RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

JL. CHRISTINA TIAHAHU – BARUGA KENDARI

Telp. ( 081140201238 Tempelkan stiker identitas pasien
E-mail: rsualiyah03@gmail.com

TIM PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Nama penderita: ........................................... Tanggal MRS : .................................….
Umur : .................. tahun Tanggal KRS : ......................................
Jenis Kelamin : L/P Diagnosis : ......................................
Pekerjaan : ........................................... Tanggal Operasi : ......................................
No. Register : ........................................... Operator : ......................................
Ruang : ...........................................

I. Kateter
Tanggal pemasangan kateter : ........................................
Tanggal penggantian kateter : ........................................
Tanggal pelepasan kateter : ........................................
Yang melakukan : dokter / bidan / perawat
Jenis kateter : Kateter biasa ( FC TC ) No ........................................
Kateter silicon No ........................................
Reaksi yang timbul
Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8
Bengkak
Merah
Suhu > 38 °C tulis tanggal
Sedimen urine :
Lekosit > 5
Eritrosit > 5

Tanggal kultur urine :

Hasil : Negatif ( ........ ) Positif ( ........ )

II. Infus
Tanggal pemasangan infus : ........................................
Tanggal penggantian infus : ........................................
Tanggal pelepasan infus : ........................................
Lokasi infus : ........................................
Yang melakukan : Dokter / Bidan / Perawat

Tujuan pemasangan :
a. Pemberian cairan : NaCl 0,9 % ( ........ ) RL ( ........ ) lain-lain ( ........ )
RD ( ........ ) D 5 % ( ........ ) D 10 % ( ........ ) Nutrisi ( ........ )

b. Pemberian AB : ( ........ )
c. Kemoterapi / sitostatika : ( ........ )
d. Obat lain : ( ........ )
e. transfusi whole blood : ( ........ )
f. PRC : ( ........ )
g. FFP : ( ........ )
h. Trombosit : ( ........ )
i. Lain-lain : ( ........ )
Reaksi yang timbul

Hari ke 1 2 3 4 5 6
Bengkak
Merah
Suhu > 38 °C tulis tanggal

Tanggal kultur darah : ........................................

hasil : Negatif ( ........ ) Positif ( ........ )

RM-019/RSUA
III. Tempat pembedahan dilakukan ( .................................................... )
( .................................................... ) Giliran (Jaga ) operasi
Yang melakukan operasi ( .................................................... ) dokter ahli
( .................................................... ) asisten I
( .................................................... ) asisten II
Golongan pembedahan ( .................................................... ) Bersih
( .................................................... ) Bersih terkontaminasi
( .................................................... ) Infeksi
( .................................................... ) Kotor
Lama pembedahan ( .................................................... ) jam ( ........ ) menit ( ........ )
Jenis / nama tindakan pembedahan : ................................................................................................
CATATAN :
Keadaan umum yang dapat mempengaruhi luka operasi :
( .................. ) diabetes mellitus ( .................. ) obesitas ( .................. ) gangguan hati
( .................. ) gangguan ginjal ( .................. ) gangguan sistem kekebalan tubuh

Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Suhu > 38,5 °C Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T

KEADAAN LUKA OPERASI :

Hari ke 3 ( ............... ) Kering
( ............... ) Keluar pus kultur negative
( ............... ) Keluar pus kultur positif
( ............... ) Eksudat dengan
Hari ke 5 ( ............... ) Kering
( ............... ) Keluar pus kultur negative
( ............... ) Keluar pus kultur positif
( ............... ) Eksudat dengan
Hari ke 7 ( ............... ) Kering
( ............... ) Keluar pus kultur negative
( ............... ) Keluar pus kultur positif
( ............... ) Eksudat dengan
( ............... ) Jenis kuman
( ............... ) Kultur positif
( ............... ) Kultur negative
( ............... ) Jenis kuman
( ............... ) Kultur positif
( ............... ) Kultur negatif
( ............... ) Jenis kuman
( ............... ) Kultur positif
( ............... ) Kultur negatif

IV. Endo Tracheal Canule / Respirator

Yang melakukan : dokter ( ............... ) piñata anestesi ( ............... ) perawat ( ............... )
Gejala infeksi : Batuk ( ............... )
Nyeri dada ( ............... )
Sputum purulen ( ............... )
Photo Thorax :
Kultur sputum : Positif ( ............... )
Negatif ( ............... )

V. Dekubitus

Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Suhu > 38,5 °C Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T

Kendari, .................................. 20 .........

Petugas pemeriksa

( ................................................. )

RM- 019a/RSUA