STATUS PASIEN OBSTETRI

STATUS UJIAN

Identitas Pasien

Nama : Erniati

Umur : 24 tahun

MR : 36 77 17

Seorang pasien wanita umur 24 tahun masuk KB IGD tanggal 10 Mei 2004
jam 04.05 WIB dengan keluhan utama: keluar darah sedikit-sedikit dari
kemaluan sejak 2 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu, warna merah
terang, nyeri (-).
Ini perdarahan yang kedua dan sepuluh hari yang lalu pasien juga perdarahan
berobat ke bidan kemudian disuntik darah berhenti
Nyeri pinggang menjalar keari-ari (-)
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada.
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
Tidak haid sejak lebih kurang 8 bulan yang lalu.
HPHT : Lupa Taksiran Partus : Sukar ditentukan.
Gerak anak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (-), perdarahan (-).
 Prenatal Care teratur : teratur ke bidan.
Riwayat Menstruasi: menarche: 12 tahun, siklus teratur 1 x 28 hari, lamanya 5
hari, banyaknya 2- 3 x ganti duk/hari, nyeri (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal,

penyakit hepar, hipertensi dan penyakit diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit

menular dan penyakit kejiwaan.

Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2001.

Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 1/0/0

1. Sekarang

Riwayat pemakaian kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x / menit

Frekuensi nafas : 20 x / menit

 Suhu : 370 C

Kulit : sawo matang

Kepala : bulat

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : pendengaran baik, tanda infeksi (-)

Hidung : penciuman baik, tanda infeksi (-)

Tenggorokan : tidak hiperemis

Gigi & mulut : caries (-)

Leher : JVP 5 2 cmH2O, Kelenjer tiroid tidak membesar

Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal

Perut : Status Obstetri

Genitalia : Status Obstetri

Ekstremitas : edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

STATUS OBSTETRI
Muka : cloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, areola dan papila hiperpigmentasi, kolustrum (+)

Abdomen :
Inspeksi: tampak membuncit sesuai usia kehamilan, linea
mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-).
L I : FUT : pusat - proc. xyphoideus

teraba massa besar noduler

L II : teraba tahanan terbesar disebelah kiri dan

bagian kecil anak teraba dikanan.

 L III : teraba massa bulat, keras, floating

L IV : bagian bawah janin belum masuk PAP.

TFU : 25 cm , TBA : 1860 gr

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal ; BJA : 13-12-13

Genitalia : Inspeksi U/V tenang

Inspekulo : Vagina : fluxus (+) warna merah terang, tumor (-), laserasi

(-), lividae (+)

Portio : PP, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor

(-), laserasi(-), fluxus (+) warna merah terang

mengalir dari kanalis servikalis.

Laboratorium :

HB: 10 gr%, Lekosit : 6.800/mm3, trombosit : 291.000/mm3

Diagnosis :

G1P0A0H0 Gravid preterm 30-32 minggu + HAP ec Susp Plasenta Previa

Anak hidup tunggal intra uterin, letak kepala, floating.

Sikap:
 - Ekspektatif
- Bedrest, Roborantia
- Deksametason 2 x 15 mg
- USG
- Kontrol KU, BJA, perdarahan pervaginam

Hasil USG :10-05-2004

Janin tunggal, intra uterine, letak kepala

FM ( + ), FHM ( + )

BPD : 84,3 mm FL : 62,7 mm

Plasenta tertanam di corpus kanan, meluas kebawah menutupi OUI

Kesan : Gravid 32-33 minggu, Janin hidup, Plasenta previa totalis.
STATUS PASIEN GINEKOLOGI
Status pasien bimbingan operasi mandiri KISTA OVARIUM

Identitas Pasien

Nama : Ny. NURDIALIS Nama suami : Darulis

Umur : 39tahun Umur : 49 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Cendana Mata AIR B NO 5

MR : 000138

Anamnesis

Seorang pasien wanita umur 39 tahun masuk bangsal Ginekologi RS Prof.M.A.Hanafiah Batusangkar

kiriman poli klinik tanggal 08 September 2005 jam 14.30 WIB dengan diagnosis Kista Ovarium.

Keluhan Utama

Bengkak pada perut sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Bengkak pada perut sejak 3 tahun yang lalu, awalnya bengkak terasa kecil, makin lama makin

besar, sekarang dirasakan sebesar kepala dewasa.

- Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak, terkecil umur 5 tahun.

- Riwayat keputihan tidak ada

- Riwayat demam tidak ada

 - Tidak ada perdarahan setelah berhubungan dengan suami, tidak ada sakit saat berhubungan

dengan suami.

- Riwayat trauma tidak ada

- Nafsu makan dan berat badan tidak dirasakan berkurang dalam satu tahun terakhir.

- BAB dan BAK biasa

- Riwayat menstruasi : Menarche 13 th, siklus teratur 1 x 28 hari, 5 7 hari, banyaknya 2 3 x

ganti duk/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit menular, keturunan atau kejiwaan.

Riwayat perkawinan 1 x tahun 1976

Riwayat hamil / abortus / persalinan 4/0/4

Riwayat kontrasepsi : tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,9C

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 70 kg

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 2 cmH2O

Tiroid teraba sebesar telur puyuh .mononoduler ,konsistensi kistik

mobil,tidak ikut bergerak bila menelan

Thorak : Jantung dalam batas normal

Paru dalam batas normal

Abdomen : Status ginekologis

Genitalia : Status ginekologis

Ekstremitas : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-

Status Ginekologis

Muka : Kloasma gravidarum tidak ada

Mammae : Pertumbuhan normal, simetris kiri dan kanan, areola dan papilla dalam batas normal.

Pembengkakan tidak ada, kolostrum (-)

Aksilla : Pertumbuhan rambut ketiak normal

Kelenjar getah bening tidak teraba

Abdomen :

Inspeksi : Tampak membuncit sebesar kehamilan 20 22 minggu

permukaan kulit rata, L/M tak hiperpigmentasi

Striae gravidarum tidak ada, sikatrik tidak ada, pelebaran vena tidak ada

Palpasi : Teraba massa tumor sebesar kepala bayi aterm setinggi 2 jari bawah pusat,

permukaan rata, konsistensi kistik, mudah

digerakkan, nyeri tekan tidak ada, defense muscular tidak ada

Perkusi : Pekak di atas tumor, timpani di sekitarnya,

shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

Inspeksi : V/U tenang

Palpasi : kelenjar limfe regional tidak membesar

Labia mayora dan minora : tumor (-), nyeri tekan (-)

 Inspekulo :

Vagina : Tumor(-), Fluksus (-), laserasi (-), Fluor (-)

Portio : Tumor (-), Fluksus (-), Laserasi (-), ukuran sebesar

jempol tangan dewasa, OUE tertutup,

sonde masuk 8 cm.

Pemeriksaan dalam/ bimanual :

Vagina : tumor (-)

Portio : Multipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa,

OUE tertutup, tidak ikut bergerak jika massa

digerakkan.

CUT : AF, sebesar telur ayam, nyeri tekan (-)

Adneksa dan parametrium kiri : lemas

Adneksa dan parametrium kanan : teraba massa kistik sebesar

kepala bayi aterm, permukaan rata, mobilitas terbatas,

nyeri tekan (-).

Cavum Douglasi : tidak menonjol

Hasil pemeriksaan USG :

 uterus bentuk dan ukuran normal

Tampak bayangan massa kistik,dengan dinding tipis multilokulare,

soundluscen ukuran lebih kurang 115 mm x 72 mm.

Kesan : Kista Ovarium

Hasil pemeriksaan laboratorium : tgl 22 november 2004

Hb : 7,2 gr%

Leukosit : 5500/mm3

LED : 32/jam

Trombosit : 324 000 /mm3

HT : 25 %

BT : 4 00

CT : 2 30

Hitung Jenis : 0/4/0/30/56/10

Eritrosit normokrom anisositosis ,poikilositosis,polikrom (+)

SGOT : 12 U/L

SGPT : 7 U/L
Gula darah puasa ; 76 mg %

Gula darah 2 jam pp : 81 mg %

Ureum ; 19 mg/dl

Kreatinin : 0,6 mg/dl

Ca 125 : 15,38 U/ml

FT3 : 21,4 p mol/l

TSH : O,486 mikro iu/ ml

T3 : 2,28 nmoll/l

T4 ; 182,3 nmoll/l

Urinalisa :

Protein (-), reduksi (-), bilirubin (-)

Leukosit 2 5/ LPB, eritrosit 2 3/LPB, epitel (+)

Laboratorium tanggal 3 -12-04

Hb : 8,1 gr%

Leukosit : 4500/mm3

Trombosit : 290 000 /mm3

HT : 25 %

BT : 4 00
CT : 2 00

Hitung Jenis : 0/1/3/60/31/5

Gambaran darah tepi

Isositosis normositik normokrom

Kesan anemia : anemia normositik normokrom

Diagnosis : kista ovarium

Sikap : Rawat ZGL

Kontrol VS

Siapkan darah 1000 cc

Tranfusi darah.

Rencana : Laparatomi

Ro Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal

Hasil konsul penyakit dalam

kesan anemia e.c perdarahan pervaginam

Saat ini tidak terdapat kontra indikasi mutlak untuk operasi ,mungkin dapat ditunggu terlebih dahulu

sampai Hb mencapai 10 gr %

Dilakukan tranfusi dua kantong darah

Hb post tranfusi 2 kantong darah : 11,3 gr %