JPHL&TN (IP)

JABATAN PERLINDUNGAN HIDUPAN LIAR DAN TAMAN NEGARA

(PERHILITAN)
KEMENTERIAN TENAGA DAN SUMBER ASLI (KeTSA)
BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN

Rujukan Fail :
Tarikh :

Ketua Pengarah
Ibu Pejabat Jabatan PERHILITAN
KM. 10, Jalan Cheras
56100 KUALA LUMPUR

Melalui dan Salinan :

Pengarah Bahagian / Pengarah Negeri / PTJ

Tuan,

PERMOHONAN PERTUKARAN TEMPAT BERTUGAS

Nama Pemohon : SHAHID BIN TAJUDDIN

No K/P : 860827-02-5813

Jawatan : PEMBANTU HIDUPAN LIAR KANAN

Gred : G22

Tempat
Bertugas : KOMPLEKS ICQS BUKIT KAYU HITAM, KEDAH
Sekarang

Tempat Tinggal
: LOT 8406, KG. BARU KOK KLANG, 02500 MATA AYER, PERLIS
Sekarang

Tempat Dipohon :1) PEJABAT PERHILITAN DAERAH KANGAR, PERLIS

(Mengikut senarai :2) TIADA.

pada Waran
Perjawatan) :3) TIADA

1
 1. Sebab-sebab mohon bertukar:

1.1 Untuk memudahkan urusan persekolahan anak kerana loksasi sekolah

anak-anak lebih dekat dengan lokasi pejabat yang dipohon.

2. Tempat bertugas sebelum ini:

Tarikh
Bil. Tempat Bertugas
Mula Sehingga
PUSAT PENDIDIKAN
2.1 BIODIVERSITI, WANG PINANG, 1 NOVEMBER 2006 13 SEPT 2017
PERLIS

3. Pernah/ Tidak Pernah memohon pertukaran sebelum ini. Jika pernah sila
nyatakan tarikh permohonan dan tempat dipohon:

Tarikh
Bil. Tempat Dipohon
Permohonan
3.1 TIADA TIADA

4. Butir-butir mengenai suami / isteri pemohon

Nama : NOR AZYYLATI BINTI YAACOB

No K/P : 850312-11-5554
Pekerjaan : PEMBANTU HIDUPAN LIAR, G19
Alamat Rumah : LOT 8406, KG. BARU KOK KLANG, 02500 MATA AYER, PERLIS
No telefon : 012-4151775
Jarak tempat
tinggal : 0 km
suami/isteri

2
 5. Butir-butir mengenai anak-anak dan lain-lain tanggungan

Pertalian
Bil. Nama Umur Jantina Sekolah
Keluarga
1. SMK
FITRAH NUR ‘AFAF ZAHRAA 13
ANAK PEREMPUAN PERLIS,
BINTI SHAHID TAHUN
KANGAR.
2. SK JLN
RAJA SYED
UWAIS FURQAN BIN SHAHID ANAK 6 TAHUN LELAKI
ALWI,
KANGAR.

6. Pengesahan pegawai:

Disahkan bahawa semua butiran adalah benar dan saya bertanggungjawab dengan
kesahihan maklumat yang diberi. Sekiranya maklumat yang diberi tidak tepat,
permohonan pertukaran saya adalah terbatal.

………………………….
(Tandatangan Pegawai) Tarikh: ………………...

7. Sokongan Ketua Jabatan:

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan pegawai ini dengan syarat:

a) Pengganti dihantar serentak

b) Pengganti dihantar kemudian

………………………………………………….
(Tandatangan Ketua Jabatan/Cop Jawatan) Tarikh: …………………