Anda di halaman 1dari 1

LIST PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KERACUNAN MAKANAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG TAHUN 2019

Tanggal Penyelidikan :

Onset Waktu
Keadaan Keluhan / Gejala Pengobatan
Waktu Makan Waktu Gejala

Jenis Kelamin
Makanan yang

Berkeringgat

Bercak Merah

diKulit

Tidak dirawat
Meninggal

sebutkan
No Nama Umur Alamat dimakan s /d 48 jam Ket

Mengigil

Lain-lain
muntah

Kejang

Pinsan
Pusing
Sehat

Diare

Panas
Mual

Shok
Sakit
setelah kejadian Tgl Jam Tgl Jam

Dirawat
Petugas

Anda mungkin juga menyukai