PUSKESMAS :..................................
PERIODE PELAPORAN MINGGU TGL :...................................
MINGGU EPIDEMIOLOGI KE :...................................
KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS
SMS
DESA P.UMUM P.LANSIA P.KIA MTBS UGD R.INAP P.TB
A Diare acut
B Malaria konfirmasi
C Tersangka demam
dengue
D Pneumonia
E Diare
berdarah/disentri
F Tersangka demam
Typoid
G Sindrom jaundis acut
H Tersangka
chikungunya
J Tersangka flu burung
pada manusia
K Tersangka campak
L Tersangka difteri
M Tersangka pertusis
N AFP (Lumpuh layu
mendadak)
P Kasus gigitan hewan
penular rabies
Q Tersangka antraks
R Tersangka
leptospirosis
S Tersangka kolera
T Klaster penyakit yang
tidak lazim
U Tersangka
meningitis/ensefalitis
V Tersangka tetanus
neonatorum
W Tersangka tetanus
Y ILI (influenza like
illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL JUMLAH
KUNJUNGAN
FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
PUSKESMAS :................................
PERIODE PELAPORAN MINGGU TGL :................................. SAMPAI SABTU TGL......................................
MINGGU EPIDEMIOLOGI KE :................................
KODE JUMLAH KASUS
SMS
PENYAKIT
A Diare acut
B Malaria konfirmasi
C Tersangka demam dengue
D Pneumonia
E Diare berdarah/disentri
F Tersangka demam Typoid
G Sindrom jaundis acut
H Tersangka chikungunya
J Tersangka flu burung pada manusia
K Tersangka campak
L Tersangka difteri
M Tersangka pertusis
N AFP (Lumpuh layu mendadak)
P Kasus gigitan hewan penular rabies
Q Tersangka antraks
R Tersangka leptospirosis
S Tersangka kolera
T Klaster penyakit yang tidak lazim
U Tersangka meningitis/ensefalitis
V Tersangka tetanus neonatorum
W Tersangka tetanus
Y ILI (influenza like illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL JUMLAH KUNJUNGAN**