Anda di halaman 1dari 1

PENYELIDIKAN KLB KERACUNAN DI KAB.

PANDEGLANG
KABUPATEN : Acara : Buka Bersama Masjid Kapunduan Tanggal Penyelidikan :
PUSKESMAS : CISATA Desa : Kamp. Cisereh Desa Cisereh Petugas :

UMUR WAKTU MAKAN JENIS MAKANAN YANG DIMAKAN WAKTU SAKIT GEJALA KLINIS KEADAAN BEROBAT
SEKARANG Ya

Meninggal (Tanggal)
Kentang balado
PENDIDIKAN
PEKERJAAN

Kejang-kejang

Tidak Berobat
Ayam goreng

Sesak Napas

Diobati Oleh
Kaku Kuduk

Masih Sakit
Sakit Perut
NO URUT

Sembuh
Bonteng

Kemana
Muntah
Bihun

Aqua

Diare
Telor
Nasi
NAMA L P JAM TANGGAL JAM TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Asdah IRT SD 45 10 16.10.2006 1 1 2 2 2 2 18 17.10.2006 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 Bidan
Vera SMP 13 18 16.10.2006 1 1 1 1 1 1 3.3 18.10.2006 2 1 2 1 2 2 1 1 Bidan
Abah amsar 70 19.10.2006 1 1 1 1 1 Bidan

Keterangan Kolom 3 1. Tak kerja/Tak Tetap 5. PNS/ABRI Kolom 9 - 18 Diisi dengan jenis …………………,………………………….20….
2. Swasta 6. Pensiunan makanan yang dimakan
3. Petani/Nelayan 7. Pelajar Investigator
4. Buruh 8. Lain-lain
Kolom 21 - 28 Tanda V bila Ya
Kolom 4 1. Tak sekolah 4. SLTA
2. SD 5. Akademi/PT (……………………………..)
3. SLTP
Bila ada pilihan di bawah diisi dengan angka

Anda mungkin juga menyukai