FORM VPD-RS

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT

MINGGU ke :
UNIT SURVEILANS : Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / *) KAB / KOTA :
RUMAH SAKIT : PROPINSI :
AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Lumpuh Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Polio)

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah)
Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis
Kelamin Telp Rash Imunisasi (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul
(Campak)

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok

(Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah, Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas disertai Stridor) & hidung
DIFTERI
No. Nama Tgl Lahir Jenis Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Gejala Yang Muncul Status Keadaan Spesimen Diagnosis
Kelamin Telp Sakit Imunisasi (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(DPT, DT,
Td)

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Persalinan Medis/Banding
(TT Ibu)

PENYAKIT POTENSIAL WABAH LAINNYA (Sesuai Permenkes RI No. 1501 Tahun 2010 Pasal 4)

Jenis Nama Ortu / Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Diagnosis Keterangan
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Keluarga Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Medis /
Penunggu Banding

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke 081515792623 Surabaya ,
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA (sblm jam 16.00)
Alamat email : dinkes.surveilans@surabaya.go.id & dinkes.yankesrujukan@surabaya.go.id, Hardcopy dikirim ke Yankes Rujukan DKK Surabaya.
( )

Pasal 4
(1) Jenis-jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah
adalah sebagai berikut:
a. Kolera
b. Pes
c. Demam Berdarah Dengue
d. Campak
e. Polio
f. Difteri
g. Pertusis
h. Rabies
i. Malaria
j. Avian Influenza H5N1
k. Antraks
l. Leptospirosis
m.Hepatitis
n. Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009
o. Meningitis
p. Yellow Fever
q. Chikungunya
(2) Penyakit menular tertentu lainnya