Ka )
W1
Pr )
.......................................................2015
Kepala ....................................................
Catatan :
* ) Coret yang tak perlu
** ) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan :
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan.
( ......................................................... )
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis NIP : ...................................................
penderita / kematian tersangka penyakit
Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/P masing -
masing dibalik formulir ini.