PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AMANAH
MAKASSAR
FORMULIR PENDAFTARAN PROFESI NERS
BIODATA MAHASISWA
1 NIM * : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2 NAMA ASTUTI, S.Kep
3 TEMPAT LAHIR LIANOSA
4 TANGGAL LAHIR 31-Aug-90
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan

7 STATUS : Menikah Belum Menikah

8 PEKERJAAN PEGAWAI KONTRAK RSUD RAHA
9 ALAMAT JL. DELIMA, KELURAHAN RAHA II, KEC. KATOBU, KAB. MUNA
10 NO.HP/TELP 0822-9137-1361
11 NO. KTP 740311-710890-0201
12 EMAIL tuty3108@gmail.com

DATA AKADEMIK
1 PERGURUAN TINGGI ASAL SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA KESEHATAN KENDARI
2 NO/TAHUN IJAZAH 14201.2018.001086 / 2018
3 IPK/SKS 3.53 / 146
4 STATUS MAHASISWA : Alumni Non Alumni

DATA KELUARGA
1 NAMA AYAH ABDUL HASID, BA
NAMA IBU RUHAYA
2 PEKERJAAN AYAH PENSIUNAN PNS
IBU PNS
3 ALAMAT JALAN DELIMA, KEL. RAHA II, KEC. KATOBU
4 KOTA/KABUPATEN RAHA / MUNA

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan ke dalam formulir ini adalah benar, jika ternyata
dalam pengisian formulir ini terdapat kesalahan, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya
Makassar, ………………………………… 20

Mahasiswa Ybs,
2x 3

ASTUTI, S. Kep
*) Di isi oleh Program Studi
Persyaratan :
1 Melampirkan legalisir F.C Ijazah S1 Keperawatan (1 Lembar)
2 Melampirkan legalisir F.C Transkrip Nilai S1 Keperawatan (1 Lembar)
3 Melampirkan F.C SKL bagi yang belum memiliki ijasah (1 Lembar)
4 Melampirkan Pas Photo 3 x 4 (1 Lembar)
5 Melampirkan F.C Kartu Identitas Diri dan Orangtua/Wali (1 Lembar)
6 Melampirkan F.C Kartu Keluarga (1 Lembar)
7 Melampirkan Surat Keterangan Akreditasi Institusi Asal **
**) Non Alumni
Menggunakan Map Plastik Berwarna Biru