KARTU KELUARGA

No.3578132002210003
Nama Kepala Keluarga : SELLA NOVALIA RISAKOTTA Desa/Kelurahan : BUBUTAN
Alamat : ASPOL JL. KOBLEN 7 Kecamatan : BUBUTAN
RT/RW : 001/009 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60174 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SELLA NOVALIA RISAKOTTA 3578154311770003 PEREMPUAN JAKARTA PUSAT 03-11-1977 KRISTEN AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

2 CHRISTIAN STEVEN DYLANO HOLATILA 3578150204010001 LAKI-LAKI SURABAYA 02-04-2001 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 CHRISTIANO LADY EMMANUELA HOLATILA 3578155402060003 PEREMPUAN SURABAYA 14-02-2006 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 CHRISTIANA ELIZABETH FIDELIA HOLATILA 3578154808140002 PEREMPUAN SURABAYA 08-08-2014 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - JONNY RISAKOTTA PASMARNIWATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WENDELL FREDERIK ROBERTH REIN HOLD HOLATILA SELLA NOVALIA RISAKOTTA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WENDELL FREDERIK ROBERTH REIN HOLD HOLATILA SELLA NOVALIA RISAKOTTA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WENDELL FREDERIK ROBERTH REIN HOLD HOLATILA SELLA NOVALIA RISAKOTTA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-09-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

SELLA NOVALIA RISAKOTTA AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN