Formulir Laporan KLB (W1)

W1 – Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)
No. …………………………………………………………….
Kepada Yth. …………………………………………………………….
Pada Tanggal/bulan/tahun …………………../………………….../…………………
Desa/Kelurahan …………………………………………………………….
Di Kecamatan …………………………………………………………….
Telah terjadi sejumlah …………………………… Penderita
Dan sejumlah …………………………… Kematian

Tersangka penyakit (beri tanda ceklist ()) :

Kolera  Polio  Hepatitis  Chikungunya 
Pes  Difteri  Influenza A Baru (H1N1)  ……………………. 
Pandemi 2009
DBD  Pertusis  Meningitis  …………………….. 
Campak  Rabies  Yellow Fever  …………………….. 
denga gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ()) :

Muntah  Panas Demam  Bercak putih pada faring 

Berak-Berak  Batuk  Meringkil Pada lipatan paha/ketiak 
Menggigil  Pilek  Pendarahan 
Turgor Jelek  Pusing  Gatal-Gatal 
Kaku Kuduk  Kesadaran menurun  ………………………………… 
Sakit Perut  Pingsan  ………………………………… 
Hidrofobi  Bercak merah di kulit  ………………………………… 
Kejang-Kejang  Lumpuh  ………………………………… 
Syok  Ikterus  ………………………………… 
Batuk Beruntun  Mulut sukar dibuka  ………………………………… 

Tindakan yang telah diambil:

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..