T-PPIRS
I. Identitas Pasien
1. No RM : ......................................
2. Nama Pasien : ......................................
3. Tanggal Lahir : ......................................
4. Jenis Kelamin : L/ P
5. BB / TB : ………..Kg/………Cm
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal
Tujuan Pemasangan
Pemberian : Antibiotik/ sitostatika/.............................
Tranfusi : WB/PRC/FFP/TC
Nutrisi parenteral :................................................................
Terapi cairan : RL/ Nacl 0.9%/ Kaen 3B/.......................
Kultur Ya Tidak
Jika Ya kultur ke 1. Tgl..................... Hasil.......................................
2. Tgl.................... Hasil.......................................
2 Urine kateter
Suprapubik kateter
1
F.01.T-PPIRS
Pemeriksaan Urin: Ya, tanggal............... Tidak
Hasil :...........................................
Kultur Ya Tidak
Jika Ya kultur ke 1. Tgl.....................Hasil.......................................
2. Tgl.....................Hasil.......................................
3 Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
Demam : ≥ 38°C Ya, bila Ya hari ke........setelah pemasangan ventilator Tidak
Sekresi dahak : Purulen Ya Tidak
PO2/FiO2 : > 240 mmHg hari ke.........setelah pemasangan ventilator
< 240 mmHg hari ke.........setelah pemasangan ventilator
Foto thorax : Infiltrat Merata Patchy Terlokalisir
Kultur Ya Tidak
Jika Ya kultur ke 1. Tgl.....................Hasil.......................................
2. Tgl.....................Hasil.......................................
4 Lain-lain ..................
Drain/ IABP/ CVVH
(……………………………..)
2
F.01.T-PPIRS
IX. DIAGNOSA AKHIR
Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ..............................................................................
Pindah ke RS : ..............................................................................
Diagnosa Akhir : ..............................................................................
(..................................) (.....................................)
Catatan :
1. Formulir ini berada dalam status rekam medik pasien.
2. Diisi oleh IPCLN/ perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut.
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari (IPCLN/ IPCN)