NO REG

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA UJIAN KEAHLIAN PELAUT
TINGKAT KOMPETENSI : DP-IV PEMBENTUKAN ATT PASCA PRALA
PERIODE UKP :
NAMA PESERTA : MUH NAFIL S
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PANGKAJENE, 27/12/1998
NISN : 9992479608
ASAL DIKLAT : SMK PELAYARAN SAMUDERA NUSANTARA UTAMA PALOPO

KELENGKAPAN BERKAS
KELENGKAPAN
N BERKAS
NAMA BERKAS
O TIDAK
LENGKAP
LENGKAP
1 Formulir Pendaftaran UKP
2 Biodata Peserta UKP
3 Fotocopy KTP
4 Fotocopy Kartu Keluarga
5 Fotocopy Akte Kelahiran
6 Fotocopy Ijazah SMP (Legalisir )
7 Masa Layar - ASLI
Pas Photo
Ukuran 2 x 3 = 4 Lembar Dasar Biru (Nautika), Dasar Merah
(Teknika), Pakaian PDH
Ukuran 3 x 4 = 4 Lembar Dasar Biru (Nautika), Dasar Merah
8 (Teknika)
Ukuran 3 x 4 = 6 Lembar (Dasar Biru Pakaian Putih Lengan
Panjang Dasi Hitam)
*(Tulis Nama & Tempat Lahir Di Balik Foto)
9 THT (ASLI)
10 Fotocopy SKCK (Legalisir)
11 Fotocopy Legalisir Daftar Nilai Ujian CRB & Paket Prala (SKL)
Fotocopy Legalisir Surat Keterangan Lulus ATT-IV Pra Prala &
12
Transkrip Nilai (PUKP)
13 Fotocopy Legalisir Buku Saku
14 Fotocopy Sertifikat BST, SAT, AFF, MFA, SDSD, PSCRB
Fotocopy Data Siswa SMK.P & NISN Dari Dapodik (cetak dari
15
laman https://nisn.data.kemdikbud.go.id/)
16 Fotocopy Legalisir Transkrip Nilai Semester I s.d VI
17 Fotocopy Legalisir Ijazah Umum Terakhir (SMK)
VERIFIKATOR DOKUMEN

YURINUS, A.MD.TRA
NIP.
 BIODATA SISWA
DATA DIRI
NAMA LENGKAP MUH NAFIL S
TEMPAT TANGGAL LAHIR PANGKAJENE, 27/12/1998
JENIS KELAMIN LAKI LAKI
NISN 9992479608
NO. TELPON 6282292237115
EMAIL muhnafil@smkp-samudera-plp.sch.id
AGAMA ISLAM
DATA KEPENDUDUKAN
NIK 7314032712980002
ALAMAT DOMISILI PALLA BESSIE
KEC. WATANG PULU
KAB. SIDENRENG RAPPANG
PROV. SULAWESI SELATAN
ANAK KE 1
JUMLAH SAUDARA 4 ORANG
1. DATA AYAH
NAMA SUDIRMAN
PEKERJAAN TIDAK BEKERJA
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SEDERAJAT
2. DATA IBU
NAMA ST. AMINAH
PEKERJAAN TIDAK BEKERJA
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SEDERAJAT
DATA UKP
KODE PELAUT 6211845848
TINGKAT KOMPETENSI DP-IV PEMBENTUKAN ATT PASCA PRALA
JENIS UKP PERDANA PASCA PRALA TEKNIKA
NO. UJIAN TERAKHIR
PERIODE UJIAN TERAKHIR
UJIAN TERAKHIR ULANG KE-

MUH NAFIL S
NISN. 9992479608
PETUNJUK:
1. BAGI PESERTA UKP PERDANA, CETAK DOKUMEN INI SEBANYAK 3 RANGKAP
DAN MASUKKAN DALAM 2 MAP PLASTIK SESUAI JURUSAN
2. DOKUMEN DISUSUN SESUAI URUTAN
3. MAP PERTAMA BERISI 2 RANGKAP DOKUMEN
4. MAP KEDUA BERISI 1 RANGKAP DOKUMEN
5. SERAHKAN DOKUMEN PADA VERIFIKATOR YANG TERTERA
6. BAGI PESERTA UKP ULANG, TIDAK PERLU MENYERAHKAN DOKUMEN,
CUKUP MENGISI FORMULIR PADA VERIFIKATOR

7. HUBUNGI VERIFIKATOR DOKUMEN UNTUK KONSULTASI DOKUMEN