LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA ( KLB )

Puskesmas

Kab/Kota
W1

RS

Nomor :
..................
Kepada Yth. : ................
..
Pada tanggal/bulan/tahun : .......................
Desa/Kelurahan : ...................
..
Kecamatan : ...............
...........
Kabupaten : Pekalongan
Provinsi : Jawa Tengah
Telah terjadi sejumlah : .. Penderita
(Terlampir)
Dan sejumlah : .. kematian
Jml Pddk terancam : ...................................................................

Tersangka penyakit (beri tanda ceklist ()) :

Kolera
Polio
Malaria
Hepatitis
Chikungunya

Pes
Difteri
Avian Influenza
(H5N1)
Influenza A baru
(H1N1)
Diare

DBD
Pertusis
Antraks
Meningitis
..

Campak
Rabies
Leptospirosis
Yellow Fever
..


Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ()) :
Muntah Panas/demam Bercak putih pada faring
Meringkil pada lipatan
Berak-berak Batuk paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun
Sakit perut Pingsan
Hidrofobi Bercak merah di kulit ....
Kejang-kejang Lumpuh
Syok Ikterus ...
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka
Kejadian KLB diketahui tanggal :.......................................
jam :...........................................
Kejadian KLB ditangani tanggal :.......................................
jam : ...........................................
Tindakan yang sudah dilakukan :




...............................................................................................................
...............................
 ..............................,..................
..............2014

Kepala..........................................................

.............................................
...................
NIP :