara Pulang 1- Atas Persetujuan Dokter
Tanggal Lahir 10/01/2012
LOS 2hari
Jenis Kelamin 2- Perempuan
3- Kelas 3 Berat Lahir
Kelas Perawatan

184.9 Unspecified haemorrhoids without complication

Diagnosa Utama

Diagnosa Sekunder

Prosedur 49.46 Excision of hemorrhoids

ADL Sub Acute ADL Chronic

Hasil Grouping

Rp 4,554,100.00
INA-CBG K-1-50-IPROSEDUR ANAL (RINGAN)
Rp 0.00
Sub Acute
Rp 0.00
Chronic
Rp 0.00
Special CMG

Rp 4,554,100.00
Total Tarif

Generated : E-Klaim 5.4.2.202005051559 # 2020-07-21 15:29:52

• •-•- '••*•—•-
 -$ • '^Tw*f*

SURAT ELEGIBILITAs1>ESERTA
c^n So:;:©:
RS Budiasih
NO. RM
12-15-86
No SEP :0470R0010720V00029S Pesarta MANOIRI
Tgl SP 03 JOt 2020/00:00:00 COB
No Kaitti 0002070604787 Ja^Rawat Raw at 8naj>
Na^ a P&sfttta SiTI niSRQH K'aia^ 3
Tanggungan
No. Rog 2007030012
Tg? lafttr 10/01/2012 8 Thn 5 B!a 24 Hr)
-in^ K'alamin P kI"* e'fei-.iOfl^ PfeiuOil?,
Ruangan Tu^san KELAS 3B - Ka^ian ^F'>IS Pan ^a f!a r^n

*J6*jhi i'j,'* t^*wi* If*** Pas^s

 -q c^t'^t Rftr-' • •--:tt

HS

ama 1/PUmur. /Bl/Hr

J7^
 7
RUMAH SA1'I BUDIASIH - Nama
SITIYUSROH , An. (P)
Jl. JLrf .iokhari No 39 NORM Tgl lahir : 10 Jan 2012 (8 Thn 5
Se- ,g - Banten 42118 Tanggal Lahlr Bin 24 Hari)
No RM: 12-15-86 (L)
. 0254-212484 / 218666 Alamat

RINGKASAN PULANG
(DISCHARGE SUMMARY)

Cara Bayar : >y Vj)

Ruangan: U • j •" 'l ' ^

Dokter Penanggung Jawab (DPJP) '•••

Tanggal masuk: Tanggal Keluar : flo\.O

Riwayat Kesehatan / Anamnesis c ^I^ f

<"-•^• <•'' C..

Indikasi Masuk RS -•/• -7

I'emeriksaan Fisik y
n - 2

remeriksaan Penunjang (Laboratorium /Radiologi):

Awal
lignosa Utama

^iagnosa Tambahan ^ icd

ICD

ICD

ICD

ICD

5. ICD

Tindakan /Prosedur :1. /y ICD

2.

3. ICD

4. ICD

5. ICD
 SITIYUSROH , An. (P)
RM
Nama 12-15-86 (L)
Sambungan
NO RM <*^
RINGKASAN PULANG 10 Jan 2012 (8 Thn 5 Bin 24 Han)
(DISCHARGE SUMMARY) Tanggal L

Alamat

Hasil Konsultasi Terpenting

Intruksi /Anjuran ( Follow UP)

/
^ z /.

Riwayat Pengobatan
Therapy Selama Rawat Inap
^\ J y ^.^

1^^ y'^

frherapy yang dibawa pulang

}, '•-•

J ^ ^i x

londisi Waktu Keluar Sembuh Pindah ' ? PAPS

? Meninggal Rawat Jalan Lain-lain

k /L
\.
^engobatan Dilanjutkan (~] Poliklinik RS lain In PPK1

Dokter Praktek n Lain-lain

^ontrol Poliklinik

Serang,.

Dokter Penanggung Jawab Peiayanan Pasien/ Keluarga

Tanda tangan & Nama Tanda tangan & Nama

Lernbar 1: Rekam Medis

Lembar 2: Pasien
Lembar 3 : Penjamln
 A'uKAN OPERASI

i,i,. -.," -..,.1 C-i.,..^^.^i i^U'^i.^^.^l Nama

Jl. KH. Sonari No. 39 Serana 42118 Stiker Identitas P >
Teip. 0254 - 212484 Fax. 0254 - 213091
Ruang :

Asisten : Perawat:
Dokter Ahii Beciah :
1 / .'•'

Dokter Ahli Anestesi : Jenis Aiso

Diagnosa Pra - Operatif : Post - Operatif:

Jaringan Yang di eksisi / Insisi : •>•/ Pemerik^

<• )
YA/T^

\ fanggal operasi : Jam operasi dimulai : Jam o Lama Opetasi

\ ama / Macam Operasi :

^APORAN O?~^AS!

J
(*-•

/f •f
<

^..
•'•• /
-O
Jj^^
/

^- /;

i ^
 RUMAH SAKIT
BUDIASI H
JL KH. SOKHARI NO. 39 SERANG
PHONE. (0254) 212484 FAX. (0254) 208583

Ruang / Kelas No. CM.

LAPORAN ANESTESI
Nama Umur/ Kelamin

Nama Ahli Aqestesi Nama At :t Bedah Nama Perawat / Bidan

1 H- ^, •^-'%.

Jems Ane r) : Sedang : Ringan

Diagnosis post operatif Risiko : Sedang : Ringan

Nama / macam / operasi

Tekhnik: ET[I -NTG ; Kap ? ; Magill Q; Water Syst ?

Closed : ^ ; Semi - Closed [^ ; Semi - Open 'Q ; Soda lima ^]

Lokai ;sd n ;SR D ;ar D crD

.^ Golongan darah : Cairan :

Transfusi sebelumnya
Glukosacc; Darah : cc
Na Cl :cc; Ringer Lactat: cc
Tanggal Jam Anestesi
Operasi Hb:TD :TB :BB : Temp :Nadi
Dimulai M.I? Pernafasan ;
Selesai : Keadaan Gizi •
Lama nestesi

Catatan - Catatan:
4 I i i I i 1 1 1 i i T1 i 1 i i 1 | tr 1 1 11 1 1 1 1 1 1
1 I- 4 1
O2
^4- " rr tf —
1 _ 1 1 i i
Tr TT
1 1 1 1
FT"
l I
1 1 TT
i i
i i' tf
1 1 1
1
1 1
IT ' tt~
1 1 1 1
TE
TT"
i i 1 i i 1 (
1 1 1 l l i I I i i i i 1 1 1 i i 1 1
N2O i i I l i i 1 i i1 1
1 1 F 1 l i I I i i i i 1 1 1 i i 1 I
_i J. _ , LL XE 4 . _LL
XL L X _LL .1 L Jl _u. .LL XJ _I_L _LL XL
i i~
F 1 1 1 1 1 1 11 1
1 1 1 1 1 I 1 I 1 1 1 I 1 _ 1 1 1 1 1 I
lx _ LL XX 4 . r ^— '-
X L LX _LL . X L UX _IU . LL X J L_L . _ LL XL
i i 1 1 1 1 | 1 I1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
_IX - - LL XX 4 - _ LL
X L L X -LL . X L XX -IL - - XL X J LX • - LL XL
_
i i 1 1 1 1 | 1 11 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Maintenance
Vx - - XI- X X — X - - 41-
X 4 X X -41- • X 4 XX -IX - - 4 4 X J_ —IX • -41- X4 -Fluothane
- XI- Xh X 4 XX -44 • X 4
i . > - 44 XX -14 - - 4 4 X i— 44 • -44 X4 -Ether
—14 " - xi- 4 4 44 -44 • 4 4
4 r 4 4 " - 44 44 -14 - - 4 4 4 1— 44 • -44 44
200 -14 " " 44 4 r 4 4 - - 44
T 4 44 - 44 • 4 4 T4 -14 - - rr 4 1— 4T • ~ 44 T4 -N20
"IT " • ri~ 4 r ""14 " ~ r\~ T r 4 T" - |—| - • 4 r T4 "IT • - rr 4 1— FT ' Tl" T4 -02
180 TT " " rr t r "" T " ~ rr t r TT rr " t r TT FT ~ u rr T 1— TT ^ T\~ tr -Ketalar
1 1 i i i i 1 i i i i 1 1 i i i i 1 1 1 1 i i 1 1 1 1 1 1 1 1
_IU . . LL X X 4 . i - LL X L L X _LL . X L _L X _IL . . LL X JL LX . _ LL XL
_IX - - LL X X
140 lx-.ll X - ^ LL X L L X -LL . X L X X — IL - - LL X Ji _ LX . - LL XL
LX - - Ll- X X X - r 41- X L X X -41- • X L X X -IX - - XI- X i —IX • - Ll- X4
—
-IX - - 41- X X — X - - 44 X 4 X 4 -44 • 4 4 X X -IX - - 4 4 X il— 4X• -44 X4
: Li^ •4.4 — 4 - >- 44 4 4 4 4 -44 • 4 4 4 4 -14 - - 4 4 X 1i— 44 • -44 4 4
100
4 r — 4 " - 44 4 4 4 4 -41- • 4 4 4 4 "14 " - rr 4 1r 4T • -44 4 4
80 "IT " • ri~ t r • T " • rr t r T T - ri ~ • T r T T "IT " • rr T 1r TT - r\~ T 4 Recovery:
1 1 i i i i | "i i 1 1 1 1 i i I i 1 1 1 1 i i 1 1 1 1 1 1 1
60 _l J _ . LL X X 4 . _ LL X L LX _LL . X L _L X _IL . . XL X JL L X . _LL XL
. . LL X X
40 _I_L
-IX - - LL X X
4 - _ LL X L L X _LL . X L
4 - - Ll- X L L X - LI - . X L
_L X _IL . XL X JL I x _ LL XL
XX -IL - - XI- X X LX . - Ll- XL
20 -IX - - XX X X — X - - 44 X 4 XX -41- • X 4 XX -IX - - 4 4 X h —14 -44 X4 Ahli Anestesi.
-IX - - XX X X — X - - 44 X 4 X X -44 • X 4 XX -IX - - 4 4 X 4 44 -44 44
0 -14 - - xx 4 r — 4 " - 44 4 4 4 4 -44 • 4 4 4 4 -14 - - 4 4 4 4 44 - 44 44
"IT ^ " ri" 4 r " 4 " - rr 4 4 4 4 _n_ " 4 4 T 4 "14 " • r i- 4 r FT 1 _ r-! .4 • 4 4
T" T i i t t I i i 1 1 T1 rr 1 1 1 1 i r -i i 4" FT " "4T~
i i i i i i 1 i i 1 1 1 1 i i 1 1 1 1 i i i i 1 1 1, 1 1 1 1
i i i i i | | i i 1 1 1 I 1 i 1 I 11 LI JL 1 1 1 1 1 _I_L
Permulaan iatau akhir anaesthesia : X 1 n atau extubasi: T Denyut nadi : •
Permulaan i atau akhir operasi : - 0-* Tekanan Darah : X Respirasi : o
 Tensf: 'Nadi:

Cor:

Pulmo ' ^ :

Riwayat Operasi yang terdahulu

Menderita DM Asthma ? All

r~
;• • ..* •

_^4.44' •-4X HH- 44 •4-f- -H- T4-

44 44
-H-44 4-4 -H- 44
T4- 44
4-1- TT-44 1-1- -41- 4T
T4- 44
ri—it ft rr TT" 44 rr IT TT 44
•rr~n" tT rr TT rr TT TT' TT TT
TT rr TT rr TT TT TT TT rr~n
TTTT rr TV TT rr TT' TT TT
TTTT TT rr TT rr LD" TTTTrrn TT n—it TT
JllL .Ll II .LL JJ. Al LL u: iiiilld: ii: 11 II
I
LUJ_L11L .Ll .LL JJ. A AA LL Uu. LIXILLLL JJ. 11 .LLJJ. 11
.LL AA LL _i a. 11 .XL-J-4. 11
_XW-X+44XXXX -XX 44^ XX -44 44 XJ- -14 44 -XX-I-1- 44
XX 44-4+ •XX -4-I- 44 44- -44- 44 -XX-1-4 44
f-h-H- 44 •44 TT-
-|-H-t4444M-|-|-|-l444 •44 TT-
44 4-t- -14 44 •44H-1- 44—hl+H
44
44 1-4- H- -14 44 •44-I-I- 44
•44 TT- 44 4-4- HT -14 44 -44H-1- 44
-M-I-14T444TI-H-14T44
t-t TT •44 TT- 44 rr T4 TT "44 IT 44
•rr TT TV TT rr TT TT TT TT IT T4 TPTT
"rrpT TT •rr~n TT TV TT TTTrrrrr TT TT rriT TT TTTT
TT tt TT TV TTTTrrrr TT TT TT "41—IT
zozniiii tEdziiiiiitEEia^
II :c II XL Da: iiiieed: an: IE rcamiiiEEcii
II
i i i i i i i l I l i I i i i
") i

Catatan - catatan post operatif yang perlu dikerjakan

^wastTensi Q Nadi d^Pem^ifasan tiap 1/2 jam

- I
Kesakitan beri

Mual-mual / Munt

Infus: - Na Cl
- Dextrose
flw
24 jam yang pertama v\^
• Ringer dextrose tiapbotoljam
- Ringer lactat

i. *

Total. botol

i
 ; no Registrasi 7-0*9-91-2— 'i-
Rumah Sakit Budiasih ----2-9-9
Jl. KH. Sochari No. 39 Telp.: 0254-212484 Fax.: 0254-208583
Serartg - Banten

KWITANSI
TELAH TERIMA DARI
P.bHUJ (TNI / Nama Paste n :SiTS YUSROH

JUMLAH fti.^tt^UJO

TERBILANG EM PAT miA OEIAPAN RAWS TIGA PUiUH SAJV RIBU E^AM RA7US IYA?^ 'tf^UFiAH

UNTUK PEMBAYARAN 8^AYA PAD A RAW AT iNAP ( ADI RASTONO. 5R6 -\

AKij, 0^r iu^y 2 02O

(Ainy^ 1
 Rurnah Sakit Budiasih
J^^-KH. Sochari No. 39 Telp.: 0254 - 212484 Fax.: 0254 - 208583
Serang - Banten

TAGIHAN PASIEN
Patient's Bill
!• ^ " '•.••••: hi '--7 I;'.: ^'1 ^ <;^ '-h • ' • ••••

12-1 5-86
Norn or Tagihan 8816 233 Nam a PasS^n STY YOSGC-H

No. Rm • i -^. i a 86 Ka^s Kamar KLi-AS 3C /KK^SB't- 3

7ng<5 3i ii'-'i ^; iiy 2825 Tan^gai ^eiaar : 04 .U^y .202^

Pen|am in • T::. - ;• ••5 <7ij"i^6s73' Ktia^ Dijarain BG3AS

Mama Fe^swai ^.-irr GiT>G/H Aiama^ 7 675" K T. O Lv M G C Hs D L R 7
32)57 GAEL MEM

No PoUs : 8662 0 70(864 76/ Urnar : 6 y^ari- 5'T^ 25 dayi.

KETERANGAN JU^LAH NiLAI

KUKJUH^Aft CO^TER ? SOCTOR ¥?SI// 7
02TV2026 55 07 >• 7 ^i^' 1 40 000,-

BfAYA LA-BOfsATORfvM LABORATORY CHARGES ;

83/7/2328 5 5 53 ^v-y-' I^ 1- ?f; 4-;'6 -

03TT32GOT 53 iii's TjK-aiKl * 26.436,-

33/52226 3'':53 - ai a •^ e-^^.^r, 1 26.436.-

0:5 52820 5 7:63 7:"5^ 1 I^^m-

u !:• • :• , -, , ^ •- . . „- • -' J '. - a^*-i'- ^^ ••-• •^• ;l i 250.808,-

$u&-:^'&;\ 338.884,-

B1AYA PERA-LATA N /^1JiP^L^T CHARGES

33:' 7;262 / " j .^•• i^vK. . 1 1S.0G0,-

SubiijUn: 18.0 CO,-

B^^?A P ERA WAT -H - ?R E AT ^^t i-j 7 C H ,5 P. G t S

7:3/ 82;Ti G: 85 vf/^" 2"-T.t5 a^ 3..-.-S ::••••• , "^ft^r^^.-dr • •'. Hi 00S,-

7; 8/15" 5.75 ' 3:5 7 ^.".:...-r v. 7T ••"';• TT1 /:/-TT0,K:5i^T i 32.7/3G-

Zatyyi . 48.000,-

B.!A'/A mc/AKAN OPERAS! OPERATING THEATRE CHARGES ;

83/52^2:7: Ti.63 5-iH/T .T.,"7 .77Ti.T3 TXr^U^^T^^K 1 831.384,-

OY/TGOTj Hi.GO 1 I7f) 000.-

s.y^y m^ my-

JASA ANASTESS ANASTHETIST FEE :

05 " 73577) I) 0" ;"": :^>^lii9^P^^^rTT^8pt'i3^v" s'a")U'1 1 3-^-..^^8.-

yyioyx t^oc :it;t" u"t;>^ cii-sr^.ii :r5.;-"^r, ^^^ . snsiithe-^Y, t 100.000.-

s-jinQ'^. xymi.-
 Rumah Sakit Budiasih
JL-KH. Sochari No. 39 Help.: 0254-212484 Fax.: 0254 - 208583
Serang - Banten

TAGIHAN PASIEN
KC-T ERA ^GAfi Patient's Bill JOWL*H MILAi
BiA VA B OA^G if j-ERA ;i • G 7 H G

076:7770 25 73-53 •"•; •; ;'i . : i •4.2.5 :500.-

QBfiJ •' W^Q'^^ 0KV7 -f.

07271. 3020 53 52 7 y7y ,'.O" v A' •'.."^•••.^ ^ .*' ; 2
1/37772022 07: 5 2 :^..'• ii 6 7:.^ ^7..: s 7"^'-7,: •: • = f • ^ y-^: 1 3"" 060,-

03/7220 20 /:. 4 2 ^1 :2 22^2 (,^. 27z- "^r.r^g^r X'J .*_*^ '*i "

1 \ *•- ' • Z'- • •• i": i .• * '•'••< • ^ * T- 7.7 ^•-•-• "• v; 7 ire • t •y ' 77 ^ •-1 .•-•'"* i. . ~
76 137720 00. ^ t .y: y/^;/;

•; '^ -^^7 6 72 ^7 0: 7 '2 S 530,.

0377.207/0 \i 6 5 2 37 0773,-

03.772020 7 4.75 :i::..//, •. p .y. r^: !>!••; -1 ^,-• : : . 3.5 42,-

03.7.-20 20 7 5 4 7 "'i/K' ry 50 3 ^0,-

07:7-77/025 '!: 4 • ? :/: i^ ;*••= 1 ^52,-

35; 32L20 17 16 v^/C 4 21 .630-

33/7;707/0 77 17; 2 3; 7. 25 : y 7v; < S.35S

03/777770 7 16 • :-;t ':' I-.-' :••. -. / •' :: 77 '.72:"- 7 2' '• • ••' i 13 300,

03. 77 77 70 ^5 7; 2-Y:../ - ... 723:00,-

,.• :: .... ';:,"
0777 2220 15 73 /" ,fi 1 10 300 -

03/7 7 v.7i 'C46 *; yy-y.' '- •"';",;; -? .7 ::v,/ . 'u ". ; -• '• ','. . . "^i ; 10 iiOO.-

i 15 000.••
'" ••'<n '" - '" ^ ' * :'" ' '-- •
' ^^ *^ '7
32.775.-

03:. --V. •;• ••': 12 c-yyy y2 7/7 3d ••:;,.'.Vr ". 7 22.a;s,-

,,.,,_ ... ., . , ,,. -. :•": ;.- = •2^; ^/iy: 1 4 130,-

•5'7.6' : 710 20 1'. 16 "•h','2'2 2, .:7 f 1 2S. 1 00 ,-

7 3 7 2323 7.7 If^-i" I '12 7.7 ./,• 77... : . , 2S.7-3G,-

i'o"' '" -x"~ *---"• 35 020.-

it '. ';'• .7

L- •^-' ' .0 .•._ .. • *.! ' 1 v^ "22/ 172 •/7 :,;::; •;-,i 7/7/ 2u : ^./'Shif O ^€- 2 2 2S3G0,-
^Oi'f .' ? 7y :A:
.•; -^ •• - • . ,- . • !-.••. t... ,- ,y ^1 r-; : • 5 s •-.=.!", ""/cO '";•;••••; y/7"- :'-,•-. =".^> suyy;S7y-:v. 2^ "720.-

03/727 7:0 ^ 16 :" •. :"--< •• :^::-^^ ",:• 7 '^ 3.:*,*

I^. JV 5 • . :" U ' •' • 2 5 7050,

3 372723 20 7 5 40 i i. .,' ^ :7 r 2 /71 7 3.57 0,-

077 .77:2 50 '5 77

"if^t

V: 7 2r"^ 27: ?A B;r)*r "*c:-.

: 55 500, •

5.53-1,

2^ 7: 32 7 V -7; /1 yy 7 ,y

-• .-. • • ;.;r:i;;^^
 Rumah Sakit Budiasih
. KH. Sochari No. 39 Telp.: 0254-212484 Fax.: 0254-208583
Serang - Banten

ketlpahg^AGIHAN PASIEN JU^LAH NiLAl

Patient's Bill
- .! :.-,,, vft

^M"; 7573 /5.02 ii^'^Ci^ViiV. 4: Pi 503133 i.J 6.860.-

742 832.-

BIAV A PE -.AVA^AN RAWAT SNAP / SNPATJENT SORJiCE CHARGES

SL.P/ftvftj: 50.005.-

BiftV A KA Aft 7 ROOS CHARGES :;

f: ;•: .- • • • - '^ VoA OS^GG :r.;-7ft/ chftSftjft ^A, ^ii- f 7 0-8 .OG0.-

0427- oft 30 rc.-.;m P^s-^^ j-yi^-i 3c 1 1176.000.-

SyyfcGf 2/Q.080,-

CGNSUMAflLES MEDICAL SUPPLIES .

03/"- ^f.'Vff. 36 -74 ac .i^aos 5 1 440,-

03,77 "•'* ^, 7r 06 44 ^rq^^^S!:.5ftO; 10 423.7Q0.

03/P 207// TO. M ^^/ftt,/,:,;,/:;/ -jf^./^ ;.y.~ r^^v •4 3.844,-

03 ••.',' ./7 7ft 0-7 "4 'O ift',"/ 4 '_;*'• V-'i ft:-•?, 4 le.iJCO,-

03/7- 2320 ft, /.; ft;,-^3 /ft; /,;• '; 0 /'ft 1 6.5 78..

20 20 0/.7-' ftftftftft:^ ft^7 2 //;'ft li-fti. •5 2 370,-

02/7, '.- "•',.:, 22.38 SV . vftftftOr: ft^ft ,fti^-Pi^ft.ft ift!ftV,-2ft^^ t .3 4 .556' .-

,-•:• •^. 7 _. ,.; ... %^ - .. ,r .T. .^|,....... c • ...;. rp . ._, p-,-.;. 1 36 208,-

02, ; 1 120.080,-

03/7 277/2 :-0.3f 6.s,;-,-tft.ft;:ft ,ft.ftvft fOft-rfft:;.' /ftU'ft-ft.c 7cS'/.iftSnt • I •^'" 7.S20.

03/7: •'6.0-i ^,/ft:ft:ftft:ftft.:.j 13 050,-

•"T1rn^ ••ft'J
'^: -J
^-•'>.,'•
^ ^- , •
O 'I: f • 23 30 -^ft,-- n:.ft;ft7:j :;.-r / i; --ft-^:/ >

03''?.: 2027 - -0 3" liftftCV/ 070 ftft 3-0 j, 0' 0ft ^. 87.120.-

03 ; 7/ .7 -. ; ft .'• 7 6 "7 .;-:••''/rSft,i 750 v - t 362 535,-

0:3/7: v,r:'-n ,6 07 .j^^-p/:-:./^:: :,//7ft' , 5 OtS

1 4207.113,-

AUM >H'fV ^A^1..' AUSsf/NsSTRAT/GM ;

2 7 70 •P 57 bis*4 *cr'rt>.ist-*iraw*!P;vso 1 438 307,•

71: -p •.5.6; !::;5i:ft'-j, * s .000 -

\ 5 444.697,-

T^tal Ta.gihan 4.S31.662,-

Tarfc iang (ft.-j; pat _,uta ielapars ratus ti^a ^uiuh satu rbu 'a^a fatus enm ^uiuh >iua ru^siah?

P E MB.. •••' R/-' N -

:) Oi Jam Irs Oleh Asura^si 4.8JC662.-

^umah/t- b
1
Total Baf ar

-7, ^/. 2 ^
I SisaS^lum Ba^ar O,-

' ft:; J j/0 ' ,f;K ad Jus* 20i?0 ) I8;S8

28 3. ft -ft^: ;:P77 A:^^¥