Lampiran 1

Formulir Pengamatan Kasus Influensa Like Illness (ILI)

(Di Rumah Sakit dan Puskesmas Sentinel ILI)

Puskesmas/ RS : Kode :
Kabupaten/kota : Propinsi :
Nomor Epid :

I. Identitas Pasien

Nama : Orang Tua :

Jenis Kelamin : L/P Umur :........ tahun, ........ bulan
Tanggal lahir :
Alamat : RT : __ RW : __
Kelurahan/Desa : Kecamatan :
Pekerjaan :

II. Riwayat Penyakit

Tanggal mulai sakit :___/___/____

Apakah sudah minum obat penurun panas ? : Ya/tidak
Apakah 2 minggu terakhir pernah kontak dengan unggas/babi *) : Ya/Tidak *)
Apakah di sekitar tempat tinggal ada unggas/babi *) : Ya/Tidak *)
Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu : Ya/Tidak *)

III. Gejala/Tanda

Suhu Badan : C , tanggal mulai demam : ____/____/_____

Batuk : Ya/tidak
Sakit Tenggorokan : Ya/Tidak
Pilek : Ya/tidak
Nyeri Otot : Ya/Tidak
Sesak nafas : Ya/tidak, tgl mulai sesak nafas : ____/____/_____
Frekuensi nafas : kali/menit
Lain-lain sebutkan : __________________________

IV. Pengambilan Spesimen

Apusan hidung : Ya/Tidak, tanggal diambil :____/ ____/_____

Apusan tenggorok/nasofaring : Ya/Tidak, diambil tanggal :___/___/______
Hasil rapid test : Influensa A/ Influensa B/ Negatif keduanya *
Spesimen dikirim ke Sub NIC .........................., tanggal ___/___/______
Nama pengambil spesimen :
*) :
coret yang tidak perlu
Lampiran 2
Daftar Rumah Sakit Rujukan AI
PROVINSI NO RUMAH SAKIT
NAD 1 RSU. Dr. Zainoel Abidin
Sumut 2 RSU. Adam Malik Medan
Sumbar 3 RSU. Dr. Djamli Padang
Riau 4 RSU. Tanjung Balai Karimun
5 RSU. Dumai
6 RSU. Tembilahan
7 RSU. Tanjung Pinang
8 RSU. Pekanbaru
9 RSU. Otorita Batam
Jambi 10 RSU. Jambi
Bengkulu 11 RSUD.M. Yusuf
Bangka Belitung 12 RSU. Tanjung Pandan
Sumsel 13 RSU. Dr. M. Hoesin
Lampung 14 RSU. Dr. Abdul Muluk Tanjung Karang
Banten 15 RSUD. Serang
DKI Jakarta 16 RSPI. Dr. Sulianti Saroso
17 RSU persahabatan
Jabar 18 RSUP. Dr. Hasan Sadikin
19 RSUD. Garut
Jateng 20 RSUP. Dr. Kariadi Semarang
21 RSUD. H. Suwondo Kendal
22 RSU. Dr. Moerwadi Surakarta
23 RSU. Banyumas
Jatim 24 RS. Dr. Soetomo Surabaya
25 RSUD. Subandi Jember
26 RSUP. Dr. Syaiful Anwar Malang
Yogyakarta 27 RSUP. Dr. Sardjito
Bali 28 RSU. Sanglah Denpasar
NTB 29 RSUD Mataram
NTT 30 RSU. Dr. W.Z. Johanes Kupang
Kalbar 31 RSUD. Dr. Soedarso Pontianak
Kaltim 32 RSUD Tarakan
33 RSUD. Dr. Kardjati Wibowo Balikpapan
Kalteng 34 RSU. Palangkaraya
Kalsel 35 RSU. Ulin Banjarmasin
Sulut 36 RSU. Malalayang Manado
Gorontalo 37 RSU. Prof. Dr. H.Aloe Saboe
Sulteng 38 RSU. Prof. Undata Palu
Lampiran 2
Daftar Rumah Sakit Rujukan AI
PROVINSI NO RUMAH SAKIT
Sulsel 39 RSU. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Makasar
40 RSU. Andi Makasau Pare-pare
Sultra 41 RSU. Kendari
Maluku 42 RSU. M. Haulussy Ambon
Maluku Utara 43 RSU. Ternate
Papua 44 RSU. Jayapura
Lampiran 3
KDRS-AI
PEMBERITAHUAN
TERSANGKA KASUS AVIAN INFLUENZA (AI)
(dikirimkan dalam 24 jam pertama setelah penegakan diagnosis tersangka kasus AI)

Unit Pelayanan : ................................ Kode : .....................................

Kab/Kota : ................................ Provinsi :......................................

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota .............................................
di ............................

Bersama ini kami beritahukan adanya tersangka kasus Avian Influenza

Nama : ..........................................
Umur : .... tahun ..... bulan Jenis Kelamin : L/P
Nama Orangtua/KK : ..........................
Alamat : ..............................
Desa/Kelurahan : ............................ Kecamatan : ...........................................
Kabupaten/Kota : ................................ Provinsi : .................................

Tgl. mulai sakit : ..............................

Tgl. mulai di rawat : ...............200.... Rawat inap/rawat jalan
Ruang rawat inap : ................................
Gejala :
Hasil Rontgen Paru : ....... Nilai leukosit terendah : ..........
Suhu tertinggi : ....... Nilai trombosit terendah : ..........
Nilai limfosit : ..........
Nilai SGOT/SGPT : ..........

Keadaan penderita saat ini : sembuh/sakit/meninggal, tgl .................................

Diagnosis **) Suspek AI/Probable AI/Konfirmasi AI

................................., ................... 20....

Kepala

(..................................................)
Tembusan :
Kepala Puskesmas ..........................................

*) coret yang tidak perlu **) bubuhkan tanda ()

Lampiran 4
Form PE-AI
Penyelidikan Epidemiologi
Avian Influenza H5N1

I. Identitas Pelapor

1. Nama : ____________________
2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________
3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________
5. Tanggal Laporan : ____/____/200_

II. Identitas Penderita

No. Epid
:

Nama : ____________________ Nama Orang Tua/KK : ___________________

Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tgl. Lahir : __/__/___, Umur :__ th, __ bl

Tempat Tinggal Saat ini :

Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : ________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________, Kecamatan : ____________________
Kabupaten/Kota : ____________, Provinsi : _____________, Tel/HP : ___________

Pekerjaan : [1] RS/Klinik [3] Veterinarian [5] Peternak babi

[2] Laboratorium [4] Peternak unggas [6] Pasar unggas/babi
[7] Lain : _________________________________________________
Alamat Tempat Kerja : ________________________________________________
Saudara dekat yang dapat dihubungi : ____________________________________
Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : ________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________, Kecamatan : ____________________
Kabupaten/Kota : ____________, Provinsi : _____________, Tel/HP : ___________
III. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit (demam) : ___/___/200__
Gejala dan Tanda Sakit serta Hasil Pemeriksaan Lain
Demam Lekosit darah terendah
Batuk Trombosit terendah
Pilek Limfosit terendah
Sakit tenggorok SGOT/SGPT tertinggi
Nafas pendek/sesak Foto paru

Perjalanan Penyakit
(waktu timbulnya gejala dan tanda sakit, pemeriksaan pendukung dan pengobatan ke RS/Klinik)

20/06
28/06

mulai
demam
unggas
mati

Bagaimana keadaan penderita saat ini ?

[1] Sembuh [3] Sakit dirawat klinik [5] Meninggal, tanggal :
[2] Sakit dirawat RS [4] Sakit dirawat dirumah ___/___/______

Nama Klinik atau RS yang pernah memeriksa atau merawat :

Nama Tgl Masuk

Alamat
Klinis/RS Klinik/RS

Form PE AI : 2
IV. Riwayat Kontak
1. Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah kontak
dengan binatang

Kontak Tidak Erat

Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____
Sehat
Sakit
Mati

Kontak Erat
Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____
Sehat
Sakit
Mati

Kontak Sehari-hari
Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____

Peternakan
Peternakan rakyat
Pasar unggas

Pemotongan
Proses memasak
Lain-lain

Veteriner

2. Dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau tinggal di

daerah tempat terjadinya banyak kematian unggas (wabah) :

[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika pernah, jelaskan kapan, lama dan sifat kunjungan tersebut :

Form PE AI : 3
 3. Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah kontak erat
dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pnemonia ?
(kontak erat adalah merawat, menunggui, serumah)

[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika Pernah, lengkapi keterangan kontak dimaksud sebagai berikut :

Tanggal
Alamat
kontak Flu
Nama dan Kepala Umur Jalan, Kec, Hub dg Burung
Keluarga penderita
RT/RW, Kab/Kota dan awal akhir *)
Pemukiman Provinsi

*) td (tidak), suspek, probable, konfirmasi atau tt (tidak tahu)

4. Apakah ada penderita dengan gejala yang sama di rumah, tetangga atau
anggota keluarga yang lain ?

[1] Ada [2] Tidak ada [3] Tidak jelas

Jika Ada, lengkapi keterangan penderita dimaksud sebagai berikut :

Tanggal
Alamat
kontak
Umur

Nama dan Kepala Hub dg Flu

Jalan, Kec,
Keluarga penderita Burung
RT/RW, Kab/Kota dan awal akhir
Pemukiman Provinsi

*) td (tidak), suspek, probable, konfirmasi atau tt (tidak tahu)

Form PE AI : 4
5. Anggota serumah

Jumlah anggota keluarga serumah : ___ orang

Apakah ada anggota keluarga yang bekerja pada tempat kerja dibawah ini ?

RS/Klinik Peternakan unggas

Laboratorium Peternakan babi
Veterinarian Pasar unggas/babi

Nama Tempat Kerja

6. Pemeriksaan Lingkungan Rumah Tinggal

Ayam Bebek Puyuh Burung Babi ____ ____
Piaraan
Peternakan
Pasar unggas

Tambahan informasi lingkungan rumah tinggal, tempat kerja atau tempat

bermain yang diduga merupakan sumber penularan

Form PE AI : 5
IV. Pengambilan Spesimen

Nama Ambil Pemeriksaan

Nomor
Spesimen Laboratorium Tgl Laboratorium Tgl Hasil
Usap
nasofaring

Usap
tenggorok

Serum
darah

V. Kontak Penyelidikan (pejabat, petugas, dokter sbg sumber informasi)

:
Nama Jabatan/Kantor/Alamat Tel

VI. Tim Penyelidikan Epidemiologi

1. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
2. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
3. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
4. ________________, Kantor : ______________________tel ______________
5. ________________, Kantor : ______________________tel ______________

Form PE AI : 6
 Avian Influenza H5N1 Penyelidikan Epidemiologi Form PE-AI Kontak
Lampiran 5

Lokasi : _______________________________ No. Epid : __________________

L/P
Tgl dan hasil Pemantauan *) Hasil Lab
Hubungan dengan

Umur
Keterangan

terakhir
penderita Leu Ft.Paru HI PCR

Tgl kontak
*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : x, sehat, D=demam, P=foto paru, L=drh leukosit, SP=usap nsfaring, usap tenggorok, darah
 Pemantauan Kontak Serumah

Kab/Kota : ______________ Nama Penderita : __________________

Nama

Form PE AI : 7
Lampiran 6
Penyelidikan Epidemiologi Form PE-AI RS
Avian Influenza H5N1
Di Rumah Sakit/Puskesmas/KLinik

I. Identitas Pelapor
1. Nama Rumah Sakit/Klinik : ____________________ Lokasi :
_________________
3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________
5. Tanggal Laporan : ____/____/200_

II. Identitas Penderita

No. Epid :

Nama : _____________________ Nama Orang Tua/KK :

_____________________

III. Pemeriksaan di Rumah Sakit

1. Tanggal Masuk Rumah Sakit : ___/___/200__
2. Diagnosis masuk : ________________ Diagnosis keluar : _________________

3. Bagaimana keadaan penderita saat ini ?

[1] Sembuh [4] Sakit pulang, tgl : ___/___/200__
[2] masih dirawat RS [5] Meninggal, tgl : ___/___/200__
[3] Dirujuk ke RS lain, tgl __/___/200__

4. Pemantauan Kontak Erat Penderita di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

Pemantauan Petugas Penunggu
Jumlah kontak erat penderita
Jumlah yang diamati selama pemantauan (selama
kontak sampai 10 hari pertama kontak)
Jumlah yang sakit demam selama pemantauan
Jumlah yg diambil spesimen usap nasofaring, usap
tenggorok atau serum darah
Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium negatip
Jumlah dg hasil pemeriksaan laboratorium positip
(RT PCR dan atau test HI)
1. Petugas kontak erat penderita adalah petugas yang memeriksa, merawat atau bertugas dalam ruang
dimana penderita berada
2. Penunggu kontak erat penderita adalah orang yang membantu merawat penderita pada saat penderita
berada di rumah sakit
 Form PE-AI RS Kontak
Lampiran 7

Avian Influenza H5N1Penyelidikan Epidemiologi

L/P
Ruangan Tgl dan hasil Pemantauan *) Hasil Lab

Umur
Keterangan

terakhir
Leu Ft.Paru HI PCR

Tgl kontak
 Pemantauan Kontak di Rumah Sakit/Puskesmas/KLinik

nderita : __________________Unit Pelayanan : ______________ No. Epid : __________________

Nama

*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : X= sehat, D=demam, P=foto paru, SL=drh leukosit, SF=usap nsfaring, ST=usap tenggorok, SD=darah
Form PE-AI RS : 2
Lampiran 8 Form FPRS-AI

Pengamatan Kasus AI di Rumah Sakit

Nama Pasien : __________________

Umur : ___ tahun, ___ bulan.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Di Rawat di RS : _______________________
Tanggal Masuk RS : ___/___/200__ Tanggal Keluar : ___/___/200__
Meninggal/Sembuh : _______________

Tanggal dan Hasil (mulai dari tanggal pertama onset)

1. Gejala Klinis
Panas
Sakit tenggorok
Batuk
Pilek
Sesak
Diare
2. Pemeriksaan Lab
Lekosit
Trombosit
Limfosit
SGOT/SGPT
3. Pemeriksaan
Rongent Thorax
Hasil
4. Pemberian
Oseltamivir

Catatan :
1. Semua data diisi harian sesuai dengan hasil pemeriksaan
2. Jika pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit lain, maka hasil pemeriksaan yang adapun
ditulis dalam form

Form PE-AI RS : 2
Lampiran 9 Form PE-AI Unggas

Penyelidikan Epidemiologi
Wabah AI (H5N1) Unggas / Hewan Penular Lain

I. Identitas Pelapor
1. Nama : ____________________
2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________
3. Kabupaten/Kota : _______________ 4. Provinsi : ________________
5. Tanggal Laporan : ____/____/200_

II. Lokasi Wabah

1. Alamat : ________________________________________________________
2. Kabupaten/Kota : _________________ 3. Provinsi : ______________________
4. Model Daerah Wabah :
[1] Peternakan besar [4] Ternak dilepas
[2] Peternakan kecil [5} lain , ______________________
[3] Piaraan di kandang
5. Jenis Unggas atau Hewan Penular Lainnya Yang Mengalami Wabah :
[1] Ayam [4] Burung
[2] Bebek [5] Babi
[3] Puyuh [6] Lain, ______________________
6. Jumlah Unggas atau Hewan Penular Lain yang ada (populasi berisiko)
7. Tanggal mulai terjadinya Wabah : ___/___/200__
8. Jumlah unggas atau hewan penular lain yang mati sampai saat ini : _____ ekor
9. Penyebab kematian : ___________________________

III. Data Epidemiologi Lingkungan

IV. Pemantauan Kontak Erat di Daerah Wabah

Uraian Jumlah
Jumlah karyawan atau penduduk dalam satu kawasan
epidemiologi wabah (populasi atau orang berisiko)
Jumlah orang kontak erat dg. unggas atau hewan penular lain
Jumlah orang kontak erat yang dipantau kesehatannya
Jumlah orang kontak erat yang sakit demam
Jumlah orang kontak erat dg demam yang diperiksa darah rutin
(leukosit, limfosit dan SGOT/SGPT)
Jumlah orang kontak erat dg demam dan leukosit <2500
Jumlah orang kontak erat dg demam yang diambil spesimen usap
nasofaring, usap tenggorok (uji PCR)
Jumlah orang kontak erat dg demam dan PCR(+) / PCR(-)
Jumlah orang kontak erat dg demam yang diambil sp.darah (uji HI)
Jumlah orang kontak erat dg demam dan HI(+) / HI(-)
Jumlah orang kontak erat tidak demam diambil sp. darah (uji HI)
Jumlah orang kontak erat tidak demam dan HI(+) / HI(-)

Form PE-AI Unggas : 2

 Wabah AI (H5N1) Unggas atau Hewan Penular Lain Form PE-AI Unggas Kontak
Penyelidikan Epidemiologi
Kontak
Lampiran 10

Lokasi Wabah : ________________________

L/P
Pekerjaan yang ada Tgl dan hasil Pemantauan *) Hasil Lab

Umur
hubungan dg hewan Keterangan

terakhir
Leu Ft.Paru HI PCR

Tgl kontak
 Pemantauan Kontak Erat di Daerah Wabah

Kab/Kota : ________________________

Nama

SD=darah*) Isikan : tgl & hs pematnatauan : X= sehat, D=demam, P=foto paru, SL=drh leukosit, SF=usap nsfaring, ST=usap tenggorok,

Form PE-AI Unggas : 3

Lampiran 11

Sistimatika Penulisan Laporan Penyelidikan Epidemiologi Kasus AI

Judul : Penyelidikan Epidemiologi Kasus AI ............................

Di ............................... Waktu Kejadian ..............................

1. Pendahuluan

a. Latar Belakang
b. Tujuan :
penegakan diagnosis dan subtipe virus
Mendapatkan gambaran epidemiologi Avian influenza (klinis dan virologi),
sumber dan cara penularan serta rumusan penanggulangannya
Deteksi dini risiko penularan Avian influenza unggas manusia
Deteksi dini risiko penularan Avian influenza manusia manusia

2. Hasil Penyelidikan Epidmeiologi

a. Perjalanan Penyakit
b. Foto Thoraks
c. Hasil Laboratorium
d. Temuan Epidemiologi
e. Denah Lokasi & lingkungan
f. Pemantauan Kontak di Unit Pelayanan
g. Pemantauan Kontak serumah
h. Serosurvey di sekitar rumah kasus

3. Diskusi / Analisis
4. Kesimpulan dan rekomendasi

Lampiran :
1. Penyelidikan Epidemiologi AI (Form PE-AI) dan Pemantauan Kontak Serumah
(Form PE-AI Kontak)
2. Penyelidikan Epidemiologi AI di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik beserta
lampirannya Pemantauan Kontak di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik (Form PE-AI
RS dan PE-AI RS Kontak)
3. Pengamatan Kasus AI di Rumah Sakit (FPRS AI)