DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KOTA SEMARANG
Addres : Gedung Pasca Sarjana Prodi Keperawatan, Kompleks Dekanat FK UNDIP
Mobile : 081904410991, 08122849662
E-mail : ppni.kotasemarang@gmail.com. Blog : ppni-kota-semarang.blogspot.com

FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

DPD PPNI KOTA SEMARANG
Data diri Pemohon :
Nama : Dian Aji Wibowo
NIRA PPNI Aktif : 33740367102
Asal DPK :
No Telp : 082210071096

CEKLIST PERMOHONAN PERPANJANGAN STR (*diisi oleh verifikator)

(Beri tanda √ pada kolom ada/tidak)
NO JENIS BERKAS ADA TIDAK
1 Formulir Permohonan Verifikasi SKP
2 Copy Ijazah terakhir
3 Copy KTA PPNI (NIRA)
4 Copy KTP 200%
5 Copy STR lama & STR Asli
6 Copy bukti lunas iuran
7 Surat Keterangan Sehat
8 Pas Foto Ukuran 4x6 baground merah 4 lembar
9 Form Isian laporan evaluasi diri PKB

Semarang,....................................
Pemohon Verifikator

(Dian Aji Wibowo) (.......................................)