KLINIK PRATAMA 65 (LXV)

Jl Gubeng Kertajaya gang XI No 34 Kodepos 60282

NO TELP 08883754552

Surabaya

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : .................................................................(Inisial)
No. Rekam Medis : .....................................
Umur : …. Tahun …. B u l a n
Kelompok Umur* :
 0 – 7 hari  8 hari – 28 hari
 1 bulan – 11 bulan  1 tahun - 4 tahun
 5 tahun - 9 tahun  10 tahun – 14 tahun
 15 tahun - 19 tahun  20 tahun – 44 tahun
 45 tahun – 59 tahun  >59 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Tanggal Registrasi Pasien ………… Jam : ………….

Penanggung Biaya  BPJS
 Umum/pribadi
 Asuransi perusahaan

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Pukul :.................................
2. Insiden : .............................................................................................
3. Kronologis Insiden
..................................................................................................................
.
..................................................................................................................
.
..................................................................................................................
.
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 Kejadian Tidak Cedera (KTC

Halaman 1 dari 3
 KLINIK PRATAMA 65 (LXV)

Jl Gubeng Kertajaya gang XI No 34 Kodepos 60282

NO TELP 08883754552

Surabaya

5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan :

 Pelayanan dokter umum
 Pelayanan dokter gigi
 Pemeriksaan laboratorium
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
6. Dampak Insiden Terhadap Pasien:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada Cedera
7. Probabilitas
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)
8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya
 Pasien/penggguna layanan
 Pasien lainya
 Pengunjung
 Penunggu pasien / Keluarga
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
9. Insiden terjadi pada:
 Pasien di dalam gedung / fasyankes
 Pasien di luar gedung / fasyankes
10. Tempat / Lokasi insiden
 Dalam Gedung / fasyankes
o Pendaftaran dan Rekam Medik
o Ruang Pelayanan Dokter Umum
o Ruang Pelayanan Dokter Gigi
o Ruang Obat
o Ruang Tunggu
o Ruang laboratorium
o Ruang ASI
o Ruang lain : ……………………………………….

Halaman 2 dari 3
 KLINIK PRATAMA 65 (LXV)

Jl Gubeng Kertajaya gang XI No 34 Kodepos 60282

NO TELP 08883754552

Surabaya

 Luar gedung / Fasyankes :

- Tempat parkir
 Lain-lain ..........................................................................
(sebutkan)
11. Jenis Pelayanan terkait insiden
 Keluarga Berencana
 ANC (ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ..................................................................
 Dokter
 Perawat
 Bidan
 Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan
lain?
 Ya  Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................

Pembuat Laporan : ............................ Penerima Laporan : ...........................

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Halaman 3 dari 3
 KLINIK PRATAMA 65 (LXV)

Jl Gubeng Kertajaya gang XI No 34 Kodepos 60282

NO TELP 08883754552

Surabaya

Tgl Terima : ..............................Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

Halaman 4 dari 3