Lampiran 3

KDRS-AI
PEMBERITAHUAN
TERSANGKA KASUS AVIAN INFLUENZA (AI)
(dikirimkan dalam 24 jam pertama setelah penegakan diagnosis tersangka kasus AI)

Unit Pelayanan : ................................ Kode : .....................................

Kab/Kota : ................................ Provinsi :......................................

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota .............................................
di ............................

Bersama ini kami beritahukan adanya tersangka kasus Avian Influenza

Nama : ..........................................
Umur : .... tahun ..... bulan Jenis Kelamin : L/P
Nama Orangtua/KK : ..........................
Alamat : ..............................
Desa/Kelurahan : ............................ Kecamatan : ...........................................
Kabupaten/Kota : ................................ Provinsi : .................................

Tgl. mulai sakit : ..............................

Tgl. mulai di rawat : ...............200.... Rawat inap/rawat jalan
Ruang rawat inap : ................................
Gejala :
Hasil Rontgen Paru : ....... Nilai leukosit terendah : ..........
Suhu tertinggi : ....... Nilai trombosit terendah : ..........
Nilai limfosit : ..........
Nilai SGOT/SGPT : ..........

Keadaan penderita saat ini : sembuh/sakit/meninggal, tgl .................................

Diagnosis **) Suspek AI/Probable AI/Konfirmasi AI

................................., ................... 20....

Kepala

(..................................................)
Tembusan :
Kepala Puskesmas ..........................................

*) coret yang tidak perlu **) bubuhkan tanda ()

Lampiran 4
Form PE-AI
Penyelidikan Epidemiologi
Avian Influenza H5N1

I. Identitas Pelapor

1. Nama : ____________________
2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________
3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________
5. Tanggal Laporan : ____/____/200_

II. Identitas Penderita

No. Epid :

Nama : ___________________ Nama Orang Tua/KK : ___________________

Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tgl. Lahir : _/__/__, Umur :_ th, _ bl

Tempat Tinggal Saat ini :

Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : _____________________________
Desa/Kelurahan : __________________, Kecamatan : ____________________
Kabupaten/Kota : __________, Provinsi : ____________, Tel/HP : ___________

Pekerjaan : [1] RS/Klinik [3] Veterinarian [5] Peternak babi

[2] Laboratorium [4] Peternak unggas [6] Pasar unggas/babi
[7] Lain : _______________________________________________
Alamat Tempat Kerja : ______________________________________________
Saudara dekat yang dapat dihubungi : _________________________________
Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : _____________________________
Desa/Kelurahan : __________________, Kecamatan : ____________________
Kabupaten/Kota : ____________, Provinsi : _____________, Tel/HP : ___________
III. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit (demam) : ___/___/200__
Gejala dan Tanda Sakit serta Hasil Pemeriksaan Lain
Demam Lekosit darah terendah
Batuk Trombosit terendah
Pilek Limfosit terendah
Sakit tenggorok SGOT/SGPT tertinggi
Nafas pendek/sesak Foto paru

Perjalanan Penyakit
(waktu timbulnya gejala dan tanda sakit, pemeriksaan pendukung dan pengobatan ke RS/Klinik)

mulai
demam
unggas
mati

Bagaimana keadaan penderita saat ini ?

[1] Sembuh [3] Sakit dirawat klinik [5] Meninggal, tanggal :
[2] Sakit dirawat RS [4] Sakit dirawat dirumah ___/___/______

Nama Klinik atau RS yang pernah memeriksa atau merawat :

Nama Tgl Masuk

Alamat
Klinis/RS Klinik/RS

Form PE AI : 2
IV. Riwayat Kontak
1. Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah kontak dengan
binatang

Kontak Tidak Erat

Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____
Sehat
Sakit
Mati

Kontak Erat
Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____
Sehat
Sakit
Mati

Kontak Sehari-hari
Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____

Peternakan
Peternakan rakyat
Pasar unggas

Pemotongan
Proses memasak
Lain-lain

Veteriner

2. Dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau tinggal di

daerah tempat terjadinya banyak kematian unggas (wabah) :

[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika pernah, jelaskan kapan, lama dan sifat kunjungan tersebut :

Form PE AI : 3
 3. Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah kontak erat
dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pnemonia ?
(kontak erat adalah merawat, menunggui, serumah)

[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika Pernah, lengkapi keterangan kontak dimaksud sebagai berikut :

Tanggal
Alamat
kontak Flu
Nama dan Kepala Umur Jalan, Kec, Hub dg Burung
Keluarga penderita
RT/RW, Kab/Kota dan awal akhir *)
Pemukiman Provinsi

*) td (tidak), suspek, probable, konfirmasi atau tt (tidak tahu)

4. Apakah ada penderita dengan gejala yang sama di rumah, tetangga atau
anggota keluarga yang lain ?

[1] Ada [2] Tidak ada [3] Tidak jelas

Jika Ada, lengkapi keterangan penderita dimaksud sebagai berikut :

Tanggal
Alamat
kontak
Umur

Nama dan Kepala Hub dg Flu

Jalan, Kec,
Keluarga penderita Burung
RT/RW, Kab/Kota dan awal akhir
Pemukiman Provinsi

*) td (tidak), suspek, probable, konfirmasi atau tt (tidak tahu)

Form PE AI : 4
5. Anggota serumah

Jumlah anggota keluarga serumah : ___ orang

Apakah ada anggota keluarga yang bekerja pada tempat kerja dibawah ini ?

RS/Klinik Peternakan unggas

Laboratorium Peternakan babi
Veterinarian Pasar unggas/babi

Nama Tempat Kerja

6. Pemeriksaan Lingkungan Rumah Tinggal

Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____
Piaraan
Peternakan
Pasar unggas

Tambahan informasi lingkungan rumah tinggal, tempat kerja atau tempat

bermain yang diduga merupakan sumber penularan

Form PE AI : 5
IV. Pengambilan Spesimen

Nama Ambil Pemeriksaan

Nomor
Spesimen Laboratorium Tgl Laboratorium Tgl Hasil
Usap
nasofaring

Usap
tenggorok

Serum
darah

V. Kontak Penyelidikan (pejabat, petugas, dokter sbg sumber informasi)

:
Nama Jabatan/Kantor/Alamat Tel

VI. Pemantauan Kontak Serumah dan sekitar

Pemantauan Serumah Sekitar

Jumlah kontak erat penderita
Jumlah yang diamati selama pemantauan (selama
kontak sampai 10 hari pertama kontak)
Jumlah yang sakit demam selama pemantauan
Jumlah yg diambil spesimen usap nasofaring, usap
tenggorok atau serum darah
Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium negatip
Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium positip (RT
PCR dan atau test HI)
VII. Tim Penyelidikan Epidemiologi
1. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
2. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
3. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
4. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
5. ________________, Kantor : ______________________tel ______________

Form PE AI : 6
 Avian Influenza H5N1 Form PE-AI Kontak
Penyelidikan Epidemiologi
Lampiran 5

Lokasi : _______________________________ No. Epid : __________________

L/P
Tgl dan hasil Pemantauan *) Hasil Lab
Hubungan

Umur
penderita Keterangan

terakhir
dengan Leu Ft.Paru HI PCR

Tgl kontak
*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : x, sehat, D=demam, P=foto paru, L=drh leukosit, SP=usap nsfaring, usap tenggorok, darah
 Pemantauan Kontak Serumah

Kab/Kota : ______________ Nama Penderita : __________________

Nama

Form PE AI : 7
Lampiran 6
Penyelidikan Epidemiologi Form PE-AI RS
Avian Influenza H5N1
Di Rumah Sakit/Puskesmas/KLinik

I. Identitas Pelapor
1. Nama Rumah Sakit/Klinik : ____________________ Lokasi : _________________
3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________
5. Tanggal Laporan : ____/____/200_

II. Identitas Penderita

No. Epid :

Nama : _____________________ Nama Orang Tua/KK : _____________________

III. Pemeriksaan di Rumah Sakit

1. Tanggal Masuk Rumah Sakit : ___/___/200__
2. Diagnosis masuk : ________________ Diagnosis keluar : _________________

3. Bagaimana keadaan penderita saat ini ?

[1] Sembuh [4] Sakit pulang, tgl : ___/___/200__
[2] masih dirawat RS [5] Meninggal, tgl : ___/___/200__
[3] Dirujuk ke RS lain, tgl __/___/200__

4. Pemantauan Kontak Erat Penderita di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

Pemantauan Petugas Penunggu
Jumlah kontak erat penderita
Jumlah yang diamati selama pemantauan (selama
kontak sampai 10 hari pertama kontak)
Jumlah yang sakit demam selama pemantauan
Jumlah yg diambil spesimen usap nasofaring, usap
tenggorok atau serum darah
Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium negatip
Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium positip
(RT PCR dan atau test HI)
1. Petugas kontak erat penderita adalah petugas yang memeriksa, merawat atau bertugas dalam ruang dimana
penderita berada
2. Penunggu kontak erat penderita adalah orang yang membantu merawat penderita pada saat penderita berada
di rumah sakit
 Form PE-AI RS Kontak
Lampiran 7

Avian Influenza H5N1Penyelidikan Epidemiologi

L/P
Ruangan Tgl dan hasil Pemantauan *) Hasil Lab

Umur
Keterangan

terakhir
Leu Ft.Paru HI PCR

Tgl kontak
 Pemantauan Kontak di Rumah Sakit/Puskesmas/KLinik

: __________________Unit Pelayanan : ______________ No. Epid : __________________

Nama

*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : X= sehat, D=demam, P=foto paru, SL=drh leukosit, SF=usap nsfaring, ST=usap tenggorok, SD=darah
Pematanuan dilakukan sejak pasien dirawat sampai 10 hari sejak kontak terakhir
Lampiran 8 Form FPRS-AI

Pengamatan Kasus AI di Rumah Sakit

Nama Pasien : __________________

Umur : ___ tahun, ___ bulan.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Di Rawat di RS : _______________________
Tanggal Masuk RS : ___/___/200__ Tanggal Keluar : ___/___/200__
Meninggal/Sembuh : _______________

Tanggal dan Hasil (mulai dari tanggal pertama onset)

1. Gejala Klinis
Panas
Sakit tenggorok
Batuk
Pilek
Sesak
Diare
2. Pemeriksaan Lab
Lekosit
Trombosit
Limfosit
SGOT/SGPT
3. Pemeriksaan
Rongent Thorax
Hasil
4. Pemberian
Oseltamivir

Catatan :
1. Semua data diisi harian sesuai dengan hasil pemeriksaan
2. Jika pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit lain, maka hasil pemeriksaan yang adapun
ditulis dalam form

Form PE-AI RS : 2
Lampiran 9 Form PE-AI Unggas

Penyelidikan Epidemiologi
Wabah AI (H5N1) Unggas / Hewan Penular Lain

I. Identitas Pelapor
1. Nama : ____________________
2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________
3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________
5. Tanggal Laporan : ____/____/200_

II. Lokasi Wabah

1. Alamat : ________________________________________________________
2. Kabupaten/Kota : _________________ 3. Provinsi : ______________________
4. Model Daerah Wabah :
[1] Peternakan besar [4] Ternak dilepas
[2] Peternakan kecil [5} lain , ______________________
[3] Piaraan di kandang
5. Jenis Unggas atau Hewan Penular Lainnya Yang Mengalami Wabah :
[1] Ayam [4] Burung
[2] Bebek [5] Babi
[3] Puyuh [6] Lain, ______________________
6. Jumlah Unggas atau Hewan Penular Lain yang ada (populasi berisiko)
7. Tanggal mulai terjadinya Wabah : ___/___/200__
8. Jumlah unggas atau hewan penular lain yang mati sampai saat ini : _____ ekor
9. Penyebab kematian : ___________________________

III. Data Epidemiologi Lingkungan

IV. Pemantauan Kontak Erat di Daerah Wabah

Uraian Jumlah
Jumlah karyawan atau penduduk dalam satu kawasan
epidemiologi wabah (populasi atau orang berisiko)
Jumlah orang kontak erat dg. unggas atau hewan penular lain
Jumlah orang kontak erat yang dipantau kesehatannya
Jumlah orang kontak erat yang sakit demam
Jumlah orang kontak erat dg demam yang diperiksa darah rutin
(leukosit, limfosit dan SGOT/SGPT)
Jumlah orang kontak erat dg demam dan leukosit <2500
Jumlah orang kontak erat dg demam yang diambil spesimen usap
nasofaring, usap tenggorok (uji PCR)
Jumlah orang kontak erat dg demam dan PCR(+) / PCR(-)
Jumlah orang kontak erat dg demam yang diambil sp.darah (uji HI)
Jumlah orang kontak erat dg demam dan HI(+) / HI(-)
Jumlah orang kontak erat tidak demam diambil sp. darah (uji HI)
Jumlah orang kontak erat tidak demam dan HI(+) / HI(-)

Form PE-AI Unggas : 2

 Wabah AI (H5N1) Unggas atau Hewan Penular Lain Form PE-AI Unggas Kontak
Penyelidikan Epidemiologi
Kontak
Lampiran 10

Lokasi Wabah : ________________________

L/P
hubungan Pekerjaan Tgl dan hasil Pemantauan *) Hasil Lab

Umur
dg hewan yang ada Keterangan

terakhir
Leu Ft.Paru HI PCR

Tgl kontak
 Pemantauan Kontak Erat di Daerah Wabah

Kab/Kota : ________________________

Nama

SD=darah*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : X= sehat, D=demam, P=foto paru, SL=drh leukosit, SF=usap nsfaring, ST=usap tenggorok,

Form PE-AI Unggas : 3