Anda di halaman 1dari 1

Pu )

Ka )
W1
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH ** )


( dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal / bulan / tahun : ................. / ................... / 2015


Desa / Kelurahan : ...............................................
di Kecamatan : ...............................................
Kab / Kota : ...............................................
Kecamatan *):
Kab / Kota ................................................
telah tejadi sejumlah ........................................... Penderita
dan sejumlah ........................................... Kematian tersangka penyakit

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS RABIES

CHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX *)

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN

DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD ....................

Dengan gejala-gejala panas mulut sukar )


muntah-muntah batuk dibuka )
berak-berak pilek bercak putih )
menggigil pusing pada pharinx )
turgor jelek kesadaran ) mringkil pada lipat- )
kaku kuduk menurun ) an paha/ketiak )
sakit perut pingsan perdarahan
hydro phoby bercak merah ) ..........................
kejang-kejang dikulit ) .........................
shock lumpuh .........................
batuk beruntun icterus .........................

Tindakan yang telah diambil : ....................................................................................................................


...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

.......................................................2015
Kepala ....................................................

Catatan :
* ) Coret yang tak perlu
** ) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan :
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan.
( ......................................................... )
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis NIP : ...................................................
penderita / kematian tersangka penyakit
Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/P masing -
masing dibalik formulir ini.

Anda mungkin juga menyukai