Nikah Baru Laki Perempuan

Lampiran I
Kepada Bimas Islam no. 713 Tahun 2018
Model : N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER REJEKI

KECAMATAN : JUAI
KABUPATEN/KOTA : BALANGAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 450/299 /KD-SJ/J/VIII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

2. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
3. Nik : 63110 150297 0004
4. Tempat dan tanggal lahir : HULU SUNGAI UTARA, 15 FEBRUARI 1997
5. Warganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Tempat tingggal : SUMBER REJEKI RT 05 KEC JUAI KAB
BALANGAN
9. Bin/Binti : NURJAINURI
10. Status perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan Jejaka, :
duda atau beristri dan
berapa istrinya :
b. Jika Wanita, terangkan
JEJAKA atau Janda : JEJAKA
11. Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : NURJAINURI
2. Bin : SUJIO
3. Nomor Induk Kependudukan : 631101 010772 0047
4. Tempat dan tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 01 JULI 1972
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DESA SUMBER REJEKI RT 05 RW 02 KEC JUAI
KAB BALANGAN
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : DWI SUGENG RIANAH
2. Binti : SUJIAT
3. Tempat dan tanggal lahir : JOMBANG, 17 SEPTEMBER 1977
4. Nomor Induk Kependududkan : 631101 410769 0012
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : DESA SUMBER REJEKI RT 05RT 02 KEC. JUAI
KAB BALANGAN
Demikianlah, surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020

Kepala Desa Sumber Rejeki
JOKO SETYONO,S.Sos
Lampiran II
Model : N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020
Kepada Yth
Kepala KUA Kecamatan Juai
Di
Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
Suami : EKO FEBRI ARIANTO bin NURJAINURI dengan calon
Istri : NORHIKMAH binti JAMILUDEN pada hari
…….. tanggal : …………………………..bertempat di Balai nikah KUA Kecamatan Juai
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa Kelurahan.

2. Surat Persetujuan Mempelai.
3. Fotocopy E-KTP.
4. Fotocopy Akta Kelahiran.
5. Fotocopy Ijazah terakhir.
6. Fotokopi Kartu Keluarga.
7. Pas Foto berlatar belakang biru ( 2x3 = 2 L Masing2, 3x4 = 2 L Masing2,4x6 = 2 L Masing2 ).
8. Keterangan Kesehatan dan Imunisasi ( catin wanita ).
9. Surat Pernyataan Setatus.
10……………………………………………..
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat di periksa, dihadiri dan di catat
dengan kentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal .....

Yang menerima
Kepala KUA / Penghulu Pemohon,
EKO FEBRI ARIANTO

Lampiran III
Model : N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami :

2. Bin : NURJAINURI
4. Tempat dan tanggal lahir : HSU, 29 JANUARI 1997
6. Agama : ISLAM
8. Tempat tinggal : SUMBER REJEKI RT 05 KEC. JUAI KAB
BALANGAN
9. Alamat : SUMBER REJEKI RT 05 KEC. JUAI KAB
BALANGAN
B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : NORHIKMAH
2. Binti : JAMILUDEN
4.Tempat dan tanggal lahir : ALABIO, 28 AGUSTUS 2001
6. Agama : ISLAM
8. Tempat tinggal : SUMBER REJEKI, RT 07 RW 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
9. Alamat : SUMBER REJEKI, RT 07 RW 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.
I. Calon Suami I. Calon Istri,
EKO FEBRI ARIANTO NORHIKMAH

Lampiran IV
Model : N4
SURAT IZIN ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : NURJAINURI

2. Bin : SUJIO
4. Tempat dan tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 01 JULI 1972
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : DESA SUMBER REJEKI RT 05 RW 03 KEC JUAI
KAB BALANGAN
1. Nama lengkap dan alias : DWI SUGENG RIANAH

2. Binti : SUJIAT
3. Tempat dan tanggal lahir : JOMBANG, 17 SEPTEMBER 1977
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : DESA SUMBER REJEKI RT 05 RT 002 KEC. JUAI
KAB BALANGAN
Adalah Ayah dan Ibu kandung dari seorang :

2. Bin : NURJAINURI
4.Tempat dan tanggal lahir : HSU, 29 JANUARI 1997
6. Agama : ISLAM
8. Tempat tinggal : SUMBER REJEKI, RT 05 RT 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
Memberikan kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

2. Bin : JAMILUDEN
4. Tempat dan tanggal lahir : ALABIO, 28 AGUSTUS 2001
6. Agama : ISLAM
8. Tempat tinggal : SUMBER REJEKI RT 07 RW 02 KEC. JUAI KAB
BALANGAN
Demikianlah, surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
di untuk gunakan seperlunya.
I. Ayah I. Ibu
( NURJAINURI ) ( DWI SUGENG RIANAH)

PEMERINTAH DESA SUMBER REJEKI
KECAMATAN JUAI
KABUPATEN BALANGAN
Alamat : Desa Sumber Rejeki RT 003 RW 001 Kec.Juai Kab.Balangan 71665
Nomor : 440/301 /SJ-KD/J/VIII/2020

Lampiran :-
Perihal : Mohon Imunisasi Calon Pengantin
Kepada
Yth. Pimpinan Puskesmas
Pirsus II Paringin
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka pernikahan warga kami :

6. Agama : ISLAM
Keperluan : Mohon Layanan Imunisasi Calon Pengantin

Keterangan : Orang tersebut di atas akan melangsungkan pernikahan .
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

JOKO SETYONO,S.Sos
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

6. Agama : ISLAM
Menyatakan
Dengan ini saya menyatakan bahwa Saya benar benar masih Perewan dan belum Menikah
atau kawin .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, serta apabila nanti pernyataan ini tidak benar maka saya siap diproses sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Dibuat di : Sumber Rejeki

Tanggal : 24 Agustus 2020
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
NORHIKMAH
Mengetahui dan membenarkan Mengetahui dan membenarkan

Ketua RT 07 Kepala Desa Sumber Rejeki
CHOLIL JOKO SETYONO,S.Sos

Lampiran I
Model : N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER REJEKI

KECAMATAN : JUAI
KABUPATEN/KOTA : BALANGAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 450/ 300 /KD-SJ/J/VII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Nik : 631101 680801 0001
6. Agama : ISLAM
8. Tempat tingggal : SUMBER REJEKI RT 07 RW 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
9. Bin/Binti : JAMILUDEN
10. Status perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan Jejaka, :
duda atau beristri dan
berapa istrinya :
b. Jika Wanita, terangkan
JEJAKA atau Janda : PERAWAN
11. Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : JAMILUDEN
2. Bin : ASLI
4. Tempat dan tanggal lahir : TAMBALANG KECIL, 03 JULI 1975
5. Warganegara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : SUMBER REJEKI RT 07 RW 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : DAYATI
2. Binti : PAHMI
3. Tempat dan tanggal lahir : TAMBALANG KECIL, 05 MARET 1977
5. Warganegara : WNI
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : SUMBER REJEKI RT 07 RW 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
Demikianlah, surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

JOKO SETYONO,S.Sos
Lampiran II
Model : N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sumbr Rejeki, 24 Agustus 2020
Kepada Yth
Kepala KUA Kecamatan Juai
Di
Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
Suami : EKO FEBRI ARIANTO binti NURJAINURI dengan calon
Istri : NORHIKMAH binti JAMILUDEN pada hari
……………… : …………….. bertempat di Balai nikah KUA Kecamatan Juai
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa Kelurahan.

2. Surat Persetujuan Mempelai.
3. Fotocopy E-KTP.
4. Fotocopy Akta Kelahiran.
5. Fotocopy Ijazah terakhir.
6. Fotokopi Kartu Keluarga.
7. Pas Foto berlatar belakang biru ( 2x3 = 2 L Masing2, 3x4 = 2 L Masing2,4x6 = 2 L Masing2 ).
8. Keterangan Kesehatan dan Imunisasi ( catin wanita ).
9. Surat Pernyataan Setatus.
10……………………………………………..
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat di periksa, dihadiri dan di catat
dengan kentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal .....

Yang menerima
Kepala KUA / Penghulu Pemohon,
NORHIKMAH
Lampiran III
Model : N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
A. Calon Suami :

3. Nik : 63110 150297 0004
6. Agama : ISLAM
BALANGAN
B. Calon Istri :
2. Bin : JAMILUDEN
6. Agama : ISLAM
BALANGAN
9. Alamat : SUMBER REJEKI, RT 07 RW 02 KEC JUAI KAB
BALANGAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.
Sumber Rejeki, 24 AGUSTUS 2020
I. Calon Suami, I. Calon Istri,
EKO FEBRI ARIANTO NORHIKMAH
Lampiran IV
Model : N4
SURAT IZIN ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : JAMILUDEN

2. Bin : ASLI
4. Tempat dan tanggal lahir : TAMBALANG KECIL, 03 JULI 1975
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : SUMBER REJEKI RT 07 KEC JUAI KAB
BALANGA
1. Nama lengkap dan alias : DAYATI

2. Binti : PAHMI
3. Tempat dan tanggal lahir : TAMBALANG KECIL, P5 MARET 1977
6. Agama : ISLAM
BALANGAN
Adalah Ayah dan Ibu kandung dan ibu kandung dari seorang :

3. Nik : 63110 150297 0004
6. Agama : ISLAM
BALANGAN
Memberikan kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

2. Bin : JAMILUDEN
6. Agama : ISLAM
BALANGAN
Demikianlah, surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
di untuk gunakan seperlunya.
I. Ayah I. Ibu
( JAMILUDEN ) ( DAYATI )
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

3. Nik : 63110 150297 0004
6. Agama : ISLAM
BALANGAN
Menyatakan
Dengan ini saya menyatakan bahwa Saya benar benar masih jejaka dan belum Menikah
atau kawin .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, serta apabila nanti pernyataan ini tidak benar maka saya siap diproses sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Dibuat di : Sumber Rejeki

Tanggal : 24 Agustus 2020
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
EKO FEBRI ARIANTO
Mengetahui dan membenarkan Mengetahui dan membenarkan

Ketua RT 005 Kepala Desa Sumber Rejeki
KASTARI JOKO SETYONO,S.Sos.
PEMERINTAH DESA SUMBER REJEKI

KECAMATAN JUAI
KABUPATEN BALANGAN
Alamat : Desa Sumber Rejeki Kecamatan Juai Kabupaten Balangan
Nomor : 450 /149/SJ-KD /J/2019

Lampiran : -
Perihal : Mohon Rekomendasi Pindah Nikah
Kepada Yth.a
Kepala KUA Kec.JUAI
Di -
Tempat
Assalamualaikum Wr Wb
Sehubungan dengan pernikahan warga kami :
Nama lengkap dan alias : MOH. UNTUNG

Bin : UMAR
Nomor Induk Kependudukan : 631101 11504650001
Tempat dan tanggal lahir : LUMAJANG, 15 APRIL 1965
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Tempat tinggal : DESA SUMBER REJEKI, RT 05 KEC JUAI
KAB BALANGAN
Keperluan : MOHON REKOMENDASI PINDAH NIKAH
Tujuan : DESA HA`UWAI KECAMATAN HALONG
Keterangan : Orang tersebut akan melangsungkan pernikahan ditempat tersebut

Pada hari : ………………….
Demikian surat pengantar ini di buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumber Rejeki, 14 April 2019

MOH. UNTUNG

Nikah Baru Laki Perempuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nikah Baru Laki Perempuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

Kepada Bimas Islam no. 713 Tahun 2018

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER REJEKI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa Kelurahan.

Diterima tanggal .....

EKO FEBRI ARIANTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020

I. Calon Suami I. Calon Istri,

EKO FEBRI ARIANTO NORHIKMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : NURJAINURI

1. Nama lengkap dan alias : DWI SUGENG RIANAH

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

Memberikan kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : NORHIKMAH

( NURJAINURI ) ( DWI SUGENG RIANAH)

Nomor : 440/301 /SJ-KD/J/VIII/2020

Dalam rangka pernikahan warga kami :

1. Nama lengkap dan alias : NORHIKMAH

Keperluan : Mohon Layanan Imunisasi Calon Pengantin

Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : NORHIKMAH

Dibuat di : Sumber Rejeki

Yang membuat pernyataan

Mengetahui dan membenarkan Mengetahui dan membenarkan

CHOLIL JOKO SETYONO,S.Sos

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER REJEKI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : NORHIKMAH

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Sumber Rejeki, 24 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sumbr Rejeki, 24 Agustus 2020

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa Kelurahan.

Diterima tanggal .....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

Sumber Rejeki, 24 AGUSTUS 2020

I. Calon Suami, I. Calon Istri,

EKO FEBRI ARIANTO NORHIKMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : JAMILUDEN

1. Nama lengkap dan alias : DAYATI

1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

Memberikan kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : NORHIKMAH

1. Nama lengkap dan alias : EKO FEBRI ARIANTO

Dibuat di : Sumber Rejeki

Yang membuat pernyataan

EKO FEBRI ARIANTO

Mengetahui dan membenarkan Mengetahui dan membenarkan

KASTARI JOKO SETYONO,S.Sos.

PEMERINTAH DESA SUMBER REJEKI

Nomor : 450 /149/SJ-KD /J/2019