MR 6.

1a/RI/2019

RUMAH SAKITSANDI KARSA NO RM O1S465

Sna A Atd Dg No 16
Kantor Ji Makassar
Nama Tn Tahang
Telpo4)
44643-0811446343
eal Sudikarauixmut.com Tgl
J.
Lahir/Umur
Kelamin
olo llgc) (scthn

KRITERIA KELUAR ICU Ruangan 1CU

DARI

DIAGNOSIS
RUANGAN:
omor OpoA
TANGGAL
61-22
JAM:
2o
Poor op hhQ Heyoicdecl
DPJPYANG MERAWAT: DPJPANESTESI (PJ Ic)

HASIL PEMERIKSAAN YA TIDAK

menmbaik dan cukup
Penyakit/kcadaan pasicn telah stabil
terapi atau pemantauan intensif
schingga tidak memcrlukan
lebilh lanjut

Terapi atau pemantauan intcnsif tidak bermanfaat atau tidak

memberi hasil pada pasicn, sedangkan pasicn tidak

menggunakan bantuan mekanis khusus (seperti ventilator),

misalya
a. Pasien mengalami MBO;
b. Penyakit mencapai stadium akhir (ARDS stadium akhir)
Dalam hal ini dari ICU dilakukan setelah
pengeluaran pasien

3 memberitahu
Pasien kritis
dan disctujui oleh keluarga terdekat pasien
dengan kondisi fisiologis yang menurun dann
tidak ada rencana intervensi bedah/non-bedah
Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat
lebih lanjut.
Iebilh lanjut ICU

(keluar paksa)_
Pasien hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan

) terapi dan observasi

ada pasien yang lebih membutuhkan

intensif.
BERDASARKAN KONDISI DIATAS,MAKAPASIENTERSEBUTÉMENUHJ/ TIDAK MEMENUHI KRITERIA
UNTUK MASUKICU teuer.
)corel yang tidak perlu
DPJP YANG MERAWAT, DPJP ANESTESI (PJ ICU),

Ea
*eoss*****
Nama &
SpesiNis

082291168778

Tanda
Onkalod

*** *******
Tangan
***********

Nama &Tanda
**** T *********.
Tángan