FORM SARS-PD3I

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT

MINGGU ke :4
UNIT SURVEILANS : Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / ................................... *) KAB / KOTA : MEDAN
RUMAH SAKIT : TERE MARGARETH PROPINSI : SUMATERA UTARA

AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).
Status
Jenis Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Telp Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Lumpuh (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Polio)
NIHIL

SUSPEK CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash Makupopapular) Bila menemukan kasus SUSPEK CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.

Status
Jenis Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Telp Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Rash (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Campak)

NIHIL

SUSPEK DIFTERI(Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah, Pembengkakan kelenjar di Leher dan
Sesak Nafas disertai Stridor)
SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok &
hidung

Jenis Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis

No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Telp Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Sakit (DPT, DT, Td)
(H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding

NIHIL

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam
Status
Jenis Tgl MULAI Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Telp Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Sakit (H/M) Persalinan Medis/Banding
(TT Ibu)
NIHIL

SUSPEK CRS khusus RS sentinel CRS (bayi < 12 bulan, minimal 1 manifestasi klinis mayor) Bila menemukan kasus SUSPEK CRS, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.
Status
Jenis Tgl MULAI Gejala MAYOR Imunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Telp
Kelamin Sakit Yang Muncul (Rubela (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
Ibu)
NIHIL

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke Petugas Surveilans Dinas Kesehatan Kab/Kota. MEDAN,
MEDAN, 30 JANUARI 2023
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan ...................... *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA Grup SARS (sblm jam 16.00)
alamat email : dan ke SURVEILANS Dinkes Kab/Kota masing2. ( SELVI AMELDA BERUTU )