KEiIENTERIAT{ KESEHATAN REPUBLIK II{DONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 29/06l2O2r

"3
Kode Rumah Sakit 3s07096 Kelas Rumah Sakit B

Nama RS RS WAVA HUSADA Jenis Tarif TARIF RS KELA5 B SWASTA

Nomor Peserta : 0002463528374 Nomor SEP 1324R0070521V008801

Nomor Rekam Medis : 12005196 Tanqgal Masuk 29l0612O2L
UmurTahun : 57 Tanggal Keluar 29l06l2O2l
Umur Hari : 21000 lenis Perawatan 2 - Rawat Jalan
Tanqgal Lahir : 3t/72tL963 Cara Pulang I - Atas Persetujuan Dokter
lenis Kelamln : 2 - Perempuan LO5 t hari
Kelas Perav{atan : Regular Berat Lahir

Diagnosa Utama 2o9,8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder G20 Parklnson's disease

Prosedur

ADL Sub Acute ADL Chronic

Hasil Grouping

INA.CBG Q-5-44-O PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-TAIN Rp 192,400.00

sub Acute Rp 0.00
Chronic Rp 0.00
Special CMG Rp 0.00

Total Tarif Rp 192,400.00

Generated E-xlaim 5.4.11.202106120705 @ 2021-07-05 16:35:27 Lembar 1 / 1

 KesehataIl suRAr ELEGTBTLTTAS PESERTA
0 BPJS
rrsaqrr .nrftlll'r RS WAVA HUSADA

|l,o.SEP r 132,1R0O70621VO8 )1
Tgl.SEP i2021{&29 Pe.erts P8I(APBN)
t'lo.Ka'tu ifl]rEffi2371 ( UR. l2(XelgS l
t&ma Paadts : ERYATI l('hlr*r:PorDnTuen JE.Rry.t R.Jalen
Tgl Lah. :'t9et2€1 KIs.Hek Kelas3
No.Telopon :mffi}(Exl)m KbRasat
Sd/Spedalb : S'AIaAF PenFmin
DPJP Yg *. SFfra hanrm Sp.S M. Eiornod
M.laF i:
F..lGsP.ruirk : Knik uhamredy.h Sbr PlEing
t)iqn6 Av€l : - Pa.tirEonb dlaase
C€&n :

'sry. nErr€tii BPJS l(e-aElfi lrr.EglElon ir.rEa nt<,rs pd€i ,G 4su6n Pasi6'/Kelra.9. Pasiea
's€P &J6a Eaad bit Firm'ai p6sb

"t'fiVa
/ HUSADA VERIFIKASICASE MIX INA CBG'S

Diagnosa Kode ICD Nama Diagnosa

Diagnosa utama I ll.l//t<a-:.

oiagnosa sekunder I

Tindakan/Prosedur I

Total Biaya Rp
lbo voz.
f.
dr. A, AI
t)
:43.i..4: rtj l
(Tanda taEan dan t.ransl
E '
018780010621P000833

R5 'dayA HUSTDA

r!
0002463528374

2 t-.,trr-20ar

t0i0o - tr:0O
1&Sit-2021
Dedaiu s""'t'ar oengai
6rleltl, ?lsslid lsli turyunlEn'

.....--.*-#
I

U'
ev
-a
xrn
-{
rfl
t^' fr
x 6)
z
xo
o
o z{
ao
I r
t
\

fl