EH2/068/2022 Rev : 00

P
KLINIK PRATAMA Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34
Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
65 (LXV) Telp. : 08883754552
e-mail :picperawat65@gmail

FORMULIR PENILAIAN INDIKATOR

KEPATUHAN DOKTER DALAM PENGISIAN REKAM MEDIS

Nomor : EH2/001/068/2022
Jenis Indikator : £ Layanan Klinis £ Sasaran Keselamatan Pasien
R Mutu Prioritas £ Kinerja Klinik
Bulan & Tahun :
Nama Auditor :
 EH2/068/2022 Rev : 00
P
KLINIK PRATAMA Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34
Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
65 (LXV) Telp. : 08883754552
S O A P :picperawat65@gmail
e-mail Paraf
No No. RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JUMLAH
PROSENTASE
 EH2/068/2022 Rev : 00
P
KLINIK PRATAMA Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34
Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
65 (LXV) Telp. : 08883754552
e-mail :picperawat65@gmail

Gresik,_________________
Auditee, Auditor,

(______________________) (______________________)