KUESIONER PENDATAAN RUMAH TANGGA WILAYAH PUSKESMAS WOLIO

Nomor ID Responden : Kecamatan : Wolio Cara Pengisian PHBS/GHS pada kolom 1

RT/RW : Jika Ya : 1
Kelurahan : Jika Tidak: 2

Pertolongan Nakes
( ASKES,KIS,JAMKES

Sumber Air Bersih

kepemilikan kartu,

Makan berserat
Timbang berat

Merokok/tidak
Jamban Sehat

Bebas Jentik
Cuci Tangan
ASI ekslusif
Umur

Jenis penyakit

Olahraga
Kelaurga

merokok
yang diderita

Badan
Hub. Pendidi

MAS
No Nama Anggota Keluarga Pekerjaan
Kel kan

Thn Bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

petunjuk pengisian

1 Kolom 2 berisi nama KK dan anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah.Jika dalam rumah terdapat lebih dari 1 KK maka tetap ditulis dalam satu lembaran kuesioner
2 Kolom 3 berisi status dalam keluarga ( KK, Istri, Anak, Famili, Cucu dll )
3 Kolom 4, 5 berisi umur pada saat wawancara
4 Kolom 6 Riwayat pendidikan
5 Kolom 13 diisi sesuai sumber air yang dilihat pada saat wawancara ( ditulis PDAM, sumur, dll)
6 Kolom ASI ekslusif, pertolongan Nakes diisi jika pada saat wawancara ada bayi berusia 0 - 6 Bulan
ASI ekslusif : jika bayi hanya diberi ASI saja, tidak diberi makan/minum lain seperti susu, dll
7 Kolom Hamil di isi jika ada salah satu anggota keluarga yang Hamil,( di Isi kehamilan berapa bulan ..)
8 Kolom Garam ; diisi dari hasil wawancara (garam apa yang digunakan, beryodium, atau tidak lihat garamnya. )
9 Rumah memenuhi syarat : ada jendela, lantai bukan dari tanah, tembok tidak lembab, 10. Jenis KB : ditulis jenis KB ( suntik,pil,
 SPAL

20

an kuesioner
Garam yang digunakan

21
Hamil

22
pada kolom 10 s/d 22

Jenis KB

23
ms

24
Rumah
Permanen
tdk ms

25
MS Rumah
26
Tms Non
permanen
27
s KB ( suntik,pil,IUD, dll)
PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
(Untuk Individu/Kepala Keluarga)

NO INDIKATOR PERTANYAAN

Apakah pada persalinan

Pertolongan
balita termuda, ibu
1 persalinan oleh
ditolong oleh bidan atau
tenaga kesehatan
tenaga kesehatan lain?

Apakah bayi(0-6 Bln) diberi

Bayi diberi ASI
2 Air Susu Ibu saja sejak lahir
Eksklusif
sampai 24 jam terakhir?

Apakah balita anda

Menimbang Balita
3 ditimbang setiap bulan di
setiap bulan
posyandu?

Apakah di rumah tangga

Menggunakan air anda tersedia air bersih
4
bersih untuk kebutuhan sehari-
hari?

Apakah semua anggota

Mencuci tangan
rumah tangga mencuci
5 dengan air bersih
tangan dengan air bersih
dan sabun
dan menggunakan sabun?

Apakah rumah tangga

Menggunakan anda memiliki jamban atau
6
jamban sehat menggunakan fasilitas
jamban umum ?

Apakah tempat
penampungan air atau
7 Bebas Jentik tempat yang dapat
menampung air di rumah
anda bebas jentik?
 Makan sayur dan
8
buah setiap hari

Apakah melakukan
Melakukan aktivitas fisik/olahraga
9 aktifitas fisik minimal 30 menit setiap
setiap hari hari dalam seminggu
terakhir?

Apakah anda tidak

merokok?
Apakah
tidak merokok di dalam
Tidak merokok di rumah ?
10
dalam rumah
ATANAN RUMAH TANGGA

DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN

- Adalah tindakan pertolongan pertama pada

persalinan balita termuda, yang dilakukan
bidan/nakes lainnya pada proses lahirnya janin - Berlaku untuk seluruh keluarga
dari kandungan ke dunia luar, dimulai dari yang mempunyai balita
tanda-tanda lahirnya bayi, pemotongan tali - Pendekatan
pusar dan keluarnya tanda plasenta Perilaku terkini (current
- behaviour)
Nakes lainnya : dokter umum,dokter spesialis
kandungan

- Berlaku untuk semua keluarga

yang mempunyai bayi umur 0-6
bulan dan 24 jam terakhir yang
Bayi Usia 0-6 bulan yang hanya mendapat ASI dimaksud adalah 24 jam terakhir
saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir saat dilakukan wawancara
-
Pendekatan perilaku terkini
(current behaviour)

Berlaku untuk balita umur 1-5

Balita usia 1-5 tahun ditimbang di posyandu
tahun

- Hanya ditanyakan kepada

Rumah tangga dengan ketersediaan air bersih
kepala keluarga
adalah rumah tangga yang memiliki atau
- Lakukan
mudah mendapatkan air bersih untuk
observasi terhadap sumber air
kebutuhan sehari-hari
bersih yang digunakan

Anggota rumah tangga yang melakukan cuci

Ditanyakan pada setiap individu
tangan dengan menggunakan air bersih dan
yang berumur 5 tahun keatas
sabun

- Hanya ditanyakan kepada

Adalah rumah tangga yang memiliki atau
kepala keluarga
menggunakan jamban sebagai pembuangan
- Lakukan observasi ada
akhir
tidaknya jamban sehat

Adalah rumah tangga yang setelah dilakukan - Hanya ditanyakan kepada

pemeriksaan oleh anggota rumah tangga atau kepala keluarga
kader atau jumantik secara berkala tidak - Lakukan observasi ada
terdapat jentik nyamuk tidaknya jamban sehat
 - Ditanyakan pada setiap individu
yang berumur 10 thn ke atas
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas
- Aktifitas sedang : menyapu,
dalam seminggu terakhir melakukan aktivitas
mengepel, jalan kaki,
fisik/olahraga sedang atau berat minimal 30
lari,bermain.
menit setiap hari.
- Aktivitas
berat : mencangkul, mengangkat
beban, sepakbola,dll

Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan kepada individu yang
yang tidak merokok selama 1 bulan terakhir berumur 10 tahun ke atas
Anggota rumah tangga umur
10 tahun ke atas yang tidak merokok dalam
rumah selama 1 bulan terakhir Pendekatan keterpaparan
Rumah anggota rumah tangga lain
tangga tidak merokok : apabila tidak ada terhadap asap rokok
anggota rumah tangga umur 10 th ke atas
yang merokok di dalam rumah
 Kuisioner PHBS Tatanan Rumah Tangga
PUSKESMAS WOLIO
Nomor ID Responden : Kecamatan :wolio Cara Pengisian Indikator PHBS/GHS
RT/RW : Kab/ Kota :Baubau 1.Jika Ya
Desa : Propinsi :SULTRA 2.Jika Tidak

Umur kepemilikan
krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan Pekerjaan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR
Thn Bln /BAHTERAM
AS)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Score PHBS "Ya"

Keterangan Kolom Indikator

1 Pertolongan Nakes : PN Masalah kesehatan ditulis berdasarkan kasus yang ditemukan
2 ASI Eksklusif : ASI
3 Penimbangan Balita : TB A. BUMIL RESTI, BUFAS RESTI, YANG DIBINA
4 Cuci Tangan Sebelum Makan : CT B. BAYI BGM, GIZI BURUK, ANAK REMAJA RISTI YANG DIBINA
5 Rumah Bebas Jentik : BJ C. KELUARGA YANG MENGALAMI MASALAH GIZI
6 Menggunakan Sumber Air Bersih : SAB D. KELUARGA YANG MEMILIKI PENYAKIT MENULAR, DAN TIDAK MENU
7 Menggunakan Jamban Sehat : JKS E. KELUARGA DENGAN INDIVIDU USIA LANJUT RISTI DIBINA
8 Tidak Merokok dalam Rumah : TM F. KELUARGA DENGAN INDIVIDUTINDAK LANJUT PERAWATAN
9 Melakukan Aktivitas Fisik : Akt
10 Makan Makanan Berserat dan Rendah Lemak : Mak
11 Penggunaan obat Rasional/ Puskesmas/Dokter : OR
12 Saluran Pembuangan air limbah : SPAL
13 Ada tempat pembuangan sampah : TS
14 Penggunaan garam beryodium : GY
15 Kepadatan Hunian ( idealnya 3 X 3, 1 orang dihuni ) : KH S
16 Lantai Rumah bukan dari tanah : LBT
 MASALAH

SPAL TS GY LBT
KESEHATAN

YANG DIBINA
ZI
ULAR, DAN TIDAK MENULAR
RISTI DIBINA
LANJUT PERAWATAN DIBINA
 kepemilikan
Umur krt kes.
Pekerja
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
an /BAHTERAM
Thn Bln
AS)

Umur kepemilikan
Pekerja krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
Thn Bln an /BAHTERAM
AS)

Umur kepemilikan
Pekerjaa krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan
n
(ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
Thn Bln /BAHTERAM
AS)

Umur kepemilikan
Pekerja krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
Thn Bln an /BAHTERAM
AS)
MASALAH

KESEHATAN

MASALAH

KESEHATAN

MASALAH

KESEHATAN

MASALAH

KESEHATAN