Tanggal Penyelidikan :
Onset Waktu
Keadaan Keluhan / Gejala Pengobatan
Waktu Makan Waktu Gejala
Jenis Kelamin
Makanan yang
Berkeringgat
Bercak Merah
diKulit
Tidak dirawat
Meninggal
sebutkan
No Nama Umur Alamat dimakan s /d 48 jam Ket
Mengigil
Lain-lain
muntah
Kejang
Pinsan
Pusing
Sehat
Diare
Panas
Mual
Shok
Sakit
setelah kejadian Tgl Jam Tgl Jam
Dirawat
Petugas