Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. …….. hari
Tgl/Jam Tgl/Jam Tarif/hari Biaya
R. Rawat masuk Keluar Lama Rawat Kelas (Rp) (Rp)
……………… ……………… ……………... ………… Hari ……… …………. ………….
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Penyakit Penyerta ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Komplikasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………….
Konsultasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
- DL, GDS
- Widal
Pemeriksaan - SGOT/ SGPT
- Ur/Cr sesuai
Penunjang Indikasi
- Ro Thorax
sesuai Indikasi ………….
Tindakan: Pasang IVFD - - - Lepas IFVD ………….
Obat obatan:
Parasetamol 3x 500mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ceftriaxone 1 x 3 gr iv (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Eskalasi Antibiotik
sesuai Indikasi ……….. ............. ............. .............. ...............
IVFD….. cc/jam .