LAPORAN JAGA

LAPORAN JAGA

Dokter muda Ella Rolita, Artria Pradya Sepni

Konsulen Jaga dr. Devi Gusmaiyanto, Sp.A
M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 16/02/2017
 IDENTITAS

I. Identitas Pasien
 No. MR : 17 96 48
 Tanggal masuk : 16/02/2017
 Nama : An. AFC
 Umur : 2 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Anak Ke :3
 Agama : Islam
 Alamat : Sepotong, Siak Kecil
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak pernah menderita penyakit serupa

Riwayat alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah korban pernah mengalami sakit yang sama

 RIWAYAT LINGKUNGAN

 Pasien tinggal di lingkungan tidak padat

penduduk
 Sumber air minum dari air hujan
 Pasein tinggal dilingkungan yang cukup bersih,
sampah dibakar
 RIWAYAT KEHAMILAN

 Riwayat ANC rutin ke bidan

 Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
 Riwayat konsumsi obat saat hamil berupa vitamin
 Lama hamil : aterm

Riwayat persalinan
- Lahir spontan ditolong bidan
- Vitamin K (-)
Kelainan bawaan :
 (-)

Riwayat imunisasi : (?)

Riwayat pemberian ASI :

 ASI sampai sekarang
 PEMERIKSAAN UMUM

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : CM
 Tekanan darah :-
 Frekwensi Nadi : 96x/menit
 Frekwensi Pernafasan : 32x/menit

 Suhu tubuh : 36,4OC

 Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 3,4 kg

√ Tinggi Badan : 53 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
 Mata : konjungtiva pucat +/+ , sklera ikhterik +/+

 Hidung : epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

 Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-), gusi

berdarah (-),

 Leher : pembesaran KGB (-)

Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-

Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : perut cembung
 Palpasi : distensi (+)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’
 Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’
 PEMERIKSAAN LABORTORIUM

16-02-17
Darah
 Hemoglobin : 11,1 gr/dL
DIAGNOSIS KERJA

 Kolestasis ekstra hepatic ec atresia bilier DD/

intrahepatic
 TATALAKSANA

 ASI OD
 Urdafalk 3x30 mg
 Zamel drops 1x0,5 ml
 Pct drops 0,5 ml/kp

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

o CT Scan abdomen
o USG Abdomen 2 fase
 FOLLOW UP

Tgl S O A P
17/02 demam (-), kejang(-), RR: 35 x/i Atresia • IVFD kaen 1B 4 tpm
• Asi OD
muntah (-), bab HR : 100 x/i Bilier • Urdafalk 3x30 mg
dempul (+) T : 360C • Zamel drops 1x0,5 ml
• Pct drops 0,5 ml/kp
(06.00 WIB) • Vit. K 3x5mg IV
RR : 30 x/i • Transamin 3x40 mg

PAPS HR : 100 x/I

T : 36
(14.00)
Terima kasih