LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : KELURAHAN SAMBUTAN
KECAMATAN : KECAMATAN SAMBUTAN
KABUPATEN / KOTA : SAMARINDA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.21/1956/
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : Rahmat Rizki
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6472051902970006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 19 Februari 1997 & Umur : 25 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09 RT. 32
RW. 0
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke …. : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : HADRANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : Ainiah
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6472054505710008
Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 05 Mei 1971 & Umur : 51 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09 RT. 32
RW. 0
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Samarinda, 15 September 2022
An.Lurah Sambutan
Sekretaris Lurah

RINA ATIKA,S.SOS
Penata Tk.I - III/d
NIP : 197002151998032013
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Samarinda, 15 September 2022

Kepada yth,
Kepala KUA KECAMATAN SAMBUTAN
di Samarinda

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon suami : Rahmat Rizki
Calon istri : YOSSI ANGGITA PERMADANI
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 05 November 2022 jam 10.00
Tempat akad nikah : DUSUN SUMBER REJO RT 21 DESA SUMBER SARI KEC. SEBULU
KEBUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ___________________________
8. ___________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ___________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

_________________________________ Rahmat Rizki

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan isbat Samarinda, 15 September 2022

Kepada yth,
Kepala KUA KECAMATAN SAMBUTAN
di Samarinda

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Suami : Rahmat Rizki
Istri : YOSSI ANGGITA PERMADANI
Tanggal penetapan : ___________________________________
Pengadilan Agama : ___________________________________

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. ___________________________
6. ___________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ___________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

_________________________________ Rahmat Rizki

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan Alias : Rahmat Rizki
2. Bin : HADRANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472051902970006
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 19 Februari 1997 & Umur : 25 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09
RT. 32 RW. 0

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan Alias : YOSSI ANGGITA PERMADANI
2. Binti : SUGITO
3. Nomor Induk Kependudukan : 6402076301960001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SUMBER REJO, 23 Januari 1996 & Umur : 26
tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Sumber Rejo Rt 21 RT. RW. -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Samarinda, 15 September 2022

Calon Suami, Calon Istri,

Rahmat Rizki YOSSI ANGGITA PERMADANI

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan Alias : HADRANI
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama lengkap dan Alias : Ainiah

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472054505710008
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 05 Mei 1971 & Umur : 51 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09 RT.
32 RW. 0

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan Alias : Rahmat Rizki
2. Bin/Binti : HADRANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472051902970006
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 19 Februari 1997 & Umur : 25 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09 RT. 32
RW. 0

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan Alias : YOSSI ANGGITA PERMADANI
2. Bin/Binti : SUGITO
3. Nomor Induk Kependudukan : 6402076301960001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SUMBER REJO, 23 Januari 1996 & Umur : 26 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Sumber Rejo Rt 21 RT. RW. -

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Samarinda, 15 September 2022

Ayah/wali/pengampu, Ibu/wali/pengampu,

HADRANI Ainiah
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : KELURAHAN SAMBUTAN
KECAMATAN : KECAMATAN SAMBUTAN
KABUPATEN / KOTA : SAMARINDA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.21/1956/
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin / Binti : ……………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………………….
Di : ……………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami/isteri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan Alias : Rahmat Rizki
2. Bin / Binti : HADRANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472051902970006
4. Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 19 Februari 1997 & Umur : 25 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09 RT. 32
RW. 0
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Samarinda, 15 September 2022

An.Lurah Sambutan
Sekretaris Lurah,

RINA ATIKA,S.SOS
Penata Tk.I - III/d
NIP : 197002151998032013
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KECAMATAN SAMBUTAN
KELURAHAN SAMBUTAN
Jl. Sultan sulaiman Pelita 5 RT. 19 Kode pos. 75115 Email :
kantorkelurahansambutan!@gmail.com

Nomor : 472.21/1956/ Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas
Perihal : Imunisasi TT.1 Pernikahan ……………………………………
di -
Samarinda

Dengan ini kami mohon bantuan kiranya dapat memberikan Imunisasi TT.1 untuk

persyaratan pernikahan kepada :

Nama : Rahmat Rizki

Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 19 Februari 1997 & Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jl. Sultan Sulaiman Perum Sambutan Asri No. 09 RT. 32

RW. 0

Demikian agar maklum, atas kerjasama dan bantuan yang diberikan diucapkan terima kasih

Samarinda, 15 September 2022

An.Lurah Sambutan
Sekretaris Lurah,

RINA ATIKA,S.SOS
Penata Tk.I - III/d
NIP : 197002151998032013
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KECAMATAN SAMBUTAN
KELURAHAN SAMBUTAN
Jl. Sultan sulaiman Pelita 5 RT. 19 Kode pos. 75115 Email :
kantorkelurahansambutan!@gmail.com

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 472.21/1956/

PAS PHOTO
3X4

RAHMAT RIZKI
BIN
HADRANI

Peringatan Bagi Calon Pengantin :

Hendaknya mendaftarkan nikah sebelum 10 ( sepuluh ) hari kerja

pada KUA Kecamatan setempat dan apabila kehendak nikahnya
dilangsungkan sebelum 10 ( sepuluh ) hari kerja maka hendaknya
dilampirkan surat Dispensasi Camat setempat.