RENCANA USULAN PENDERITA COVID-19 YANG AKAN DIKIRIM KE SAFE HOUSE KABUPATEN MALANG Lampiran 1

WILKER PUSKESMAS : PAGAK

Pernah
Keadaan Penderita
Gejala Perawatan di RS Rekomen
Tanggal Srt dasi ke
terkait Pemeriksa
Onset Komorb Mandiri pernyataan Safe
Tgl Jenis Alamat Covid-19 an No HP Sehat/ Komorbid
(pertam id yg (mampu isolasi dan House
N Nama lahir Kelam (domisil (Tidak Swab Tgl Penderit tidak ada stabil
a kali diderita Tgl akfitas tata tertib (bid P2P)
o /umur in i) bergejala/ring (pengambi Nam MR a keluhan /terkontrol
timbul pasien KRS sehari2)
an/sedang/ber lan dan a RS S
gejala)
at)* hasil) y tida tida tida ad Tidak
a k ya k ya k a ada
1. NY. 18/12 P ANOSMI ANOSMIA ANOSMIA
ERLINAH /1970 SUMBE A SEJAK SWAB TGL
RDEM TGL 31 08
RT 02 DES JANUARI 085258 y tida y
RW 01 2020 2021 TIDAK 855885 a Ya k a
2

Keterangan :
- Semua kolom harus diisi dengan lengkap
- Bila tidak mengalami atau tidak dilakukan diberi tanda (-)
- Bila alamat domisili tidak sama dengan KTP, maka harus ditulis semuanya
- * = diisi gejala dan pilih salah satu
Malang, ………………………………………………

Kepala Puskesmas …………………………

(---------------------------------------------)