CURRICULUM VITAE

Heda Melinda N. Nataprawira

Pendidikan:
Dokter Umum: Universitas Padjadjaran, 1982
Dokter Spesialis Anak: Universitas Padjadjaran, April 1993
Training dalam Respirologi Anak: Nijmegen-Belanda, 1999
Konsultan Pulmonologi Anak: Kolegium PP-IDAI Juni 2002
Magister Kesehatan : Universitas Padjadjaran, April 2003
Doktor: Universitas Padjadjaran, Agustus 2008
Posisi Terakhir:
Profesor Ilmu Kesehatan Anak
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad
Universitas Padjadjaran/RS Umum dr Hasan Sadikin -
Bandung
Pembicara Nasional dan Internasional
Publikasi Nasional dan INternasional
Heda Melinda Nataprawira
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Dipresentasikan di Acara Simposium & Workshop Bekasi Update Pediatrik 2016

Bekasi, 11 12 Desember 2016
 PROGRAM TB GLOBAL WHO:
THE END TB STRATEGY
Menjamin kehidupan yang sehat & mendorong kesejahteraan
(2016 2035)
bagi semua orang di segala usia

Target : Mengakhiri Epidemi Tuberkulosis

END THE END TB STRATEGY
TB
MILESTONE SDG EndTB
VISI :
2020 2025 2030 2035
DUNIA BEBAS TB
Reduction
tidakin number
ada of TBpenyakit, & penderitaan karena tuberkulosis
kematian,
deaths 35% 75% 90% 95%
compared with 2015 (%)

Reduction in TB incidence rate SASARAN:

20% 50% 80% 90%
Compared with 2015 (%)
AKHIRI EPIDEMI TB GLOBAL
TB-affected families facing
catastrophic cost due to TB (%)
0% 0% 0% 0%
World Health Organization. Introducing the End TB Strategy: Gear Up to End TB. 2015
END THE END TB STRATEGY
TB PILAR
1. Integrasi layanan TB berpusat pada pasien & upaya
pencegahan TB

2. Kebijakan & sistem pendukung yang berani & jelas

3. Intensifikasi riset & inovasi

 PERKIRAAN KASUS BARU TB DI DUNIA TAHUN 2015
TOTAL INSIDEN TB 2011:
Keenam500.000 kasus
negara baru TB
dengan &
insidensi
POPULASI
PERKIRAAN RANGE 64.000 kematian padatahun
anak 2015,
TB terbanyak pada
INDIA 1 310 000 2 840 1 470 4 650
2012: 40% kasus baru TB pada anak-
INDONESIA 258 000 1 020 658 1 450 menyumbang angka 60% dari
anak di negara insidensi TB tinggi &
TIONGKOK 1 380 000 918 788 1 060 seluruh kasus baru TB di dunia
530.000 kasus TB anak dengan angka
NIGERIA 182 000 586 345 890 India, Indonesia, & Tiongkok
PAKISTAN 189 000 510 330 729 kematian sebesar 74.000/tahun
menyumbang 45% dari semua
AFRIKA 2015: 1 juta kasus baru TB anak
54 500 454 294 649 kasus baru TB di seluruh dunia
SELATAN (10%) dari 10,4 juta kasus baru TB di
GLOBAL 7 320 000 10 400 8 74012 200 pada tahun
seluruh dunia2015
(source: WHO;2016)
*)Angka dalam ribuan (sumber: WHO;2012,Boisson-Dupuis et al.;2015,WHO;2013,WHO;2016)

END
TB
END
TB PENINGKATAN JUMLAH KASUS TB DIDUGA KARENA:

Diagnosis tidak tepat 1 5 Migrasi penduduk

Mengobati sendiri
Pengobatan tidak adekuat 2 6 (self treatment)

Program penanggulangan
tidak tepat 3 7 Meningkatnya kemiskinan

Pelayanan kesehatan
Infeksi endemik 4 8 kurang memadai
END
TB DEFINISI Sumber: WHO TB definition revised; 2013

Terduga TB (Presumptive TB)

Pasien dengan gejala / tanda klinis sugestif TB

Kasus TB
Kasus TB dengan konfirmasi bakteriologis (Bacteriologically confirmed
TB case):
Terdiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan apusan
mikroskopik, kultur kuman, atau Tes Cepat Molekular (TCM)
Kasus TB terdiagnosis secara klinis (Clinically diagnosed TB case):
Didiagnosis sebagai TB aktif oleh dokter atau tenaga kesehatan lain
dan telah diputuskan untuk memulai pengobatan TB kepada
pasien, walaupun belum dikonfirmasi secara bakteriologis
END
TB KLASIFIKASI Sumber: WHO TB definition revised; 2013

Lokasi Anatomis Penyakit

Mono
TB
Pasien Resisten
Pasien
ParuTBBaru
Dengan
Pasien (MR-TB):
TB:
yangHIV Positif:kembali setelah putus obat (treatment after loss
diobati
Riwayat Pengobatan
Pasien
ResistenTBterhadap
dengan Sebelumnya
hasil
salah tes
satu
HIV jenis
(+) sebelumnya
OAT lini pertama
/ sedang
Kasus
Pasien
TB
to follow-up):
yang
belumterjadi
pernahPasien
pada mendapat
parenkim
TB yang pengobatan
pernah
paru atau TBsaja
diobati
pada mendapatkan
sebelumnya
&tracheobronchial
dinyatakan atauART,
lostsudah
to
Poli atau
tree, hasilmendapat
Resisten
pernah
termasuktes
follow-up HIV
(PR-TB):
TB (+) pada
milierOAT saat
serta
< 1 diagnosis
bulan
penderita
(28 TB
hari)
campuran TB paru & TB ekstra
Hasil Pemeriksaan
Pasien
Resisten
Uji Kepekaan Obat
paru TB
PasienLainDengan
terhadap
Yang lain:HIV
Pernah > 1Negatif:
Pasien jenis
TBOAT
Diobati TB:linipernah
yang pertama, selainnamun
diobati INH & Rifampisin
hasil akhirsecara
Pasien
bersamaan
TB dengan hasil
pengobatan tes HIV (-)tidak
sebelumnya sebelumnya,
diketahui atau
atau hasil tes HIV (-) pada saat
tidak
Status HIV Paru
Pasien
TBdiagnosis
Ekstra sebelumnya pernah menelan OAT > 1 bulan (> 28 dosis)
TB
Multi Drug Resisten (MDR-TB):
terdokumentasikan
Pasien
TB
Kasus
Resisten
yang
Pasien
TB Dengan
terjadi
kambuh
terhadapStatus
pada
INH & HIV
organ
(relapse):
Rifampisin
selain
Pasien
Tidak Diketahui:
paru,
TB yangmisalnya
secara bersamaan
pernahpleura, kelenjar
dinyatakan sembuh
limfe,
Pasien yang riwayat
abdomen,
/ pengobatan saluran pengobatan
lengkapkencing,
& saat sebelumnya
kulit,
ini didiagnosis
sendi & tidak
tulang, diketahui:
berdasarkan
serta selaput
hasil otak
Pasien
Extensive TB tanpa
Drug ada
Resistancebukti pendukung hasil tes HIV saat
(XDR-TB): dalam semua kategori di atas diagnosis TB ditetapkan
Pasien TB yang tidak termasuk
pemeriksaan bakteriologis atau klinis
MDR-TB sekaligus resisten terhadap salah satu OAT gol. Fluorokuinolon &
Pasien
minimal yang
salah satudiobati
dari OATkembali
lini kedua setelah gagal (treatment after failure):
jenis suntikan
Pasien TB yang pernah diobati & dinyatakan gagal pada akhir
Resisten Rifampisin (RR-TB):
pengobatan
Resisten terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain
END
TB MANIFESTASI KLINIS
Sebagian besar (90% - 95%) tanpa gejala klinis TB Laten
5% - 10% berkembang menjadi TB Paru kronis
Anak di daerah endemis TB TB primer berat (TB milier, TB SSP)

Manifestasi klinis TB bervariasi, tergantung pada:

Faktor kuman TB Jumlah & Virulensi kuman
Faktor pejamu (host) Usia, Kompetensi imun, Kerentanan host
Interaksi antara kuman & host

Sumber: Boisson-Dupuis et al.;2015

END
TB MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi Sistemik / Umum
Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
Gagal tumbuh (failure to thrive) walaupun dengan perbaikan gizi
selama 1-2 bulan
Demam subfebril > 2 minggu, atau demam berulang tanpa sebab
yang jelas
Batuk lama (> 2 minggu), non-remitting
Lesu / malaise, anak kurang aktif bermain

Manifestasi Spesifik
Gejala gejala ini menetap walaupun sudah diberikan
Tergantung pada organ yang terkena, mis. kelenjar limfe, susunan
terapi
saraf pusat, mata, tulang, yang
kulit, adekuat
& organ lain (peritonitis TB, TB ginjal)
(Kementrian kesehatan RI. Petunjuk teknis manajemen & tatalaksana tb anak; 2016)
 UJI DIAGNOSTIK TB
Pemeriksaan mikrobiologis pada anak sulit dilakukan
Pemeriksaan
Spesimen dapat diperoleh dengan: berdahak, bilas
Mikrobiologis lambung, & induksi sputum

Apusan Mikroskopis
Pemeriksaan
PemeriksaanBiakan
mikroskopis sputum
Bakteri Tahan Asam (BTA)
Baku emas diagnosis TB
Dilakukan minimal 2 kali (sewaktu &
Media padat (4-8 minggu): L J, Middlebrook 7H10,
pagi hari)
Ogawa
Media cair (1-2 minggu): BACTEC, MGIT

END
TB
 UJI DIAGNOSTIK TB
Tes Cepat Molekuler (TCM)
Pemeriksaan
Mikrobiologis Teknologi baru untuk mendeteksi M.
Perkembangan tb secara cepat & akurat, antara lain:
Diagnosis Line Probe Assay (Hain GenoType) &
Nucleic Acid Amplification Test (Xpert
MTB/RIF)
Dapat menentukan ada tidaknya resistensi
terhadap Rifampisin
Sensitivitas 90,4% & spesifisitas 98,4%
(WHO Xpert MTB/RIF; 2014)

END
TB
 UJI DIAGNOSTIK TB
Pemeriksaan Uji Tuberkulin
Penunjang Reaksi antigen - antibodi
Radiologis
Sensitivitas & spesifisitas > 90%
Gambaran
Histopatologi
Injeksi I.K. 0,1 foto toraks5TU
ml PPD-S pada TB tidak khas, kecuali
di volar
gambaran
lengan bawah,TB miliersetelah 48-72 jam
dibaca
Granuloma
Gambaran + nekrosis kaseosa
radiologis menunjang TB:
Gambaran sel datiakelenjar
o Pembesaran Langhans & atauo Atelektasis
Pemeriksaan serologi TB (mis.
kuman TB IgG TB,
hilus/paratrakeal o Kavitas
PAP TB, ICT TB, MycoDOT,odsb.) TIDAKsegmental/lobar o Kalsifikasi dgn infiltrat
Konsolidasi
DIREKOMENDASIKAN oleho WHO untuk
Efusi pleura o Tuberkuloma
digunakan sebagai sarana odiagnostik
Milier TB

END
TB
 UJI DIAGNOSTIK TB
Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)
Pemeriksaan
Mulai digunakan sejak 2005 untuk
Penunjang
Perkembangan diagnosis infeksi TB laten (LTBI)
Diagnosis Mengukur jumlah Interferon gamma
(IFN-Y) sebagai respon terhadap
QFT_Kit.jpg CFP-10)
antigen spesifik M. tb (ESAT-6,
Tidak dapat membedakan antara
infeksi TB laten dengan TB aktif
Penggunaannya TIDAK LEBIH UNGGUL
dibandingkan uji tuberkulin

END
WHO Interferon Gamma release assays (IGRAS) ;2011
Kemenkes RI. Petunjuk teknis manajemen & tatalaksana tb pada anak; 2016

TB
 DIAGNOSIS
TUBERKULOSIS ANAK

END
TB
END
TB DIAGNOSIS TB ANAK

Konfirmasi Bakteriologis

Gejala Klinis TB

Adanya Bukti Infeksi TB

Gambaran rntgen dada sugestif TB

Alur Diagnosis TB Paru Pada
Anak
END
TB AlurPemeriksaan Anak
Terduga TB-RO
 Child in close contact with a pulmonary TB
source case

< 5 y e a rs o r H I V - i n fe c t e d > 5 ye ars an d HIV - u n infe cte d

Well Symptomatic Symptomatic Well

INH
10mg/kg
6H# Evaluate for TB No treatment
daily for 6
months

If becomes symptomatic If becomes symptomatic

WHO;2014
Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII
Tuberculosis care . International Standards for Tuberculosis Care.3rd ed.2014 Bandung, November 26 27 2016
TATA LAKSANA TB
PADA ANAK
 TATA LAKSANA TB ANAK
Tujuan terapi:
Hal penting dalam tata laksana TB anak:
Menyembuhkan pasien TB
1. Prinsip terapi pada dasarnya sama dengan
Mencegah kematian karena TB atau efek jangka panjangnya
dewasa
2. Obat TB TIDAK Mencegah
BOLEH diberikan
berulangnyasebagai
penyakit TB
monoterapi
Mencegah terjadinya & transmisi resistensi obat
3. Pengobatan diberikan setiap hari
Menurunkan transmisi TB
4. Pemberian gizi yang adekuat
5. Mencari penyakit
Mencapai penyerta,
semua tujuan denganjika ada ditata
toksisitas minimal
laksana secara bersamaan
Mencegah reservasi sumber infeksi di masa depan
Kemenkes RI. Petunjuk teknis manajemen & tatalaksana tb pada anak; 2016

END
TB
 REKOMENDASI OAT LINI I PADA ANAK
Rekomendasi WHO Setelah Agustus 2010 Rekomendasi WHO 2003
Dosis Maksimal
Dosis Harian Dosis Harian Efek Samping
Dosis 3x per Minggu
OAT (mg/hari)
(mg/kgBB/hari) (mg/kgBB/hari) (mg/kgBB)
Isoniazid (H) 10 (7-15) 300
5 (4-6) Hepatitis, neuritis
10 (8-12)perifer
Rifampisin (R) 15 (10-20) 600(8-12) Hepatitis, trombositopenia
10 10 (8-12)
Pirazinamid (Z) 35 (30-40) 25- (20-30) Toksisitas hepar, artralgia
35 (30-40)
Etambutol (E) 20 (15-25) 15- (15-20) Gangguan 30penglihatan
(25-35)

Anak umumnya memiliki jumlah kuman yang lebih sedikit (pausibasiler)

sehingga rekomendasi pemberian 4 macam OAT pada fase intensif hanya
diberikan kepada anak dengan BTA positif, TB berat, TB tipe dewasa

END
TB
Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII
Bandung, November 26 27 2016
USE OF ETHAMBUTOL IN CHILDREN

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
REGIMEN PENGOBATAN TB ANAK

Fase Fase
Kategori Diagnostik
Intensif Lanjutan
Prevalensi HIV rendah (& anak HIV-negatif) dan resistensi isoniazid rendah
TB Paru BTA Negatif
TB Kelenjar 2HRZ 4HR
Efusi Pleura TB
TB Paru dengan kerusakan luas
TB Paru BTA Positif
2HRZE 4HR
TB Ekstra Paru berat (selain Meningitis
TB/TB Tulang & Sendi)

END
TB
REGIMEN PENGOBATAN TB ANAK (lanjutan)
Fase Fase
Kategori Diagnostik
Intensif Lanjutan
Prevalensi HIV tinggi atau resistensi isoniazid tinggi atau keduanya
TB Paru BTA Positif
TB Paru BTA Negatif dengan atau tanpa
kerusakan parenkimal luas 2HRZE 4HR
Semua bentuk TB Ekstra Paru selain
Meningitis TB/TB Tulang & Sendi
Semua Daerah
Meningitis TB/TB Tulang & Sendi 2HRZE 10HR
MDR-TB Regimen Individual

END
TB
KOMBINASI DOSIS TETAP (KDT) Dosis OAT KDT/FDC pada TB Anak

Fixed Dose Combination (FDC) Berat Fase Intensif Fase Lanjutan

Mempermudah pemberian OAT
o Badan (2 Bulan) (4 Bulan)
Meningkatkan keteraturan minum
o (Kg) RHZ (75/50/150) RH (75/50)
obat 57 1 Tablet 1 Tablet
Dosis yang tepat
o 8 11 2 Tablet 2 Tablet
Paket KDT/FDC anak: 12 16 3 Tablet 3 Tablet
Fase Fase 17 22 4 Tablet 4 Tablet
Intensif Lanjutan 23 30 5 Tablet 5 Tablet
Rifampisin (R) 75 mg 75 mg > 30 Direkomendasikan OAT Dewasa
Isoniazid (H) 50 mg 50 mg
Bayi < 5 kg, pemberian OAT secara terpisah
Pirazinamid (Z) 150 mg - KDT harus diberikan secara utuh
Obat diberikan saat perut kosong
END
TB
Kemenkes RI. Petunjuk teknis manajemen & tatalaksana tb pada anak; 2016
 Diagnostic Algorithm for Drug-
Resistant TB in Children

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
 TB-MDR TERDIAGNOSIS Treatment regimens for MDR-TB cases
in children
Gunakan OAT Golongan I yang masih sensitif Pyrazinamide (Z), Etambutol (E), INH (H)

Tambahkan 1 OAT Golongan II

Kanamisin (Km), Kapreomisin (Cm)
(OAT Injeksi)

Tambahkan 1 OAT Golongan III Levofloksasin (Lfx)

Tambahkan OAT dari Golongan IV sampai Etionamid (Eto), Sikloserin (Cs), Para Amino
didapatkan 4 OAT Lini II yang tidak terbukti resisten Salisilat (PAS), Sodium Para Amino Salisilat

INH dosis tinggi, Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd),

Tambahkan OAT dari Golongan V sampai didapatkan Amoksilin/Asam Klavulanat (Amx/Clv),
4 OAT Lini II yang tidak terbukti resisten Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln), Thioacetazone
(Thz), Klaritromisin (Clr)

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
Drug groups used to treat drug-resistant TB

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
Drug groups used to treat drug-resistant TB (cont.)

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
Management of TB in Children Living With HIV

Approach to diagnosis
Essentially the same as for diagnosis in HIV-negative children
Approach can be challenging because of:
Lack specificity for diagnosis of TB
Difficult to confirm the cause of acute or chronic lung disease for its
peak age prevalence is in infants & young children
TST is less sensitive
High incidence of acute & chronic lung diseases other than TB
Co-infection can mask the therapy response
Overlapping radiographic findings

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
Management of TB in Children Living With HIV (cont.)

Prevention of TB
BCG vaccination should not be given to infants or children with HIV
Contact screening and case-finding
Primary prophylaxis
Children living with HIV more than 12 mths of age & unlikely to have TB on symptom-based screening &
have no contact with a TB case:

o Should be offered 6 mths of IPT* if living at high TB prevelence

o Might be offered 6 mths of IPT* if living at medium or low TB prevelance

IPT : Isoniazid Preventive Therapy, 10 mg/kg/day range 7-15 mg/kg, max. 300 mg/day,
as part of a comprehensive package of HIV prevention & care services

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
Management of TB in Children Living With HIV (cont.)

Prevention of TB

In high TB prevalence settings, a-6 months of IPT may have additional

benefits to that of ART in protecting against TB
However, in settings with a medium to low prevalence of TB, IPT might
be offered considering resource implications

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
Management of TB in Children Living With HIV (cont.)

Treatment
Children with suspected or confirmed pulmonary TB or tuberculous
peripheral lymphadenitis living in settings with a high HIV prevalence
should not be treated with intermittent regimens
A four-drug regimen (HRZE) for 2 mo, followed by a two-drug regimen
(HR) for 4 mo, same dose with non-HIV
Recommended additional therapy: Co-trimoxazole preventive therapy,
ART & Pyridoxin supplementation

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) XIII

Bandung, November 26 27 2016
END
TB STRATEGI PENCEGAHAN
Vaksinasi BCG

Skrining Kontak & Pengobatan Preventif

Pengobatan preventif dengan Isoniazid diberikan pada
anak kontak yang terbukti tidak sakit TB, dengan kriteria:
Pengendalian Penularan Infeksi TB
o Usia < 5 tahun
o Anak dengan HIV-positif
o Anak dengan kondisi imunokompromais lain (DM,
malignancy, mendapat steroid sistemik jangka
panjang) img_20150102151118_54a652a6b7e61.jpg
Isoniazid (INH) 10 mg/kgBB/hari (maks. 300 mg/hari),
selama 6 bulan (1 bulan = 28 hari)
WHO Guidelines for national tb; 2014
Kemenkes RI. Petunjuk teknis manajemen & tatalaksana tb pada anak; 2016
RINGKASAN
Konfirmasi diagnosis berdasarkan tes molekuler cepat (TCM)
Tes Molekuler cepat yang direkomendasikan WHO adalah XpertTB/RIF
dapat mengkonfirmasi TB, MDR-TB, TB-HIV pada anak
Perubahan (peningkatan) dosis OAT
Prinsip pengobatan MDR-TB atau TB-RO anak adalah sama seperti
regimen pengobatan MDR-TB
INH profilaksis (INH preventive therapy=IPT) pada TB laten dapat
membantu mengeliminasi TB
TERIMA KASIH..