KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578150101080172
: MOCH. ICHWAN Desa/Kelurahan : MOROKREMBANGAN
Alamat : TAMBAK ASRI 32/07 Kecamatan : KREMBANGAN
RT/RW : 006/009 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60179 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOCH. ICHWAN 3578151508770003 LAKI-LAKI SURABAYA 15-08-1977 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 FIDIA 3578156606840003 PEREMPUAN JOMBANG 26-06-1984 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 DICHA AMELIA MAHARANI 3578155205110001 PEREMPUAN SURABAYA 12-05-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 SUMA'IYAH 3578157006720006 PEREMPUAN SURABAYA 30-06-1972 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 23-06-2002 KEPALA KELUARGA WNI - WAHYUDIONO JAUMANI
2 KAWIN TERCATAT 23-06-2002 ISTERI WNI - MUNASIR MARIYANA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MOHAMMAD IKWAN FIDIA
4 KAWIN BELUM TERCATAT FAMILI LAIN WNI - WAHYUDIONO JAUMANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 08-12-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

MOCH. ICHWAN Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN