LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : NATAM BARU
KECAMATAN : BADAR
KABUPATEN/KOTA :ACEH TENGGARA
SURAT PENGANTAR NIKAH
Nomor :……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Natam Kecamatan Badar, Kabupaten Aceh
Tenggara, Provinsi Aceh, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ZENI AJHAR
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Natam Baru, 23 Maret 1996
4. NIK : 1102052303970001
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Tempat Tinggal : Desa Natam Baru
Kecamatan Badar Kabupaten Aceh Tenggara
9. Status perkawinan BelumKawin
a. Laki-laki, Jejaka / duda, :
Atau beristri Ke Berapa :
b. Perempuan, Perawan / Janda : Jejaka
10. Nama istri/suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang peria :
1. Nama Lengkap dan Alias : ISKANDAR IMAN
2. Tempat/Tgl. Lahir : Natam Baru, 17 Maret 1967
3. NIK : 1102051703670001
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Desa Natam Baru
Kecamatan Badar Kabupaten Aceh Tenggara
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : JAWIAH
2. Tempat/Tgl. Lahir : Kisam, 10 Februari 1975
3. NIK : 1102045002750001
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Desa Natam Baru
Kecamatan Badar Kabupaten Aceh Tenggara
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Natam Baru, Juli 2023

Kepala Desa Natam Baru,

BANGKIT TUAN
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Natam, Juli 2023

KepadaYth,
Kepala KUA Kecamatan Badar
Di Natam

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak nikah untuk atas nama kami calon Suami :
Calon Suami : ZENI AJHAR
Calon Istri : JUFIA RAHMA YANTI
Hari/tanggal/jam : …………………………………………
Tempat Akadnikah : Natam Baru

Berasama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan Dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi E-KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotocopi Kartu Keluarga KK
6. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Lembar dan 4X6 = 1 Lembar Berlatar Belakang Warna Biru
7. …………………………………………………
8. …………………………………………………
9. …………………………………………………
10. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ………………..…………… 2023 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

IRWAN HADI, S.Sos.I, M.Pd.I

NIP. 19800109 200801 1 006 ZENI AJHAR
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Kutacane, Juli 2023

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Badar
Di
LAWE BULAN

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan isbat untuk atas nama :

Suami : MUHAMMAD AIDIL FEBBRI

Istri : RAIKA ANJUMA RANI
TanggalPenetapan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Pengadilan Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi E-KTP
3. Fotocopi Kartu Keluarga KK
4. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Berlatar Belakang Warna Biru
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kirany dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesua dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal …………………..…………… 2022 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA

IRWAN HADI, S.Sos.I, M.Pd.I

NIP. 19800109 200801 1 006 MUHAMMAD AIDIL FEBBRI
LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertandatangandibawahini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ZENI AJHAR
2. Bin/Binti : ISKANDAR IMAN
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Natam Baru, 23 Maret 1996
4. NIK : 1102052303970001
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Desa Natam Baru Kecamatan Badar
Kabupaten Aceh Tenggara
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : JUFIA RAHMA YANTI
2. Bin/Binti : KASIMAN
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat /Tgl. Lahir : Kuta Genting, 13 November 1998
5. NIK : 10208631198000
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
9. Tempat Tinggal : Desa Kuta Genting Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Natam Baru, Juli 2023

Calon Suami Calon Istri

ZENI AJHAR JUFIA RAHMA YANTI

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANGTUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap Ayah/Wali : ISKANDAR IMAN
2. Tempat/Tgl. Lahir : Natam Baru, 17 Maret 1967
3. NIK : 1102051703670001
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Desa Natam Baru Kecamatan Badar
Kabupaten Aceh Tenggara
1. Nama Lengkap Ibu/Wali :
JAWIAH
2. Tempat/Tgl. Lahir :
Kisam, 10 Februari 1975
3. NIK :
1102045002750001
4. Warga Negara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
PNS
7. Tempat tinggal :
Desa Natam Baru Kecamatan Badar
Kabupaten Aceh Tenggara
Adalah ayah /Wali dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan alias : ZENI AJHAR
2. Tempat/Tgl. Lahir : Natam Baru, 23 Maret 1996
3. NIK : 1102052303970001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Desa Natam Baru Kecamatan Badar
Kabupaten Aceh Tenggara
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap : JUFIA RAHMA YATI
2. Bin/Binti : KASIMAN
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat /Tgl. Lahir : Kuta Genting, 13 November 1998
5. NIK : 1102086311980001
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Tempat Tinggal : Desa Kuta Genting Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara
Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dan untuk digunakan seperlunya.
Natam Baru, Juli 2023

Ayah/Wali Ibu

ISKANDAR IMAM JAWIAH