LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Karang Rejo,19 Juni 2022

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Jati Agung
di Jati Agung

Dengan hormat,

Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :

Calon Suami : TONI WAHYUDI
Calon Istri : ARMA NIA DWI PUTRI
Hari/Tanggal/Jam : ............................ 2022 Jam 10.00 Wib
Tempat AkadNikah : Dusun VI Rt.11 Rw.006 Desa Karya Mukti Kecamatan Sekampung
Kabupaten Lampung Timur

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 cm = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ...........................
8. ..............................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal......................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

TONI WAHYUDI
.............................................
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KARANG REJO

KECAMATAN : JATI AGUNG
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474./262/VI.08.20/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : TONI WAHYUDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801132011020004
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Karang Rejo,20-11-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dsn Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo Kec.
Jati Agung Kab.Lampung selatan
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
atau beristri ke....... :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Nama istri/suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : SURIP
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801131203700014
3. Tempat dan Tanggal lahir : Sidomukti,12-03-1970
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo

dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : HARTATIK
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801134601760002
3. Tempat dan Tanggal lahir : Karya Mukti,06-01-1976
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo Kec.
Jati Agung Kab.Lampung selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Rejo,19 Juli 2022

Kepala Desa Karang Rejo

FERIODE
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : TONI WAHYUDI
2. Bin : SURIP
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801132011020004
4. Tempat dan Tanggal lahir : Karang Rejo,20-11-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : ARMA NIA DWI PUTRI
2. Binti : SIGIT AGUNG WIDODO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 180755608040003
4. Tempat dan Tanggal lahir : Karya Mukti,16-08-2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun VI Rt.11 Rw.006 Desa Karya Mukti

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Karang Rejo ,19 Juli 2022

Calon Suami Calon Istri

TONI WAHYUDI ARMA NIA DWI PUTRI

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SURIP

2. Bin : KADENI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801131203700014
4. Tempat dan Tanggal lahir : Sidomukti,12-03-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo

B. 1. Nama lengkap dan alias : HARTATIK

2. Binti : HANI PURNOMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801134601760002
4. Tempat dan Tanggal lahir : Karya Mukti,06-01-1976
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : TONI WAHYUDI
2. Bin/Binti : SURIP
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801132011020004
4. Tempat dan Tanggal lahir : Karang Rejo,20-11-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : ARMA NIA DWI PUTRI
2. Bin/Binti : SIGIT AGUNG WIDODO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :180755608040003
4. Tempat dan Tanggal lahir : Karya Mukti,16-08-2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun VI Rt.11 Rw.006 Desa Karya Mukti

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Karang Rejo,19 Juli 2022

Ayah Ibu

SURIP HARTATIK
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TONI WAHYUDI

Tempat tanggal lahir : Karang Rejo,20-11-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dsn Tri Jaya Rt.006 Rw.006 Desa Karang Rejo kec Jati
Agung Lampung selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar berstatus JEJAKA
dan belum pernah menikah dengan siapapun baik secara agama, adat, maupun pemerintahan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan / tekanan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Karang Rejo,19 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

TONI WAHYUDI

Mengetahui
Kepala Desa Karang Rejo

FERIODE
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN JATI AGUNG
KANTOR DESA KARANG REJO

Karang Rejo,19 Juli 2022

Nomor : 470/79/VI.08.20/VII/2022 Kepada Yth,

Lampiran : Model N.1 s/d N.5 Bapak Kepala Kantor Urusan
Periha : REKOMENDASI NIKAH Agama
Kecamatan Jati Agung

Di -
Tempat,

Dengan Hormat
Di beritahukan kepada saudara bahwa :
Nik : 1801132011020004
Nama : TONI WAHYUDI
Tempat Tanggal lahir : Karang Rejo,20-11-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum kawin/Jejaka
Pekerjaan : Belum Bekerja
Bin / Binti : SURIP
Alamat : Dusun Tri Jaya Rt.005 Rw.012 Desa Karang Rejo Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan
Nama tersebut di atas adalah benar warga penduduk Desa kami yang akan melangsungkan akad nikahnya
dengan :
Nik : 180755608040003
Nama : ARMA NIA DWI PUTRI
Tempat Tanggal lahir : Karya Mukti,16-08-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum kawin/Perawan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Bin / Binti : SIGIT AGUNG WIDODO
Alamat : Dusun VI Rt.11 Rw.006 Desa Karya Mukti Kecamatan Sekampung
Kabupaten Lampung Timur

Sehubungan hal tersebut,maka kami mintakan kepada saudara agar dapat menerbitkan Surat
Rekomendasi Nikah kepada yang bersangkutan

Demikian dan kami ucapkan terima kasih,

Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo

FERIODE