Lampiran 1 Puskesmas

W-1 *) Kabupaten
Propinsi

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**)

(Dilaporkan dalam 1 x 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : …….. ./…..…./………

Desa/Kelurahan *) Identitas Indeks Kasus/ Kasus pertama
Di Kecamatan : ……………..… Nama : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Kabupaten
Jenis Kel. : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Kecamatan *) ……………………………..
Kabupaten : ……………….. ……………………………..

Telah terjadi sejumlah ………… ………. Penderita

Dan sejumlah ………… ……… Kematian TERSANGKA penyakit :

Diare Campak Tetanus Neonatorum Hepatitis Rabies

Kholera Difteri Polio Enchepalitis Pes

DHF Pertusis Malaria Meningitis Antraks

DSS Tetanus Frambusia Thypus Abd Keracunan

……………… ………….. Varicella

Dengan gejala-gejala :
Muntah-muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada

pharix
Menggigil Pilek Meringkil pada lipatan
paha/ketiak
Turgor jelak Pusing Perdarahan

Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………….

Sakit perut Pingsan ……………………….

Hydro-phoby Bercak merah di ……………………….

Kejang-kejang Lumpuh ……………………….

Shock Icterus ……………………….

Batuk beruntun

Tindakan yang telah diambil : ……………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Catatan : Boyolali, 06 April 2010

*) Coret yang tidak perlu Kepala ………………………….
**) Formulir W-1 harus disusuli segera dengan Kabupaten Boyolali
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi
2. Rencana Penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis NIP. 19610303 198910 1 002
penderita/kematian tersangka penyakit
Bila desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten yang 0 754
terjangkit lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M
masing-masing ditulis dibalik formulir ini.