PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan
Telpon : (021) 22784448 Faksimile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL, REKREDENSIAL

DAN KEWENANGAN KLINIS

Proses Kredensial adalah proses evaluasi oleh Rumah Sakit Umum Daerah Jati
Padang terhadap tenaga medis untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak
diberi kewenangan klinis (clinical privilege) dalam menjalankan kerja klinis tertentu.

Proses Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap tenaga medis yang telah
bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan apakah
yang bersangkutan masih layak diberikan kewenangan kerja klinis tertentu.

Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah kewenangan untuk melakukan kerja

klinis tertentu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang berdasarkan
Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Jati Padang.

Syarat Pengajuan :

No Dokumen Check List

.
1. Formulir Pengajuan Kredensial, Rekredensial dan
Kewenangan Klinis yang terisi lengkap
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Sertifikat Pelatihan / Workshop
Silahkan beri tanda  pada kolom check list jika syarat sudah lengkap

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur.

Petunjuk Pengisian :
Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur.
beri tanda ( √ ) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak
diperlukan.
Mitra Bestari :
Verifikasi terhadap Rincian Kewenangan Kerja Klinis (RKKK) dengan cara :
 Memberikan kode nilai pada Rincian Kewenangan Kerja Klinis pemohon.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan
Telpon : (021) 22784448 Faksimile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL, REKREDENSIAL

DAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

Profesi :

Pengajuan :

Kredensial Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon

Foto 3 x 4

Nama :

NIP / NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Hand Phone :

Email :

No Ijazah :
:
No STR
Masa berlaku : ------- / -------- / ---------
Terhitung mulai bekerja :